胎儿生长监测PPT课件

胎儿生长监测,1,重点内容介绍,FGR的超声诊断 FGR的高危因素与孕期检测 血流Doppler的检测 治疗与预后,2,早中孕期顶臀长,3,胎儿生长监测,BPD HC AC FL,4,Normal Growth,5,Small for Gestational Age,6,Small but normal,By definition 10% of pregnancies will be “too small“ Constitutional: Look at the parents Ask about birth weight of other children Interval growth normal Fetus remains SGA but exhibits normal growth rate,7,FGR,8,Severe IUGR,9,Incorrect Dates?,10,Problems in Interpreting Growth,Do not make conclusions about growth trend from less than three measurement sets,11,FGR的超声评价,种族、个体的差异 早孕期的孕周核对可作为评定的基础-准确的孕龄-生长的速度 全面的测量：羊水、血流,12,匀称性与非匀称性FGR,13,匀称性FGR 非匀称性FGR,常常伴有胎儿的发育异常 脐动脉血流检测无异常 不表现 “脑保护效应”,晚期由于胎盘功能下降 血流频谱的异常改变胎盘血流功能单位的检测,14,非匀称性FGR,羊水过少提示胎儿的慢性宫内缺氧 胎儿血流的重新分布 体循环血流的减少羊水过少,15,胎盘功能不良的母体因素,高血压、子痫前期 血管胶原性疾病 GDM 吸烟、吸毒、酗酒 营养不良,16,Smoking may impact placental villous vascular tree,At 20 weeks gestation Smokers had higher umbilical RI 0.75 (SD 0.06) versus 0.73 (0.06), P 0.0001 and mean uterine RI 0.59 (0.09) versus 0.56 (0.10), P 0.0001 Fetuses of women who smoked had a small reduction in femur length and estimated weight compared with nonsmokers,BJOG 2009,116(10):1300-6.,17,常用的妊娠期血流多普勒监测,脐血流 子宫动脉 大脑中动脉 胎儿主动脉 静脉导管,胎儿心功能的评价,18,19,子宫动脉,20,子宫动脉,Of 1757 pregnancies, increased PI was present in 89 (5.1%) and bilateral notches were noted in 77 (4.4%). One-stage color Doppler ultrasonography in predicting adverse pregnancy outcomes.,GERARD, Obstetrics & Gynecology: October 2000, 96, p 559-564.,21,胎盘形态,50%在33周后可以发现钙化 25%足月妊娠中发现有蛋白沉积 胎盘内的血池,22,胎盘结构异常,病因：薄的模样结构覆盖绒毛 绒毛膜板小于基底板 独立的部分 危险性 前置胎盘 胎盘早剥 产后出血,Elsayes K M et al. Radiographics 2009;29:1371-1391,23,轮廓胎盘,可能与胎盘内血流量的减少有关（子痫前期） 需要注意胎儿的生长发育 警惕胎盘早剥,24,胎盘面积,高血压、子痫前期 染色体异常 严重的糖尿病 慢性感染,血型不合、地中海贫血 糖尿病 孕妇贫血 胎儿肿瘤 三倍体,胎盘过小 胎盘过大,25,羊水量评价的意义,胎盘功能的评价动态、客观 早期FGR合并羊水过少：预后不良 FGR合并羊水过多：Trisomy 18,羊水指数,26,Fluid Volume,Subjective assessment is as good as AFINormal AFI=8-20 cm decreases towards term 8cm at term OK 24 definitely PolyhydramniosSingle Pocket Measurement 8cm: Polyhydramnios 2cm: Oligohydramnios,27,血管的再塑异常与子痫前期,low-resistance, high-capacitance vascular beds,28,胎盘激素水平的异常,血管内皮因子的异常：瘦素、血管紧张素 早孕期弓状血管侵袭异常 胎盘血管床的发育异常 胎盘转运至羊水的代谢物质减少 严重患者，葡萄糖的转运减少,29,胎儿血流的评估,Chrstoph Brezinka,30,脐动脉血流的评价,受到呼吸的影响 血管受挤压 临床思维模式,31,脐动脉随孕周变化,32,脐带血流的监测,33,大脑中动脉S/D 脐动脉的S/D 静脉导管“a”波反向 脐静脉搏动,血流频谱的改变,34,UA A/REDV,A decrease in end-diastolic velocity becomes apparent when some 30% of placenta is affected ，PM：9% Progresses to absent- or reversed end-diastolic velocity (UA A/REDV) when the damage extends to 6070%， PM： 36%,18例脐动脉A/REDV的患者中有： 5例并发胎盘早剥1例HELLP综合征1例子痫 11例（11/18）围产儿死亡（P0.001）,35,脐动脉Doppler检查,脐带血流阻力指数反映胎儿在宫内的供氧情况 间接反映胎盘血流功能单位的状态 