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2018年7月26日星期四,先天性食管闭锁术后护理查房,1,2018年7月26日星期四,概述,含义：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发生关闭称之为食管闭锁。在食管与气管之间有不正常的通道形成瘘管称作食管气管瘘。 是胚胎前原肠发育异常造成的一种严重的上消化道和呼吸道畸形。 发病情况,2,2018年7月26日星期四,病理分型,5种类型 分类依据 食管闭锁的部位 是否合并有食管气管瘘,3,2018年7月26日星期四,病理分型,型：6% 食管两端均为盲端 近端扩张，管壁肥厚 远端壁薄、腔细 胃小，生后不充气,4,2018年7月26日星期四,病理分型,型：2% 食管上端与气管间形成瘘管 下端闭锁 胃小，生后不充气,5,2018年7月26日星期四,病理分型,型：最常见，80%-90% 近端食管呈盲端，管壁肥厚 远端壁薄、腔细，有气管食管瘘 胃泡充盈 分为a型和b型,6,2018年7月26日星期四,病理分型,型：少见，1% 远近两端各有瘘管与气管相通,7,2018年7月26日星期四,病理分型,型：6%，H型 食管未闭锁 有气管食管瘘,8,2018年7月26日星期四,病理生理,吞咽时易致误吸 食管上段有瘘误吸 食管下端有瘘腹胀+化学性，细菌性肺炎 夭折,9,2018年7月26日星期四,临床表现,流涎、吐白沫。 首次喂奶后呛咳及青紫 腹胀 脱水、肺炎、硬肿 其他畸形,10,2018年7月26日星期四,诊断要点,胎内诊断：母体羊水过多，羊膜穿刺造影检查 临床诊断：置胃管 食管X线片或造影 内镜检查,11,2018年7月26日星期四,处理原则,食管端端吻合，关闭食管 气管瘘是唯一的治疗方法,12,2018年7月26日星期四,护理措施一,1.保持呼吸道通畅患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深，否则易损伤吻合口而引起吻合口瘘。2. 预防窒息 麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止呕吐而引起窒息。,13,2018年7月26日星期四,护理措施二,体温监测 食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，周围的环境温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为32 34 ，湿度为55%65%，2 h测体温1次，根据体温调节床温。 对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格执行无菌操作原则。术后3 d内低热为手术后组织蛋白吸收热，一般不用处理，若超过38.5 ，可进行物理降温，如温水擦浴、冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温,14,2018年7月26日星期四,护理措施三,1.管道护理 1 胃管胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影响引流的通畅情况发生。30 min60 min抽吸胃液1次，压力不易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性质和量。 .2 胸腔闭式引流管 妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。,15,2018年7月26日星期四,护理措施三,3尿管 妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色及量，尿量尽量在1 mL /h2 mL/h。有异常及时报告医生处理。 .4 静脉输液管 由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察穿刺部位是否有红肿和渗出，如有上述情况应及时拔出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。,16,2018年7月26日星期四,护理措施四,营养支持 患儿术后一般禁食7 d9 d，在禁食期间患儿机体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水电解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。术后7 d9 d给予食道造影，确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给予少量多餐的母乳喂养。,17,2018年7月26日星期四,护理措施五,术后并发症观察及护理 新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见，一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合口瘘多发生于术后4 d5 d，如胸膜外引流管引出白色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重要。