外科感染PPT课件

外科感染（surgical infection）,1,外科感染（Surgical Infection）,教学目的(Teaching Aims)学习外科感染的分类、临床表现、诊断要点、预防及处理原则 教学要求(Teaching Requirements)掌握外科感染的概念、分类、病因、预防掌握外科感染常见临床表现、诊断要点及 预防措施 掌握外科感染一般及全身处理原则,2,病原体 滞留、繁殖,感染(Infection),3,定义,指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,4,5,6,分类,按病菌种类和病变性质,特异 Specific,非特异Non-Specific,7,1、急性感染： 3周 2、慢性感染：2月 3、亚急性感染：介于两者之间,按病程分：,8,1、条件性（机会性）感染 2、二重感染（菌群交替症） 3、医院内感染,按发生情况分类：,9,化脓性感染常见致病菌,金黄葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌、变形杆菌 肠球菌 厌氧菌,10,外科感染的病因,病菌的毒力病菌的粘附因子病菌的毒性或毒素病菌的数量,人体受感染的原因人体的局部情况人体全身抗感染 能力,11,12,13,外科感染的临床表现,（非特异性感染） 局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍全身表现发热、头痛、乏力、食欲减退等,14,外科感染的治疗,原则恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用 全身治疗 局部治疗：去除感染灶、通畅引流,15,16,全身治疗,1）使用抗感染药物 较轻或局限感染可不用或口服抗菌药物 范围较大或有扩展趋势的感染全身用药 根据细菌培养及药敏试验选择抗生素 必要时积极外科手术治疗,17,2）治疗,纠正水、电介质和酸碱平衡失调，维持机体内环境稳定 对于严重感染或是感染持久的病人，输注新鲜血、蛋白等可增加机体的免疫力。 改善食欲，增加蛋白质和能量的更给，对不能通过消化道进食的病人应予以全胃肠外营养 控制体温的平衡，体温过高可采用物理降温或药物降温，体温过低应予以保暖 注意治疗和控制发生感染坏死的疾病,18,浅部组织细菌性感染,疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,19,疖（furuncle）,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,20,疖 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 致病菌 金黄色葡萄球菌为主，可产生血浆凝固酶，炎症局限、有脓栓 临床表现 红、肿、痛、化脓后中心处色白溃破流出 脓栓,面部疖肿严重者红肿面部肿大，且易伴有寒战发热，头痛 。尤其面部“危险三角区”症状明显，病情严重。,疖,21,22,23,24,不同部位发生几处疖肿或一段时间内反复发生疖称为疖病 与抵抗力低有关,疖病,25,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断： 1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。 2.粉瘤合并感染： 3.痈：病变范围大、可有数个脓栓 防治： 1.初期：理疗、热敷。 2.成脓后：剔出脓栓，呋喃西林外敷,26,痈（carbuncle）,指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,27,病 菌 以金黄色葡萄球菌为主 临床表现 中年以上发病，老者居多，部分病人有糖尿病多个毛囊同时感染，炎症侵润范围较大，多有全身症状，畏寒发热，全身不适病变可累及深层皮下结缔组织，造成表面皮肤因血运障碍，坏死而破溃出脓多发生在皮肤较厚的项部和背部俗称搭背，较大，多有全身症状，畏热发寒，全身不适,痈,28,29,30,预防同前、重视对老人及慢性消耗性疾病者治疗及护理 尽早使用抗菌中药、西药 局部处理：早期外敷药如鱼石脂软膏等。 切开引流：多个脓点、表面色深褐色或破溃时,治疗,31, 切口线要超出皮肤病变边缘，因皮下组织病变范围更大 打断多个脓腔之间的间隔、清除所有化脓或未化脓已失活的组织填塞纱条 切口要足够深，一般达深筋膜浅层,痈切开要求,32,急性蜂窝织炎（acute cellulitis）,是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织,33,病 菌 多为溶血性链球菌（可产生溶血素、链激酶、透明质酸酶等） 特 点 病变扩展较快 原 因 a有透明质酸、链激酶等b组织疏松c常有明显的炎症、渗出、水肿d引起全身症状,皮下急性蜂窝织炎,34,1.产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌为主，多见于下腹与会阴部。病变局限于皮下结缔组织，不侵及肌层2.新生儿皮下坏疽：金黄色葡萄球菌。起病急、发展快。多见于背部、臀部等易受压部位3.口底、颌下蜂窝织炎：小儿多见，起源于口腔或面部,几种特殊类型,35,诊断根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：产气荚膜梭菌，伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊,皮下急性蜂窝织炎,36,局部治疗： 早期一般性蜂窝织炎热敷理疗，形成脓肿时切开引流全身处理： 1、抗生素治疗 2、发热物理降温、药物降温 3、输液维持营养和体液平衡 4、呼吸困难吸氧、辅助通气,皮下急性蜂窝织炎,37,38,39,丹毒（erysipelas）,是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。