对于高危妊娠的终止时间有帮助,36,大脑中动脉(MCA),37,MCA与血流重新分布有关,38,脑保护效应,39,静脉导管,右肝静脉,下腔静脉,静脉 导管,40,DV-胎儿心脏功能评价的指标,静脉导管血流异常：“a”波反向，提示死胎的发生率为25% -a 65% predictive sensitivity - 95% specificity.,41,静脉导管（DV）波形异常 -中、晚期妊娠,预示胎儿的不良预后宫内发育迟缓（FGR）子痫前期（PE） 胎儿心衰/胎儿水肿等,42,43,FGR with placental insufficiency,Venous Doppler investigation provides the best prediction of acid-base status. The cCTG performs best when combined with venous Doppler or as a substitute for the traditional NST in the BPS. Elevated DV Doppler index and umbilical venous pulsations predicted a low pH with 73% sensitivity and 90% specificity (P = 0.008).,Ultrasound Obstet Gynecol 2007:30,750-6.,44,Treatment,临床咨询：Offer karyotype 5-27% incidence chromosomal abnormalities associated with IUGRInfection screenIf multiple anomalies/aneuploidy： Offer termination Encourage autopsy for specific diagnosis,45,对FGR的完整评估,死胎的尸解（5-27%） 明确的诊断有力于再发风险的评估,46,预后,围产儿不良结局 尤其针对血流多普勒异常 新生儿远期脑发育问题 “Fetal origins” 发现成年后有高血压、糖尿病、中风等,47,FGR总结,FGR的诊断：匀称性与非匀称性 胎儿染色体异常：5-27% 超声血流Doppler的检测：预测+监护 远期预后的随访,48,复杂双胎的膜性诊断与超声监护,北医三院 妇产科 赵文秋,49,讨论内容,复杂双胎的定义 复杂双胎的超声诊断 早中孕期膜性的诊断 复杂双胎的早期超声预测,50,绒毛膜与羊膜囊,单卵双胎,51,+ DICHORIONIC TWINS - MONOCHORIONIC TWINS,绒毛膜性与妊娠,52,53,超声诊断绒毛膜性,早孕期7周：妊娠囊、卵黄囊 11-14周：羊膜及其夹角 20孕周后：胎儿性别,54,诊断,双胎输血综合征（TTTS） 双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR） 双胎之一无心畸形（TRAP） 双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS） 双胎之一死亡 双胎之一胎儿畸形 单羊膜囊双胎,55,单絨双羊（MCDA）并发症,11/52 IVF-ET术后 4/52 TTTS 2/52 一胎胎死宫内 2/52 s-IUGR 1/52 TRAP,复杂双胎危及围产儿病死率,56,sIUGR or TTTS,27+wks转诊 AFD : 8.5/2.1cm EFW:46%, 且小胎儿EFW10%th 小胎儿脐动脉血流间断反向,57,Cardiovascular Changes of TTTS,Ventricular hypertrophy Atrioventricular valve regurgitation Systolic dysfunction,Allison Divanovic. J Am Soc Echocardiogr, 2011,Severe increase in cardiac afterload,due to vascular anastomosis,58,分期 羊水过多 供血儿膀胱 严重的多 胎儿水肿 宫内死亡/过少 不见 普勒异常 + - - - - + + - - - + + + - - + + + + - + + + + +,TTTS的超声分期,Quintero 1999年,59,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：A B 25%;且B10th 分型,A-BA,II 型 III型,60,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：A B 25%;且B10th 分型 与TTTS的鉴别,A-BA,61,35+剖宫产分娩,出生体重：2550/1650g 新生儿无窒息 血色素差异不大,62,感谢原彭波、王妍提供此图片,63,s-IUGR的诊断,异常的UA出现早 早产 不可预测：-胎死宫内（小子）-脑损伤（大子）,Vandenhyden, UOG, 2005；Ishii, UOG, 2010,64,单絨双羊（MCDA）并发症,3/50 TTTS 2/50 胎死宫内 2/50 s-IUGR,复杂双胎危及围产儿病死率,65,胎儿心脏功能评价,RVOT的狭窄倾向TTTS的可能 功能性的RVOT狭窄与TTTS的分期 SFLP可以使其得到缓解 最终可能发展成为获得性先心病右室发育不良,Herberg, et al, Heart, 2006. Gray, et al, JPCH, 2009 Grady, et al, USOG, 2011,66,心功能异常与血流动力学,20+wks转诊，TTTS 期，胎儿镜激光电凝血流首先恢复，膀胱可见，水肿逐渐消失（3wks）肺动脉狭窄、右心发育不良成为器质性改变,67,68,Cardiovascular Profile Score, CVPS,Falkensammer, et al, J Perinat Med, 2001,69,Recipient Twin 30ds Survival,CVPS=10 34 25(74%) CVPS=9 12 6(50%) CVPS9 16 5(31%),Erik C. Michelfelder, MD. J Am Soc Echocardiogr. 