危重症的识别和处理 ppt课件

1,危重症的识别和基本处理,2,目的,在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭,3,引言,重症监护医学的定义 什么是危重症病人? ICU的职能和任务 ICU医生和其他专科医生的比较 为什么要准确,迅速地识别危重症病人?,4,重症监护医学的定义,对因创伤和疾病导致危及生命或处于危险状态,并有一种或多个脏器衰竭的病人进行 多种学科和多种功能医学监护的医学领域(NIH),而非临终关怀.,5,什么是危重症病人?,指生理功能处于不稳定的病人,体内重要脏器的微小改变,即可导致体内器官系统的不可逆功能损害或死亡 危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如透析,机械通气,6,儿科危重症,呼吸衰竭 心力衰竭 呼吸心跳骤停 休克 严重中枢神经系统抑制,7,儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较,8,ICU的功能(1),严重心,肺和肾功能衰竭,创伤,外科术后和其他各种严重有生命威胁的患者集中收住于医院的ICU中,便于严密观察病情变化和监护 应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理,例如:复苏除颤,体内心脏起搏,气管插管,机械通气,透析和抗凝治疗等,9,ICU的功能(2),要有经过特殊训练,对严重疾病紧急处理有特定技术的医护人员 ICU要具有生命支持的环境,包括床边监护,生命支持设备,10,ICU医生和其他专科医生比较,ICU 直接面对可能涉及多个器官,系统受累的危重症 医生对各个领域的知识均要有一定的了解 要求:整体局部 intensivist,其他专科 单一的系统,特殊的治疗,特定的年龄组 医生主要掌握各自专业知识,精细化 要求:局部整体 Cardiologist, neurologist, neonatologist,11,危重症与其他专业疾病之间的关系,12,病人的初步判断,首先的印象 :looks good or bad? 评价重要生命体征 评价和计划,13,首先的印象：好还是坏 (1),1 颜色：包括躯干、四肢、黏膜、甲床、手心、脚心应该是粉红的。心肺抑制可产生皮肤发花、苍白、发灰。 2 全身灌注：如果周围环境温暖，四肢应该是暖的且外周脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间2秒。肢端凉、外周脉搏搏动弱、毛细血管再充盈时间延长可能提示心肺衰竭。,14,首先的印象：好还是坏 (2),3 活动度和反应性：判断儿童的反应性依照不同年龄特点。不寻常的激惹或嗜睡是心肺抑制或神经系统衰竭的特征之一。对疼痛刺激的反应性降低是异常的。评价反应性要根据不同年龄的心理发育特点来判断。,15,首先的印象：好还是坏 (3),活动度和反应性 婴儿眼睛能追物，和父母在一起时舒适安静。稍大些的婴儿要抗拒与父母分开或拒绝陌生人查体。 幼儿要抗拒与父母分开；拒绝被放置于仰卧位；能说些词和短语。 学龄前儿童应能够说出身体的疼痛部位；和父母在一起时舒适安静；能说出短句；能知道自己的和家庭成员的名字。 学龄儿童应有较好的时间观念；能说出身体各部位的名称和功能；较健谈；当给他们提供较舒适的治疗后应表示接受。 青春期儿童对隐私部位敏感、紧张。,16,首先的印象：好还是坏 (4),4 舒服的体位：呼吸抑制的病人常喜欢半坐位，婴儿会反抗仰卧位。 5 喂养：不能有力地吸允或吞咽，不能耐受胃饲提示心肺抑制或神经系统衰竭。,17,评价重要生命体征,重要的生命体征也随儿童的不同临床情况而不同。重要生命体征不一定和病人的疾病和损伤程度成正比。正常的生命体征下可能蕴藏着即将来临的呼吸、心跳停止。微小的生命体征变化可能有很大的意义。 包括血压,脉搏,心率,心律,呼吸频率,节律,瞳孔大小及光反射,18,评价和计划,病人病情严重时要每日讨论三个最有可能引起恶化的因素并讨论出现恶化后应对的方案。该方案应在病人病情恶化时提供有效、高效的帮助。,19,多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏神经系统 神经系统恢复异常 恢复正常,20,心肺功能衰竭的定义,以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注 导致 濒死前的呼吸 心率减慢 心跳呼吸骤停,危重症的识别,21,以下情况提示可能存在心肺功能衰竭,面色差(苍白,发绀) 精神弱,烦躁,嗜睡等意识障碍 呼吸急促,呼吸节律不整,动用辅助呼吸肌,呼吸音减低或呼吸停止 脉搏细数,动脉搏动减弱或消失 心率快,心音低钝,心律不齐 病人有特殊的固定体位,如半坐位,侧卧位 皮肤发花,肢端凉,CRT3秒 少尿,危重症的识别,22,快速心肺功能评价的三个阶段,体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况,危重症的识别,23,呼吸衰竭的异常表现,气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注,危重症的识别,24,呼吸衰竭,危重症的识别,25,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭治疗 （如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭,危重症的识别,26,潜在呼吸衰竭 potential respiratory failure,这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。