,40,临床表现：起病急，恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤片状红疹，颜色鲜红、中间稍淡，局部有烧灼痛、微隆、邻近淋巴结可肿大，反复发作可致“象皮肿”,丹毒（erysipelas）,41,丹毒（erysipelas）,治疗: 卧床休息，抬高患肢 局部以50硫酸镁湿敷 全身应用抗菌药物 4.积极治疗与丹毒相关的癣,42,43,44,45,46,丹毒、丝虫病等 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,47,浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 （acute lymphadenitis and lymphangitis）,是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体 各部位。,48,病菌侵入淋巴流引起 病 菌乙型溶血性链球菌、金葡菌 浅表淋巴结炎 淋巴结可肿大、疼痛、触痛、严重时形成脓肿，可有波动感。多在颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧、帼窝 浅层淋巴管炎 红线（中医红丝疔），有轻度触痛,急性淋巴结炎和淋巴管炎,49,急性淋巴结炎和淋巴管炎,治疗 抗炎为主 积极治疗原发疾病后或原发感染，一般淋巴结不做处理，如形成淋巴结脓肿可切开引流 浅表“红线”向近心侧延伸较快时可用较粗的针头在红线的几个点垂直刺入皮下，再加以药液湿敷,50,手部急性化脓性感染,甲沟炎 脓性指头炎 急性化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,51,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状感染加重时，神经末梢受压，疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,52,治疗,53,54,急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎,55,急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染 多由掌面刺伤后金葡菌引起,手指屈指肌腱鞘炎 拇指 桡侧滑液囊炎 小指 尺侧滑液囊炎（两者在腕部相通可相互传播） 食指 鱼间隙感染 中、环指 掌中间隙感染,56,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染,57,一、化脓性腱鞘炎： 发生在腱鞘：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；任何被动伸指运动，均能引发中、重度疼痛 发生在腱鞘内：疼痛剧烈，及时切开减压，否则鞘内积液积聚，压力增高，致使肌腱坏死，患指功能丧失。,58,二、(尺侧、桡侧)化脓性滑囊炎： 桡侧拇指肿胀不能伸及外展，中节及大鱼际触痛；(拇指腱鞘炎引起） 尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛（小指腱鞘炎引起）,59,治疗 1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢 2、发病初期局部理疗、热敷 3、局部肿痛明显时，切开减压引流 4、桡侧滑囊炎拇指中节侧面及大鱼际掌面作切口，用两根塑料管分别插入腱鞘与滑囊进行引流 5、尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面作切口引流,60,掌深间隙感染 解剖：食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎则蔓延至掌中间隙 临床表现： 全身：发热，头痛、脉搏加快，WBC增加 局部： 掌中间隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮肤紧张、压痛明显，手背部肿胀、中、无名指处于屈曲位 鱼际间隙：掌心凹陷存在，大鱼际与拇指指蹼处肿胀并有压痛，拇指活动受限,61,治疗 1、全身应用抗生素 2、局部： 早期热敷理疗效果不佳时切开引流 掌中间隙感染：切开中指和无名指间的指蹼掌面，用止血钳撑开皮下组织 鱼际间隙感染：切口在大鱼际最肿胀和波动最明显处或在拇指食指间指蹼作切口 不可在手背部作切口,62,63,全身性外科感染,64,全身性外科感染 病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状。 脓毒症 （sepsis） 因病原菌因素引起的全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志有明显改变 菌血症（bacteremia）是血中检出病原菌，同时有明显全身性感染症状者,65,病理生理,病原菌释放毒素炎症介质释放，如白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基、一氧化氮等适量可起防御作用，过量时造成组织损害过渡的炎症反应全身性炎症反应综合征SIRS 和MODS,66,病因：致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下,人体抵抗力低下如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清楚长期留置静脉导管，很易成为病原菌入侵途径；肠源性感染,67,G-杆菌 外科感染G-杆菌多于G+球菌 常 见 大肠杆菌、克雷伯菌绿脓杆菌、变形杆菌 主要毒性 内毒素、产生脓毒症严重，可出现三低（低温、低WBC、低BP）,发生感染性休克较多,常见致病菌,68,G+球菌 常见 金葡菌 多、且有许多耐药菌株，包括对内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，还有出血倾向，可引起转移性脓肿，也可此起高热、皮疹、休克 表皮葡萄球菌 以往划归“非致病菌”近年感染率明显增加.