膝部筋伤PPT课件

膝 部 筋 伤,骨伤科学 筋伤,1,难点膝关节筋伤的损伤机制重点膝关节筋伤的诊断及鉴别要点,膝部筋伤,难点及重点,2,膝关节侧副韧带损伤 半月板损伤 膝交叉韧带损伤 膝关节创伤性滑膜炎 髌骨软骨软化症 胫骨结节骨骺炎,3,膝关节 侧副韧带损伤,4,概 述,侧副韧带有稳定膝关节的作用。内侧副韧带起于股骨内髁结节，止于胫骨内髁的侧面；外侧副韧带起于股骨外髁结节，止于腓骨关。 侧副韧带损伤属于中医膝缝伤筋的范畴。 膝部内侧的稳定，主要依靠膝内侧副韧带的紧密连接来维持，而膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，内侧副韧带的损伤机会相当多，严重者可合并内侧半月板或交叉韧带的损伤。,5,损 伤 机 制,膝部筋伤,外侧副韧带,内侧副韧带,限制膝内翻，伸膝时紧张，屈膝松驰,限制膝外翻，与内侧半月板相连，深层为关节囊部分,外展姿势+旋转暴力造成损伤（多见）,内收姿势+旋转暴力造成损伤（少见）,6,病因病机,（一）膝关节内侧副韧带损伤 1.当膝关节在轻度屈曲位时，如果小腿骤然外展，牵拉内侧副韧带造成损伤。 2.当膝关节伸直位时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，促使膝关节过度外翻，发生内侧副韧带的部分撕裂或完全断裂，严重者可合并关节囊广泛撕裂和半月板、前交叉韧带的损伤，此称为膝关节三联征。 3.内侧副韧带损伤其病理变化为扭伤、部分撕裂伤或完全断裂伤。,7,病因病机,（二）膝关节外侧副韧带损伤膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多，因而受到内翻伤力的机会就少，故外侧翻韧带损伤的发生率比内侧低，有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒地摔伤，常可引起膝内侧副韧带损伤，多见于腓骨小头抵止部撕裂。严重者可伴有外侧关节囊、腘肌腱、腓总神经的撕裂。甚者可合并腓骨小头撕脱骨折。,8,病因病机,韧带损伤后局部可出血、钙化、机化、粘连、膝关节屈伸活动受限。,9,诊断要点,症状：多见于膝内侧副韧带损伤，膝部有明显的外翻位受伤史；伤后膝内侧疼痛、肿胀，23天者可出现皮下淤血，小腿外展时疼痛加重，行走跛行；疼痛与压痛点局限于内侧副韧带的起止部或体部；韧带完全断裂者，局部可触及凹陷缺损。,10,诊断要点,检查 （一）膝关节有过度外翻活动。 （二）膝内侧副韧带有推拉试验（膝关节侧向试验）阳性：患者仰卧位，下肢伸直，医者一手置于膝关节外侧向内推，另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性，关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。,11,诊断要点,检查 （三）合并半月板或交叉韧带损伤者，可出现关节内积血，麦氏征阳性，抽屉试验阳性等。 （四）X光片检查：在膝内、外翻应力下拍摄正位片，若韧带完全撕裂者则膝关节内、外翻间隙明显增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片游离状骨块。,12,诊 断 要 点,膝部筋伤,膝关节肿痛,活动加重；陈旧伤者行走不稳,膝关节局部压痛，瘀斑,膝关节侧向试验（+）,膝关节抽屉试验（-）,排除交叉韧带损伤,X线照片,双侧对比，增宽不对称，是否合并骨折,13,鉴别诊断,1、内侧半月板损伤：患者一般都有典型的膝部外伤史，伤后膝关节肿胀明显，活动障碍，后期膝关节有交锁现象和弹响音，股四头肌萎缩，麦氏征阳性。 2、交叉韧带损伤：患者多有较严重的膝部外伤史，膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，抽屉试验阳性。多合并有胫骨棘的撕脱骨折。,14,膝部筋伤,治 疗要点,15,手法治疗,（一）治疗原则：活血化淤，消肿止痛。 （二）取穴与部位：血海、阴陵泉、佯陵泉、足三里及膝部。 （三）主要手法：点按、摇法、捋顺法、揉捻法等。 （四）操作方法：,16,（四）操作方法,1.内侧副韧带损伤： （1）放松：患者仰卧位，先用滚、揉、拿法作用于受损膝关节周围，以舒筋通络。 （2）扣髌摇膝：患者正坐床边，两腿屈膝下垂，助手坐在患者伤侧，双手固定住大腿下端。医者半蹲于患者正前方，一手由膝内侧用拇指、食指扣住髌骨，拇指按住内侧副韧带受伤处，余三指在掴窝部拿住伤膝，另一手则由内侧握住伤肢踝部，轻轻环转摇晃67次。