,18,2018年7月26日星期四,入院情况新生儿科,患儿，女，10小时12分钟，因“吐奶、呻吟10小时”于2013年9月24日12：10收治入新生儿科。 查体：T：36.8，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。初步诊断：1.新生儿肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形？,19,2018年7月26日星期四,检查及治疗,给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、胃肠道彩超等检查。 胸部正位片：1.双肺纹理增粗，模糊；2.提示右肺上叶不张； 9月26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影剂，可见造影剂于食管上段（约平胸4椎体水平高度）受阻，梗阻端呈锥状，未见造影剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。 心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑房间隔小缺损或卵圆孔未闭。 患儿于2013.9.26-在全身麻醉下行食管重建术。,20,2018年7月26日星期四,转科情况儿外二,10月14日10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀，无呼吸困难，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔闭式引流管通畅。查体：T 36.7，P146次/分，R：41次/分。神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及-/级SM杂音，腹软不胀，肠鸣音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。 接收诊断：1.先天性食管闭锁；2.气管食管瘘；3.新生儿肺炎；4.右肺上叶不张；5.心肌损害；6.房间隔缺损；7.低钾血症；8.新生儿低血糖；9.右侧气胸；10.右侧胸腔积液；11.食管-纵膈胸膜瘘；12.低蛋白血症。,21,2018年7月26日星期四,治疗,1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入0.5升/分 2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦q8h,头孢他啶q12h。 3营养支持、鼻饲治疗:给予配方奶25ml-35ml-40ml鼻饲q3h，每天静脉输注高渗营养液20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽qd 4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理； 5.观察病情变化，及时对症处理。 6.氨溴索雾化吸入2/日； 7.指血糖监测q4h. 8.辐射台照射保暖,36.5-37 。,22,2018年7月26日星期四,呼吸道的护理,重中之重 卧位：斜坡位，肩部垫一小枕，保持呼吸道通畅。 留置胃管，备吸痰器于床旁，必要时给予吸痰 按时翻身，叩背，观察鼻饲后有无呕吐，呛咳。 吸氧：持续低流量氧气吸入0.5升/分 氨溴索雾化吸入2/日,23,2018年7月26日星期四,各种管道的护理胸腔引流管,无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染 固定-防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班 通畅-保持通畅，定时逆心方向挤压 观察-观察引流液的颜色，量，性质少量黄色浓性 记录-记录24h引流量,24,2018年7月26日星期四,各种管道的护理胃管,妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记 从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲量从25ml35ml40ml 鼻饲前先检查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。给予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分钟泵完。,25,2018年7月26日星期四,病情发展,10月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国主任医师指出：患儿现术后17天，一般情况可，行食管造影提示食管瘘，现治疗给予积极抗感染，营养支持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功：谷丙转氨酶2.8u/l 谷草转氨酶5.3u/l。,26,2018年7月26日星期四,病情发展,10月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细胞分析： 白细胞：12.57(109/L)，红细胞：3.54(null)，血小板：730(109/L)，血小板容积：0.75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养支持，继续观察病情变化。