易粘附在医用塑料制品 肠球菌 肠道中的常驻菌,常见致病菌,69,无芽胞厌氧菌 由于普通培养无法检出而被忽略，近来发现其多种感染都有厌氧菌存在，如在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等，这些发现得益于厌氧培养技术的提高，2/3的厌氧菌感染同时有需氧菌，两类细菌有协同作用，可使坏死组织增多，脓液粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌,常见致病菌,70,常见厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌，厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌,71,真菌 属条件性感染 常见 白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 感染条件 在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素情况下，真菌得以过度生长而成为一般细菌感染后的二重感染 基础疾病（原有疾病）加重，加上应用免疫抑制剂、激素、放疗等使免疫功能进一步削弱 长期留置静脉导管,常见致病菌,72,全身性感染的临床表现,骤起寒战，继以高热可达40-41C 或低于36C 头昏、头痛、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红。 神智淡漠烦躁、谵妄或昏迷； 脉博细速、呼吸急促； 肝脾肿大 白细胞升高可达20109/L以上，如降低多提示预后较差 不同程度的酸中毒、氮质血症、肝肾功能受损 病情若发展迅速，可出现感染性休克,73,常见致病菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。多见胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染，其毒素可使外周血管收缩，管壁道透性增加，微循环停滞，微血栓形成，细胞缺血缺氧 特点 a 以突然寒战开始，呈现间歇热，严重时体温不升或低于正常b 四肢厥冷，发绀，少尿/无尿WBC可下降c 休克发生时间早，持续时间长,G-杆菌脓毒症,74,多见严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓性感染 主要致病菌 金黄色葡萄球菌 特点 a 发热呈稽留热/驰张热 b 面色潮红、四肢温暖、干燥多有谵妄和昏迷c 多有皮疹、腹泻呕吐、转移性脓肿，易并发心肌炎d 毒素使外周血管扩张，阻力降低，发生休克时间较晚，BP下降缓慢,G+细菌脓毒症,75,常见致病菌 白色念珠菌 临 床 表现 酷似 G-杆菌脓毒症突然寒战、高热（39.5-40）全身情况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升,真菌性脓毒症,76,诊断,原发感染灶+全身感染症状+实验室检查可诊断 确诊抽血做血培养，抗生素应用之前抽血，最好估计在发生寒战、高热时抽血做细菌培养以提高阳性率，多次培养阴性应考虑厌氧菌或真菌感染的可能，做厌氧菌或真菌培养,77,诊断,革兰氏阳性菌 金葡菌，发热呈稽留热或驰张热。休克出现出现比较晚，以高排低阻型的暖休克多见。 革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、等，其主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌但对内毒素及介导的多种介质是无能为力 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。休克出现早，以高阻低排型的冷休克多见。,78,治疗,原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流。如无明显的原发感染灶需注意潜在的感染源及感染途径 全身性应用抗生素 早期联合足量 增强机体抵抗力,79,破伤风（tetanus）,是由破伤风梭菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,80,病因及病理生理,81,82,破伤风的临床表现,牙关紧闭开口困难 面部表情呈阵发性痉挛 颈项强直 角弓反张,83,84,85,诊断,有外伤史 外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,86,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 狂犬病 其他,87,预防,自动免疫法 破伤风类毒素注射 被动免疫法尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000u 破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,88,破伤风类毒素的用量与间隔,89,被动免疫,污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性骨折 