,17,（四）操作方法,（3）拔伸膝：医者站在伤肢外侧，用拿膝之手按住伤处，握踝之手与助手相对用力拔伸。（4）屈膝盘膝：医者将伤肢屈曲盘膝，大腿外展、外旋，足跟尽量靠近健侧腹股沟部，用拿膝之手的拇指推捻伤处。（5）舒筋理筋：将伤肢拔直，用捋顺法、揉捻法、散法按摩舒筋。,18,（四）操作方法,2.外侧副韧带损伤：患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿下端。医者用一手拿膝，拇指按在伤处，另一手拿踝，作小腿的摇法后与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈曲，同时撤去助手，医者尽力使其髋、膝关节屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧归位按压，将伤肢拔直，最后医者用拇指在伤处进行捋顺、捻法按摩舒筋。,19,注意事项,（一）伤后早期应练习股四头肌收缩活动，逐渐增加锻炼次数，然后练习直腿抬举，后期作膝关节屈伸活动。 （二）应注意防止膝部的重复扭伤，并注意局部的保暖。,20,膝部筋伤,膝关节 创伤性滑膜炎,膝关节外伤性滑膜炎是指膝部单纯滑膜损伤或膝部其他损伤的情况下并发膝关节滑膜损伤而产生的滑膜炎。,21,病因病机,直接暴力、间接暴力致膝关节骨折、脱位等损伤，均可使膝关节滑膜同时损伤，伤后滑膜迅速充血，积瘀积液，瘀湿壅阻，关节胀痛，不能伸屈，称为急性外伤性滑膜炎。 膝关节的慢性劳损，而致膝部渐肿，病程较长者，称为慢性外伤性滑膜炎。,22,诊断要点,急性外伤性滑膜炎均有外伤史。伤后膝关节胀痛，屈膝困难，伸屈功能受限。检查见膝关节肿胀、膨隆，膝关节周围压痛，浮髌试验阳性。关节穿刺为淡粉红色液体，表面无脂肪滴。X线摄片骨质无异常。 慢性外伤性滑膜炎多有劳损史，疼痛肿胀渐起，持续不退，休息后减轻，过劳后加重，股四头肌可有轻度萎缩，浮髌试验阳性。X线摄片骨质无异常。对于积液多者，可在无菌操作下抽出关节积液，对诊断有积极意义。 浮髌试验：检查者一手放在髌骨近侧，并轻压，将髌上囊中的液体挤入关节腔，另一手的示、中二指急迫按压髌骨，如感到髌骨碰击股骨，称浮髌试验阳性。,23,急性：（骨折、脱位、韧带、软骨伤、滑膜伤） 积瘀积液、湿热相搏 慢性：膝关节轻伤，多次反复，寒邪入侵 滑膜炎,膝部筋伤,病 因 病 理,滑膜作用：分泌滑液，滑利关节,现代医学：形成机理未明确,24,1、与关节血肿区别 关节血肿 创伤性滑膜炎 伤后肿胀 立即出现 出现较迟 疼痛 明显 不明显（肿胀） 关节穿刺 全血 黄色粘性渗出液 全身反应 重（温度高、发热） 轻,诊 断 要 点,2、关节镜：活检确诊-（滑膜TB、结节性滑膜炎、 髌骨软骨软化症、类风湿） 3、X线：骨关节无异常发现。,膝部筋伤,25,外敷-急性：活血祛瘀，消肿止痛 慢性：祛风散寒通络 内服（同上）,治 疗 要 点,膝部筋伤,关节穿刺抽液,少量无须，加压包扎即可。 大量积液，压力增高时，抽液， 注入1%procain5ml+强的松龙25 mg,石膏制动,抽液后石膏制动12周，禁负重,理筋手法,慢性期适用 疏通气血，消散肿胀,药物治疗,26,治疗方法,1理筋手法伸直膝关节，然后充分屈曲，再自然伸直，可理顺筋膜，减轻疼痛。在膝关节周围作按揉、拿捏等手法，以活血理气、消肿止痛。 2药物治疗急性外伤性滑膜炎，瘀湿壅阻，宜活血祛瘀、除湿通络，外敷消瘀止痛膏，内服桃红四物汤合羌活胜湿汤加减。慢性期水湿稽留，肌筋弛弱，治宜除湿通络、强壮肌筋，外敷消瘀止痛膏或三色敷药，内服羌活胜湿汤合健步虎潜丸加减。 3水针疗法对膝关节积液较多者，宜穿刺抽除积液后，注入确炎舒松20mg加1普鲁卡因2ml，然后加压包扎。,27,膝 关 节 半 月 板 损 伤,28,概 述,半月板 (又称半月软骨) ：内、外各一，位于股骨髁与胫骨平台之间，为边缘较厚而中央部较薄的纤维软骨，附着于胫骨内外髁的边缘，可加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，加强膝关节的稳定性，同时有缓冲震荡的功能。 内侧半月板呈C字形，较大，前后角间距较远，其后半部分与内侧韧带相连，故后半部固定。 外侧半月板呈O字形，较小，前后角间距较近，其活动度比内侧大。 伸膝时半月板被股骨髁向前推挤，屈膝时半月板则向后移动。由于半月板属纤维软骨组织，无血运供应，仅靠关节滑液获得营养，故损伤后修复力极差。其边缘与关节囊相连，血运尚好。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称为先天性盘状半月板。