,27,潜在呼吸衰竭,28,快速心肺功能评价 体格检查-气道,气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管,危重症的识别,29,危重症的识别,快速心肺功能评价 体格检查-呼吸,呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 气体进入情况 皮肤颜色和温度,30,危重症的识别,快速心肺功能评价 体格检查-呼吸,评价呼吸频率、 费力程度和呼吸力学 潮气量（VT） 每分通气量（MV） MV= VT RR,31,快速心肺功能评价 体格检查-意识,意识水平的分级 A-Awake 清醒 V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 U- Unresponsive 对刺激无反应,危重症的识别,32,快速心肺功能评价,生理状态的分级 功能稳定 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭 休克 代偿 失代偿 心肺功能衰竭,危重症的识别,33,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,功能稳定 进一步检查 给予合适的特异治疗 重复评估,危重症的处理,34,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,潜在呼衰 与看护人员共处 保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测,很可能的呼吸衰竭 与看护人员分开 开放气道 予100%的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路,危重症的处理,35,病人舒适的体位,36,舒适的体位,37,不适体位,38,不适体位,39,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,心肺功能衰竭 保证氧合、通气和监测 再次评估是否有 呼吸衰竭 休克 建立血管通路,危重症的处理,40,维持生命主要功能ABCS,维持生命主要功能 途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注,危重症的识别,41,给予人工呼吸支持,危重症的处理,NCPAP,机械通气,42,休克,43,什么是休克,多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。,44,休克病因分类,低血容量(包括严重脱水,失血,第三间隙滞留) 血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性 心源性（包括心律失常）,危重症的识别,45,休克分期,-代偿期（compensated stage）血压正常，脉压小脏器灌注不足（神志改变，少尿,皮肤发花,发凉），呼吸、心率加快(代偿)， CRT延长-失代偿期（decompensated stage）血压下降-难治性休克期（refractory stage）细胞代谢受损-不可逆期（irreversible stage）细胞死亡,危重症的识别,46,心血管参数之间的联系,前负荷搏出量 心肌收缩力后负荷心输出量心率 血压全身血管阻力,危重症的识别,47,低血容量休克时血流动力学反应,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,危重症的识别,48,出血的血流动力学反应,图,危重症的识别,49,休克的主要异常,气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注,危重症的识别,50,代偿性休克临床表现,脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 高乳酸血症,危重症的识别,51,休克时的主要体征,早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压,危重症的识别,52,中央和远端血管搏动的触摸,危重症的识别,53,心率,危重症的识别,54,儿童的正常血压,1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁),危重症的识别,55,脏器低灌注的诊断,急性神志改变 皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血症,危重症的识别,56,皮肤灌注,肢端温度 毛细血管再充盈时间CRT皮肤颜色 红润 苍白 青紫，发灰 发花,危重症的识别,57,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,危重症的识别,58,脑低灌注,任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常 意识水平Level of consciousness 清醒 Awake对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,危重症的识别,59,肾脏低灌注,尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注,危重症的识别,60,肾脏低灌注,尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,危重症的识别,61,目标,通过全身灌注的评价 和血气分析，能在休克 进入失代偿期之前把 它诊断出来。,危重症的识别,62,失代偿性休克,当代偿机制不能维持足够的心输出量,出现血压下降发生失代偿性休克 持续恶化可能导致不可逆性休克,危重症的识别,63,血压的价值:判断休克的严重程度,而非有无休克,代偿 失代偿,收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即全面检查有无休克的其他体征,危重症的识别,64,不同年龄组的正常收缩压下限,危重症的识别,65,休克的临床诊断,存在原发病，高危疾病，对诱因和临床状态的认识。 脏器低灌注的表现： 难以解释的过度通气，和心动过速。 四肢发凉发花，脉细弱，RCT3，面色苍白，肛指温差大，代酸，血压下降，呼吸浅促，昏迷，惊厥。,危重症的识别,66,对休克病人的最初处理,给予吸氧 监测心率，血压，氧合功能 评价血气 建立血管通路 监测尿量,危重症的处理,67,休克的治疗原则,去除休克的病因 及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡 血管活性药物的应用 强心和保护心功能 呼吸支持 免疫调节，肾上腺皮质激素 DIC治疗 脑保护 保护肝肾功能,危重症的处理,68,针对休克病因治疗,抗感染 抗心律失常 严重失血处理 外科情况处理(NEC,肠扭转,肠坏死,肠穿孔,内脏出血) 引流（积液，积气等） 解除过敏因素,危重症的处理,69,例1,1岁男孩,烫伤(70% ,度)清创包扎后12小时,出现烦躁,少尿,心动过速,呼吸尚平稳,肺音粗,无罗音,四肢末梢发凉,血压54/30mmHg 诊断? 休克(失代偿性) 休克类型? 低血容量? 治疗:扩容 效果:三小时后扩容总量为45ml/kg,血压74/40mmHg,无尿,呼吸急促,肺内广泛细湿罗音 胸片提示肺水肿,收入病房,70,例1,治疗:给予NCPAP呼吸支持,强心,利尿,打开敷料,发现为银盐过敏,给予肾上腺素.2小时后血压,心率,呼吸正常,肺内罗音消失,2日后出院 诊断:过敏性休克,71,结论,不仅要认识休克,而且要准确判断休克的病因,解除病因,72,除心原性休克，所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容,扩容前要求： 认识休克 快速，准确判断休克的主要病因,73,例2,8个月女婴, 主因腹泻5天,(5-6次/日,水分不多),发热3天(39-40C),精神差,气促8小时,无尿6小时入院 既往体健 查体:神清,精神差,面色灰,口唇绀,皮肤弹性可,眼窝稍凹陷,鼻煽,三凹(+),双肺广泛细湿罗音,心音低钝,心率206次/分,肝肋下5厘米四肢凉至膝肘,CRT5秒 血象:WBC17.6 9 X10/L CRP 56mg/dl;血气:失代偿性代酸,74,例2,诊断:sever sepsis,婴儿腹泻病,休克 进一步检查:ECG:窦速;UCG:左室收缩功能减低,EF 36%;胸片 休克类型:感染性休克为主,存在心源性,低血容量因素,75,肺水肿,76,例,治疗: 抗感染 扩容，纠酸(液速10ml/kg/h批) 强心(多巴胺,多巴酚丁胺,氨力农) 呼吸支持 利尿 结果:7小时后,扩容总量75ml/kg，休克好转，胸片改善，BP 100/73mmHg,手足尖仍凉，继续扩容（ ml/kg/h ），利尿，强心，小时后休克完全纠正，扩容总量 ml/kg,77,治疗后小时,78,-在低血容量休克时恢复有效的循环血量 -在出血性休克时恢复携氧能力 -纠正代谢失衡,危重症的处理,充分的液体复苏目的：,79,休克时血管通路的建立,对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路 尝试骨髓腔内输液 如果有熟练操作人员,尝试中心静脉置管或静脉切开,危重症的处理,80,建立静脉通路,开放2条静脉通道 中心静脉置管，骨髓输液（IO）（ 4岁,无下肢骨折或下腔静脉系统损伤）-（1）液体复苏-（2）血管活性药物,危重症的处理,81,液体复苏阶段,首批快速输液：补充血容量，纠酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 轻症者血压多可回升。 