2008 October ; 21(10): 11051108.,Quintero staging did not predict RT outcome in our study population,70,TTTS T+S s-IUGR,S-IUGR进展为TTTS， TTTS的诊断优于S-IUGR鉴别诊断主要依据为两胎儿羊水临床处理主要依据孕周的大小、手术风险,AFD Weight,Zoi Russell, Fetal & Neonatal Med. 2007,71,双胎胎盘的灌注,了解胎盘的大小 检查吻合方式 与临床的结合,Case Rep Pediatr. 2012;2012:426825,72,结论,MCDA，胎儿心脏功能性改变与胎儿宫内的血流动力学改变有关 胎儿心功能异常与TTTS分期有一定的相关性 胎儿心脏功能的评估有助于鉴别诊断 有助于产前评估与宫内介入的选择,73,发生在单绒毛膜双胎 动脉与动脉的异常吻合 无心畸胎通过供血儿“泵”血 入到胎体内的单一脐动脉,TRAP的诊断,74,75,TRAP手术前后静脉导管血流频谱,TRAP患者CVPS 术前8分,76,脐带缠绕,MCMA 不同心率的Doppler血流的重叠,77,78,It is suggested that growth discordance be defined using either a difference (20 mm) in absolute measurement in abdominal circumference or a difference of 20% in ultrasound-derived estimated fetal weight. (II-2) Although there is insufficient evidence to recommend a specific schedule for ultrasound assessment of twin gestation, most experts recommend serial ultrasound assessment every 2 to 3 weeks, starting at 16 weeks of gestation for monochorionic pregnancies and every 3 to 4 weeks, starting from the anatomy scan (18 to 22 weeks) for dichorionic pregnancies. (II-1) Increased fetal surveillance should be considered when there is either growth restriction diagnosed in one twin or significant growth discordance. (II-2A),79,The overall perinatal loss rate was 11.1% after 16 weeks and 5.9% after 20 weeks gestation. The cumulative rates of cord entanglement and perinatal mortality in the reviewed literature were 74% and 21%,80,perinatal mortality rates as high as 28% to 47%,Umbilical cord entanglements and knots twin-to-twin transfusion syndrome congenital anomalies prematurity and intertwin locking during labor,81,脐带缠绕,脐带的过度扭曲 脐带螺旋消失,82,TRAP妊娠结局,胎儿镜手术（脐带结扎） 孕38+周自然分娩，新生儿随访无异常,83,诊断,双胎输血综合征（TTTS） 双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR） 双胎之一无心畸形（TRAP） 双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS） 双胎之一死亡 单羊膜囊双胎,84,病例特点,22岁 月经7/30天，自然受孕双胎 31周外院B超因AFD:8.5cm/2.5cm，不除外双胎输血综合征转入我院就诊 31+5周我院B超因因AFD:10.7cm/1.7cm，考虑“双胎输血综合征期” 收住院,85,MCA PSV,30.80cm/s 82.42cm/s,86,Image of placenta,87,TAPS的诊断,血色素的差异（8g/dl），伴有：- 胎盘绒毛间的血管吻合纤细1.7%,Lewi，2011,88,TAPS的诊断与监测,晚期发生的胎儿血容量的不一致 胎儿镜激光手术后的血管再吻合,Chmait RH, AJOG, 2008,89,胎盘表面的血管吻合与TAPS,90,TAPS的产前诊断,1期：一胎儿1.5Mom且另一胎儿1.8Mom且另一胎儿0.8Mom 3期：2期合并有血流异常 4期：3期并发水肿 5期：一胎儿胎死宫内，另一胎儿进行性TAPS,无羊水过多的表现，主要表现为MCA 峰值血流速（PSV）,91,TRAP的超声诊断,估计无心畸胎的体重W=（-1.66length）(1.21length2) 体重比例50%，预后不良早产羊水过多供血儿水肿,92,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS） 双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR） 双胎之一无心畸形（TRAP） 双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS） 