,29,内侧半月板,膝部筋伤,结 构 与 功 能,外侧半月板,稳定关节 传导压力 缓冲震荡,30,膝部筋伤,半月板与交叉韧带,的关系,31,病因病机,半月板结构与功能特点使其成为膝关节内最易损伤的组织之一。 半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。 当膝关节处于轻度屈曲位并作内、外翻或向内、外旋扭运动时，半月板上面虽紧贴股骨髁部随之活动，但下面与胫骨平台之间形成扭转碾挫力极大，若动作突然，扭转碾挫力超过了半月板的承受能力，即可发生半月板撕裂损伤。如足球运动员急速奔跑时突然转身，篮球运动员转身跳跃，铁饼运动员的旋转投掷等。 此外，长期蹲、跪工作，由于积累性挤压损伤，会加速半月板的退行性变，容易发生外侧半月板慢性撕裂性损伤。,32,膝部筋伤,损 伤 机 制,好发人群：受伤者多为运动员、矿工、搬运工,撕裂性外力：多在半屈膝位+旋转力，易出现韧带部位半月板伤,研磨性外力：长期下蹲动作，外侧半月板负重较大，出现慢性损伤,33,损 伤 类 型,1、边缘性撕裂 2、中央型纵行撕裂：有如桶柄式撕裂，此型易套住股骨髁发生交锁 3、横行撕裂：多在中部偏前，不易发生交锁 4、水平撕裂 5、前角撕裂 6、后角撕裂,34,膝部筋伤,损 伤 类 型,前角撕裂,中1/3撕裂,后角撕裂,桶柄式撕裂,纵 裂,边缘撕脱,35,诊断要点,患者多有明确的膝部外伤或劳损史，特别是膝关节突然旋转的损伤，长期蹲位，跪位工作的职业等。 急性发病者，伤后膝关节疼痛剧烈，局部肿胀； 慢性期主要症状是膝关节活动、行走中及膝关节伸屈活动时有弹响、交锁。,36,诊断要点,交锁现象：当行走或作某一动作时，伤膝突然被卡住交锁，不能屈伸，有酸痛感；若轻揉膝关节并作小范围的屈伸晃力，则多可解除交锁、恢复行走。 检查时可发现膝关节间隙前方、侧方或后方有压痛点，屈伸功能障碍，后期出现股四头肌萎缩。 半月板损伤可通过回旋挤压试验及研磨试验进行诊断。,37,诊断要点,影像学检查中，X线平片对半月板损伤诊断意义不大，但有鉴别诊断意义，可以排除骨折、骨关节退行性变、关节内游离体等其他病变。气碘造影有比较高的阳性率，当半月板断裂后，气体和造影剂进入裂隙内，显示各种不同形态的浓度减低或增高阴影，可能见到半月板线状裂隙或形成锐利的阶梯错位等影像。有条件者亦可行MRI或膝关节镜检查。,38,膝部筋伤,诊 断 要 点,新鲜损伤者,关节疼痛，屈曲障碍，关节肿胀，关节间隙压痛,陈旧性损伤,关节活动（负重，上下楼）时疼痛，关节间隙压痛 有交锁征，弹响征,检查要点,膝关节造影、MRI,关节间隙压痛点,回旋挤压试验,研磨试验,膝关节镜,39,膝部筋伤,治 疗 要 点,适合新鲜损伤，固定关节，禁负重，部分损伤 可修复,祛瘀，舒筋、消肿,手术治疗,部分切除-有交锁征、关节内游离体, 可选择关节镜下打磨冲洗,全切除-适合盘状半月板 MRI诊断为三度损伤 晚期易发生骨性关节炎,制 动,配合中药外敷、熏洗,40,治疗方法,(一)手法治疗急性损伤者可作一次被动的伸屈活动，嘱患者放松患肢，先轻轻挤压其患部以消散血肿，再在牵引状态下徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，可使局部疼痛减轻。进入慢性期并有交锁者，可采用手法解除交锁。患者仰卧，屈膝屈髋90，助手握持股骨下端，术者握持踝部，两人相对牵引，同时加以内外旋转小腿数次，然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。,41,治疗方法,(二)固定疗法急性损伤期，特别是半月板边缘损伤，因血运较好有修复可能者，可用超关节夹板或石膏托固定于屈膝10休息位，限制膝部活动，并禁止下床负重。35日后，肿痛稍减，应鼓励患者进行股四头肌的主动舒缩锻炼、防止肌肉萎缩。34周后解除固定，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。边缘型的损伤大部分可以自行愈合。,42,治疗方法,(三)药物治疗1内服药：血瘀气滞证治宜活血化瘀、消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤；痰湿阻滞证治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。肝肾亏损证治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸.2外用药：早期局部瘀肿者可外敷三色敷药。