继续输液： 40-100ml/kg, 6-8h, - 2/3张，每批10-20ml/kg, 间断给胶体液：压积球,血浆，白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉,晶:胶=45:1 再评估 -好转指标：RCT1ml/kg/h，肢端暖,休克基本纠正。 充分的液体复苏,危重症的处理,82,如何判断有效循环血量是否充足?,神志 血压 心率 末梢循环 心影大小(在无心脏受累的基础上) 尿量(除外高渗性利尿,原发或继发性肾功能损害,尿管堵塞等因素) CVP(正常8-12,失血性休克补液时要达到14-16,18考虑是否有心功能障碍) 异常的呼吸(频率,节律改变) 是否有持续或进行性加重的酸中毒,危重症的处理,83,补液常见的误区,补液过多,过快,造成肺水肿,左心衰 予含糖液扩容,造成高渗性利尿,使循环血量更加不足 扩容不充分：首批扩容后病情好转,未继续给予正规足量的液体复苏,再次出现循环衰竭,休克加重 扩容液体成分不恰当,张力偏低 对于低血容量休克,过早使用升压药或剂量偏大,危重症的处理,84,小儿循环状态的评估,四种状态： 功能稳定状态 功能不全需扩容( 20ml/kg),-或血管活性药(多巴胺10 ug /kg min,肾上腺素0.05ug/kg min)-或血乳酸 210 mmol /L-或三个脏器功能受损需至少8小时以上，经治疗干预监测后得出结论,危重症的处理,85,血管活性药物,勿用血管升压药治疗低血容量性休克 血管活性药的配制（“ 6 ”原则） 常用药物及剂量：多巴胺Dopamine、多巴酚丁胺Dobutamine、去甲肾上腺素Norepinephrine 、肾上腺素Adreneline、氨力农amninon、阿拉明aramine、山莨菪碱654-2,危重症的处理,86,肾上腺素能受体激动剂的临床作用,危重症的处理,87,不同血管活性药的比较,危重症的处理,88,“乘 6原则”,危重症的处理,89,“乘 6原则”,危重症的处理,90,纠正酸中毒,主要是乳酸等有机酸产生,查乳酸,AG, 扩容同时即给予纠酸 随扩容后循环改善，代谢性酸中毒可纠正 维持pH7.20-7.25以上 婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给予纠酸 5NaHCO3 -5ml/kg/次，稀释2倍,一般用蒸馏水,危重症的处理,91,呼吸支持心肺功能支持,早期呼吸支持: 无创通气:婴幼儿：NCPAP, BiPAP 气管插管机械通气 最佳PEEP的选择 高频振荡通气,危重症的处理,92,何时应给予正压呼吸支持,适应症 面色,口唇发绀,普通给氧不缓解 呼吸节律不正 扩容后出现呼吸频率加快,呼吸困难,氧流量进行性加大,氧饱和度进行性降低 动态观察胸片,出现早期肺水肿,ALI,ARDS征象者 相对禁忌症 严重的胸部创伤,未彻底了解有无气胸,血胸,穿刺引流前禁忌 严重的原发过度通气,危重症的处理,93,休克预后不良的指征,开始治疗时间过晚或治疗不当：早期诊断不认识，液体复苏不完全 感染不得到预期改善：抗感染不正确 婴幼儿休克：脏器功能代偿差 难以纠正的高乳酸血症：持续脏器缺血缺氧 深昏迷，呼吸窘迫：脑和呼吸系统损害严重 合并多脏器功能衰竭,危重症的处理,94,肺炎先心(左-右分流),病情加重的诱因:液体负荷增多，感染，气道阻塞（痰栓，气道干躁）,停用地高辛 转入指征:烦躁,经一般的镇静治疗无效:呼吸困难明显,经充分的吸氧后仍有明显的紫绀.而非以血气的双50为标准 治疗措施:NCPAP呼吸支持,严格限液,气道管理,强心,利尿,维持内环境稳定,选择合适的抗感染治疗,营养支持,请心外会诊,寻找最佳的手术时机,95,白血病合并感染性休克,经扩容后仍存在: 1血压持续低; 3 少尿 2呼吸困难,低氧血症 原因: 1有效循环血量仍不足,胶体液不足,心功能差 2肺内感染重;合并ARDS;急性左心衰肺水肿毛细血管渗漏综合症 对策: 1 尝试继续扩容,但要密切监测心率;适当给予胶体液,如贺斯,血浆;同时给予利尿减轻心脏后负荷; 血压仍低,可给予去甲肾上腺素,提高脏器的灌注压 2 选择合适的抗感染治疗;给予呼气末正压通气;强心,利尿,限液,吗啡,呼吸支持,96,外科病人心动过速,呼吸困难,问题:休克,有效循环血量不足;血糖高,渗透性利尿;输液过多,肺水肿 对策:扩容补液;给予无糖液补液,必要时给予胰岛素;强心,利尿,限液,正压呼吸支持,97,谢谢,