围手术期处理ppt课件

围手术期处理,基本概念手术前准备手术后处理术后并发症的防治,1,【基本概念】,围手术期：是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。分手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，即术前准备、术中保障、术后处理。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,2,围术期处理包括以下内容：,3,3,【手术前准备】,指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类） 急症手术 限期手术 择期手术 病人耐受力的判断耐受力良好：一般准备即可耐受力不良：需要积极而细致的特殊准备,4,一般准备,心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。并签订手术协议书 生理准备适应性锻炼：大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳 痰；戒烟2周。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到Hb100gL） 皮肤准备：,5,胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；必要时胃肠减压 幽门梗阻患者术前3天每晚用NS洗胃并行胃肠减压 结肠或直肠手术患者的肠道准备：术前23天进流食并口服肠道制菌药物。术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,一般准备,6,预防感染： 符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植预防性应用抗生素的原则用在细菌种植之前（麻醉前或术前2小时开始用）应用时间要短（术后12天）不能代替外科的基本原则,一般准备,7,其他 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮，应延期手术；估计手术时间长（超过3h）或直肠、盆腔手术，需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,一般准备,8,特殊准备,营养不良 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 白蛋白30g/L 术前贫血的适度纠正Hb 100g/L可不输血,9,特殊准备,高血压：血压在160/100mmHg以下，不需做特殊准备；超过180/100mmHg，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。心脏病：心律失常：心动过速100次/分；心动过缓50次/分 ；急性心肌梗死：6个月内不做择期手术 ；持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭：心衰控制34周后手术。,10,特殊准备,呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。（雾化吸入、扩张支气管）麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,11,特殊准备,肝脏疾病 ： 肝炎、肝硬化最常见术前给予高糖、高蛋白饮食以改善营养。术前可输入葡萄糖、胰岛素以增加肝糖原储备，必要时补充白蛋白制剂（白蛋白35g/L）、各种维生素（尤其是维生素K）。有凝血障碍的病人补充血小板或其他凝血因子。有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂,12,特殊准备,肾脏疾病：常规化验了解患者的术前肾功能状况（血钠、钾、钙、磷；血尿素氮、肌酐等）。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者（血BUN 25.3mmol/L），只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,13,特殊准备,肾上腺皮质功能不足：凡术前正在服用激素或近期使用激素超过12周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。术前2日开始用氢化可的松， 100mg/d。第3日即手术当天给予氢化可的松300mg。术中、术后根据应激反应（低血压）情况，决定激素用量及停药时间。,14,特殊准备,糖尿病：糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。仅以饮食控制病情者，不需特殊处理。有污染的手术，术前使用抗生素预防感染。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。 （ 7.288.33mmol/L ）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。,15,胰岛素的用法与用量：应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每46小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。,16,【手术后处理】,是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。 （一）体位：全麻未醒：蛛网膜下强麻醉（腰麻）：去枕平卧或头低卧位 12小时颅脑手术 ：无休克及昏迷，1530头高脚低斜坡卧位 颈、胸手术：高半坐卧位腹部手术：低半卧位或斜坡卧位脊柱/臀部手术：俯卧或仰卧位休克病人： 肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,17,（二）监护 ：生命体征： 血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等。 中心静脉压：术中如有大量失血或失液,术后早期应监测 体液平衡 ： 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量 以评估体液平衡和指导补液。 其他项目：根据不同原发病以及不同手术情况决定。,18,（三）活动和起床：患者术后，原则上应该早期活动 (特殊情况例外)。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒、麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸、四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。鼓励患者咳嗽、排痰。手术后第13天，可酌情离床活动。早期活动的优点：,19,（四）饮食和输液 ：非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定) 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食,20,（四）饮食和输液： 腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,21,（五）引流物的处理 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定 胃肠减压管拔除指征：胃肠功能恢复、肛门排气后。拔除前需作夹管实验。,22,（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间头、面、颈部术后45天拆线 下腹部、会阴部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长) ，减张缝线14天 青少年患者时间可适当缩短 年老、营养不良患者时间可延迟 可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,23,切口分三类 清洁切口，用“”表示 可能污染切口，用“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，未化脓 用“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,24,（七）各种不适症的处理,疼 痛24h内最剧烈，23d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药物。大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时46小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。,25,（七）各种不适症的处理,发热术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。处理原则： 一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。 针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确 诊断并作相应治疗。,26,恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。 也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻 处理原则： 对症治疗： 可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物。 应尽早查明原因，进行针对性处理。 有胃潴留时应予胃肠减压。,（七）各种不适症的处理,27,腹胀 早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。 术后数日仍未排气兼有腹胀，应作进一步检查和处理。 严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。 处理原则： 持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。 非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。 腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,（七）各种不适症的处理,28,（七）各种不适症的处理,呃逆 多为暂时性，但有时可为顽固性。 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则： 一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。 上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理 未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。,29,（七）各种不适症的处理,尿潴留 常见原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯在床上排尿等。多见与老年人、盆腔手术、会阴部手术及腰麻后病人。 术后68小时未排尿,或尿量甚少，次数频繁，下腹部耻骨上区叩诊呈浊音，提示尿潴留。应及时处理 处理原则： 安定患者情绪，消除患者顾虑。如无禁忌，可协助患者坐起或立起排尿。 下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收缩促使患者自行排尿。 如无效，应行导尿术。一次导尿量超过500ml，应留置导尿管l2天。腹会阴手术、前列腺肥大等导尿管应至少放置45天。,30,【术后并发症的防治 】,（一）术后出血 原因：术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等是常见原因。 诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺确诊。腹腔手术后24小时内出现休克，应考虑由内出血，B超及腹腔穿刺可确诊。胸腔手术后从引流管内每小时引流出血液持续超过100ml，提示有内出血。 处理原则： 预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,31,（二）切口感染 原因: 细菌侵入，血肿、异物、局部缺血、全身抵抗力削弱等。 临床表现 ：术后34天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波动感。 预防： 术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血； 加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。 治疗： 早期 ：应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。 脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。,32,（三）切口裂开影响因素：很多，但不外乎两大类全身因素和局部因素 常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开和部分裂开。 预防： 发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口； 及时处理腹胀； 患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎。 处理原则： 立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。 术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。 部分裂开的处理，视具体情况而定。,33,（四）肺不张及肺部感染常发生于胸腹部大手术后 表现：术后早期发热，R、P增快等。胸部检查 辅助检查:PaO2、PaCO2。X线检查有助于诊断。 预防：术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌物：术前2周停止吸烟；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。 治疗： 鼓励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。 痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等. 痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰， 必要时气管切开。 给予抗生素治疗。,34,（五）尿路感染原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查最常见。 临床表现： 急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛忽然排尿困难，可有轻度发热；上行感染急性肾盂肾炎，女性多见。主要表现是怕冷、发热、肾区疼痛，WBC升高，中段尿镜检可见大量WBC和脓细胞，细菌培养可确诊。 预防：主要是预防和及时处理尿潴留。 尿潴留的处理原则： 是在膀胱过度膨胀前设法排尿。 如尿潴留量500ml，应放置导尿管作持续引流。 安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。 治疗：主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。,35,结 束,36,