局部红肿者，可敷清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝。(四)手术治疗 经保守治疗无效的半月板损伤或严重损伤者，应尽量早期手术治疗，以防止后期膝关节退行性变，继发创伤性关节炎。使用关节镜治疗半月板损伤，可获得满意效果。,43,胫骨结节骨骺炎,44,概 述,又称胫骨结节骨骺软骨病，或Osgood-Schlatter病。是一种由创伤或劳损引起胫骨结节骨骺的无菌性炎症。以患儿的胫骨结节肿大伴疼痛为主症。 约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死。故本病好发于青少年，以1216岁男孩为多见。,45,病因病理,胫骨结节是髌韧带的附着处，剧烈运动时，如跳跃、奔跑、球类等运动，股四头肌的强烈收缩，其牵拉力通过髌骨、髌韧带使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度损伤，甚至发生缺血性坏死与增生。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。,46,诊断要点,1本病好发于1216岁好动的男孩多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以股骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。 2检查可见：胫骨结节明显隆起，局部不红，质硬、明显压痛及叩击痛。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。 3X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。,47,治疗方法,在18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失，但局部隆起不会改变。 在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者，也可辅以理疗或膝关节短期制动。,48,手法治疗,1.治疗原则：祛瘀定痛 2. 常用穴位及部位：阿是、阳陵、绝骨、委中等穴，股四头肌远端及小腿近端。 3.常用手法：指揉法、抹法、擦法、拿法、热敷法。 4.操作方法：患者取仰卧位，医生坐于患侧，先于股四头肌远端施掌根按揉，逐渐沿髌韧带而下至胫骨结节。如此上下往返约35分钟。 继以上体位指揉血海、阿是、阳陵、绝骨诸穴，以阿是穴为重点，约58分钟。沿胫嵴作自上而下的抹法2030次。 拿委中，擦胫骨结节，局部热敷后结束治疗。,49,注意事项,1.最佳方法是患肢制动。 2.避免剧烈体力运动，如踢球、跑步等。 3.疼痛剧烈时可用地塞米松5毫克加l%利多卡因2毫升局封。,50,膝 关 节 交 叉 韧 带 损 伤,51,损伤形式：上、下附着点断裂 中间部断裂,损伤机制,膝部筋伤,单纯损伤少见,强大暴力-交叉韧带断裂（前交叉伤多见）,52,诊 断 要 点,膝部筋伤,受伤时，关节内有撕裂感，关节立即松动,关节积血严重,抽屉试验（前后移动大于0.5cm）,关节镜：有助前叉损伤诊断,MRI：有助于后叉损伤诊断,X线：可见胫骨平台撕脱性骨折,前叉损伤,后叉损伤,53,无移位： 抽血肿、固定，屈曲位103周 有移位： 手术治疗，越早越好，否则韧带 缺血坏死、吸收、挛缩。理筋手法： 手术后3周，按摩、被动活动中药熏洗练功： 和血舒筋，主动练功,治 疗 要 点,膝部筋伤,54,膝部筋伤,髌 骨 软骨软化症,55,膝部筋伤,病 因 病 理,多见于运动员（田径、登山、舞蹈）,长期膝关节过度屈伸,髌骨软骨面磨损,软化、纤维化、软骨床外露,退变,56,膝关节行走无力 早期：大动动量后出现，休息后消失 后期：半蹲时膝痛，不能支持半蹲膝前痛（上下楼明显）膝关节过伸痛加重（挺髌试验阳性）检查：髌下极压痛 关节磨擦音 单腿半蹲试验阳性 线：骨密度，边缘增生，关节面不平 关节镜：有助诊断（观察软骨面）,膝部筋伤,诊 断 要 点,57,避免半蹲位工作、负重，固定制动外敷中药：早期活血祛瘀 后期和血舒筋通络水针疗法：局部封闭关节镜冲洗关节：止痛晚期手术：削剪、全切除、摘除、 胫骨结节垫高术,膝部筋伤,治 疗 要 点,58,受伤机制：膝关节筋伤的损伤机制多为内外 翻暴力，旋转 暴力及过度应力所致诊断要点：压痛点、侧向试验、抽屉试验、旋转研磨试验髌骨研磨试验、关节液性状等,膝部筋伤,小 结,59,