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前,90,治疗,消除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 防治并发症,91,气性坏疽(Gas Gangrene),梭状芽胞杆菌感染引起的肌坏死/肌炎 主要致病菌： 产气夹膜梭菌 恶性水肿杆菌 腐败杆菌 溶组织杆菌,92,发生感染条件,缺氧环境 开放性骨折伴有血管损伤 挤压伤并有深部肌肉损伤 上止血带时间过长/石膏过紧 有肌肉毁损 邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤,93,临床表现,潜伏期：最短伤后8-10小时，最迟时间5-6天，一般1-4日 全身表现：急剧恶化 局部表现 伤肢沉重/疼痛、胀裂感 伤口有大量浆液性、血性渗出物，可有气泡冒出； 皮肤呈大理石样斑纹，触及捻发音；伤口恶臭 肌肉切割不出血，失去弹性，肿胀，发黑坏死。,94,诊断,早期诊断的三大特征 伤口周围触诊有捻发音 伤口渗出物涂片见G+粗大杆菌 X线肌群中有积气，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞不超过1215105 /L有助于诊断,CPK 水平升高,95,鉴别诊断,梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒症状轻。 兼性需氧菌感染 如大肠杆菌，克雷白菌也可产气，主要是可溶性CO2，不易大量积聚，无恶臭。 厌氧性链球菌 也可产气，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌，切开减张引流抗炎后易治愈。,96,预防,应高度重视易发生类感染的创伤（开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤并有深部肌肉损伤、上止血带时间过长/石膏过紧、有肌肉毁损、邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤）,97,关键措施,早期彻底清创 充分敞开引流： 外伤伤口的冲洗 早期给予大量青霉素和甲硝唑,98,治疗,一经确诊尽早积极治疗，可挽救生命、减少组织坏死/截肢率 急诊清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法,99,外科应用抗菌药原则,100,适应证,并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素 化脓性感染中较重感染应使用。 表浅、局限感染不一定用。 特异性感染选用有效抗菌药。 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前0.5-2小时滴入，手术时间大于3小时、出血点量大于1500ml术中加用一次)。,101,适应症,预防性应用抗生素的适应症： II类及部分III类切口手术 使用人工材料装置的手术，如人工瓣膜置换术，人工血管移植术，人工关节置换术等 清洁大手术，手术时间长，创伤大 病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良。,102,抗生素的合理应用,尽量明确病原菌 严格抗生素使用的适应症 不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎，急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等 配合手术治疗外科感染如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染 各种医院内感染 注意：抗生素的使用并不能代替外科处理， 坏死组织必须清除，脓肿应积极切开引流。,103,3. 选择合理的抗生素、药物剂量和给药方案 根据病菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。 轻度感染予以口服或肌注抗生素 严重外科感染予以静脉输液 停药的指导原则是有明显的临床症状改善，且体温已恢复正常7296小时后停用。对于深部感染或局限性比较差的感染，不应过早停药。某些特殊感染如急性骨髓炎应在感染控制后34周方可停药 4. 注意给药个体化 小儿、老年人酌情加减剂量,抗生素的合理应用,104,联合用药 ：两种或两种以上的抗生素联合应用 目的 获得协同作用 防止耐药性的产生 减少个别药物的剂量，降低其毒性反应,抗生素的合理应用,105,联合用药的适应症 1）严重感染 2）混合型感染 3）病原菌未明的严重感染 4）较长期用药细菌有产生耐药的可能 5）二重感染 6）药物不易渗入感染部位,抗生素的合理应用,106,思考题,外科感染的分类有那几种? 外科感染的有哪几种常见致病菌及其脓液特点? 脓毒症、菌血症、全身性感染的概念？ 外科感染的临床表现、处理原则是什么？ 浅部软组织急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？ 手部急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？ 特异性感染的病因、病理、临床表现既防止原则是什么？,107,小结,本章节讲述了外科感染的概念、分类。 外科感染的病因。 外科感染的临床表现、诊断要点。 外科感染的处理原则。 软组织急性化脓性感染的病因、临床表现、处理。 手部急性化脓性感染的病因、临床表现、处理脓毒症、菌血症的概念、病因、临床表现、诊断及处理。 SIRS、MODS的概念。 特异性感染的病因、病理、临床表现、诊断要点、防治。,108,