,27,2018年7月26日星期四,病情发展,10月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l谷丙转氨酶：35.0u/ml. 血常规;白细胞：16.67*109 血小板;578*109/L10月20日： 血常规：15.88*109/l. 肝功：谷丙转氨酶 186.3u/ML ,谷草转氨酶238.0u/l,28,2018年7月26日星期四,病情发展,10月22日 患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管无明显液体引出。复查 谷丙转氨酶：186.3(U/ml)，谷草转氨酶：238.0(U/L)，碱性磷酸酶：264(U/L)，-谷氨酰转肽酶：411(U/L)，总蛋白：60.7(g/L)，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脱氢酶：431(IU/L)，直接胆红素：11.20(umol/L)。现患儿病情稳定，予以护肝、抗感染等治疗，遵医嘱静脉输注还原型谷胱甘肽0.2克qd. 10月 22日食管造影：1.食管瘘.溢出造影剂进入右侧胸腔. 2.右肺多发感染性病变. 10月24日给予配方奶35ml鼻饲q3h 于10月25日拔除胸腔引流管,29,2018年7月26日星期四,10月27日 复查血常规：白细胞： 10.19(109/L )，血红蛋白110g/L,血小板337(109/L ) ；肝功：谷丙转氨酶 32.5u/ML ,谷草转氨酶23u/L 遵医嘱给予配方奶40mlq3h,未见呕吐呛咳,30,2018年7月26日星期四,病情发展,儿病情稳定，无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖和，四肢肌张力正常，原始反射引出，胃管通畅，固定好。处理：继续加强营养支持、抗感染、护肝治疗。,31,2018年7月26日星期四,护理诊断一,P-并发症食管-纵隔胸膜瘘-与疾病本身先天性食管闭锁有关 I-1.取半卧位休息，保持胸腔闭式引流管的通畅，观察引流颜色、量、性状 2.遵医嘱按时输注抗生素，必要时遵医嘱复查血常规，消化道照影 3.观察患儿面色、有无呼吸困难，胸部体征，并使用心电监护观察生命体征。O;患儿仍有食管-纵隔胸膜瘘，无加重。,32,2018年7月26日星期四,护理诊断二,P感染：与食管-纵膈胸膜瘘，右侧胸腔积液及术后机体抵抗力下降有关。I:1.严格执行无菌操作技术，护理患儿前后严格洗手。2.遵医嘱静脉输入头孢他定q12h，哌拉西林他唑巴坦q8h。3.在无菌技术操作下更换无菌引流装置。4.协助医生给予患儿换药。5.监测体温q4h6.口腔护理 2/日；会阴护理2/日 O:患儿无发热，无其他继发感染发生。,33,2018年7月26日星期四,护理诊断三,P有窒息的可能：与食管瘘反流误吸、咳嗽无力有关，I:1.床旁备吸痰器，吸痰prn。2.吸氧0.5L/分。3.保持患儿安静。4.行氨溴索雾化吸入2/次 5.翻身拍背q2h。O:患儿未发生窒息。,34,2018年7月26日星期四,护理诊断四,P低效性呼吸形态-与胸腔积液及气胸有关 I观察患儿呼吸形态呼吸频率、节律、深度、肺部呼吸音及有无缺氧状态 单侧鼻导管吸氧0.5L/分 保持胸腔引流通畅，避免引；流管折叠、受压，记录引流量、颜色性状 O患儿能自行有效呼吸，血氧饱和度98%以上,35,2018年7月26日星期四,护理诊断五,P营养失调-与低于机体需要量及低血糖有关 I1.遵医嘱静脉输注高渗营养液1/日 2.遵医嘱给以配方奶25-35ml鼻饲q3h 3.严格记录患儿出入量 4.检测血糖q4h,给予静脉补液 O 患儿生理需要量得到满足，血糖恢复正常,36,2018年7月26日星期四,护理诊断六,P 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及不能自行翻身有关。I:1.翻身q2h并按摩骨突处和受压部位。2.保持床单元整洁、干燥、平整。3.护理操作时搬动患儿时勿拖拉。4.晨晚间护理每日各一次，加强皮肤护理，特别是颈部皱折处皮肤加强护理，保持皮肤干燥，清洁。5.给予患儿睡水袋O:未发生褥疮，颈部皮肤发红，加强护理未发生皮肤破溃，颈部皮肤发红较前明显好转。,37,2018年7月26日星期四,护理诊断七,P:有体液不足的危险：与低于机体需要量，辐射台照射有关。I:1遵医嘱按时完成输液。2及时观察尿量，准确记录出入量，观察记录胸腔引流量。3仔细观察皮肤粘膜有无脱水表现。4.合理调节辐射台温度，避免温度过高、过低5.观察鼻饲后有无呕吐，并记录呕吐的量O:患儿未发生体液不足。,38,2018年7月26日星期四,护理诊断八,P家长焦虑-与患儿病情重、病程长有关 I1.介绍主管医生、护士，病区环境，取得家长信任 2.评估家长焦虑程度 3.鼓励家长说出自己的想法，并让其发泄心中的不满 O 家长焦虑减轻,39,2018年7月26日星期四,护理诊断九,P知识缺乏-家长对疾病知识不了解有关 I1.讲解疾病相关知识2.讲解所用药物名称及作用 3.做好入院宣教 O 家长对疾病知识有所了解，配合治疗,40,
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