双胎之一死亡 单羊膜囊双胎,93,94,94,病例,胡X，30岁，自然受孕双胎孕13周 MCDA CRL7.8/6.9cm AFD2.7/2.0cm,94,95,病例,Difference of CRL 10% in 13wks Difference of AFD was found in 17wks with pyelectasis of the smaller baby,95,96,96,97,AFD with GA,97,98,EFW with GA,98,99,99,38周CS终止妊娠，体重3080g/1640g 二胎儿泌尿系统梗阻、肛门闭锁，早新死,结局,99,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS） 双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR） 双胎之一无心畸形（TRAP） 双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS） 双胎之一死亡 单羊膜囊双胎,100,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收 低血压所造成的低灌注损伤、贫血 空洞脑,101,双胎妊娠的监测,胎儿脑缺氧难以预测 胎儿贫血的宫内预测 双胎妊娠的MCA-PSV与单胎妊娠无明显差异,102,双胎（双绒毛膜双羊膜囊）,103,鼻骨的测量,超声检查染色体异常的有效指标 早孕期目测法筛查 中孕期的鼻骨测量,Sieroszewski P. Ginekol Pol, 2007,104,复杂双胎的筛查,羊水量的中等差异 脐带的胎盘插入位置 胎儿腹围的差异,105,高危-脐带的附着位置,B CI,A CI,106,羊水的观察,羊水量：AFD（早中孕、双胎） AFI羊水性状,AFI AFI=8-20 cm 24 过多,107,总结,早孕期膜性诊断确定高危人群 16孕周高危因素的筛查：CI、AFD、AC 动态观察：胎儿生长、羊水（DVP）、UA&MCA（16-26孕周） 妊娠晚期临床并发症的检出,108,MCA-PSV与双胎妊娠的监测 Monitoring of MCA-PSV in MCDA,109,重点内容,MCA-PSV的发展历史 MCA-PSV有预测胎儿宫内贫血的价值 MCA-PSV与复杂双胎 MCA-PSV的应用与质量控制,110,胎儿溶血性贫血,抗体的升高与胎儿的贫血 低蛋白水肿乃至缺血性胎死宫内 以往的穿刺诊断,111,临床选项,高危患者选择穿刺 侵入性操作的间隔？ 等待水肿征象？,112,MCA 与贫血,G. Meri, Ultrasound Obstet. Gynecol; 1995:400-405.,113,Doppler非侵入方法,114,应用 MCA-PSV非侵入方法,G. Mari, N Engl J Med 2000 342:9-14,115,非侵入方法预测胎儿贫血,16例患儿，10例出生时没有严重贫血，6例需要宫内输血治疗 MCA Doppler 很好地预测胎儿贫血 (100%), 然后是 IHUV (83%) 脾脏大小与肝脏长度敏感度较低 (66%，33%),Dukler D, Am J Obstet Gynecol, 2003;188:1310-4.,116,应用MCA-PSV预测胎儿贫血,125例胎儿, 5个三级医疗转诊中心 以MCA-PSV确定脐血穿刺的时机 35孕周前预测中、重度贫血的敏感性88%,特异性 87% 35孕周后该方法预测贫血能力下降,Teixeira JMA, UltrasoundObstet Gynecol 2000;15:205 208. Roland Zimmermann, BJOG, 2002; 109:746-52.,117,MCA-PSV的纵向观察,Laura Detti, Am J Obstet Gynecol 2002;187:937-9.,118,Giancarlo Maris lecture on-line,119,MCA-PSV 应用,Rhesus、Kell 溶血，地中海贫血 B19病毒宫内感染 胎儿宫内的出血 MCDA 一胎胎死宫内的检测 TTTS激光电凝术后,Moise KJ Jr, Am J Obstet 198:161.e1-4.,120,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收 低血压所造成的低灌注损伤、贫血 空洞脑,121,MCDA 的PSV 参考值,在18-37孕周，单胎妊娠MCA-PSV可以用来预测双胎妊娠中的贫血 18周前，双胎妊娠的MCA-PSV要略高于单胎妊娠,Klaritsch P, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009;34:149-54.,122,TTTS患者评价 PSV 的意义,4.2%供血儿, 3.2%受血儿MCA-PSV略有上升(P = .5) 受血儿MCA-PSV 的上升是24小时内胎死宫内的危险征象,Kontopoulos EV;Quintero RA, Am J Obstet Gynecol, 2009;200:61.e1-5.,123,选择性序列激光电凝术后PSV,受血儿平均MCA-PSV 0.97 to 1.15 MoM (p 0.0001). 受血儿贫血的比例增加 (increase 12.2%, p = 0.009).供血儿平均 MCA-PSV 平稳 1.00 MoM 0.98 MoM (p = 0.272).,Pathak B;Quintero R, Fetal Diagn Ther, 2010;28:140-4.,124,激光治疗151双胎,101 例术后7天仍然存活 TTTS 复发： 14 例 (14%) TAPS 13 例 (13%),重复Laser, 抽吸羊水, 脐带凝固, 宫内输血，选择性终止妊娠.,MCA-PSV 在术后的检测随访中非常重要,Robyr R;Lewi L;Salomon LJ;Yamamoto M;Bernard JP;Deprest J;Ville Y, Am J Obstet Gynecol 2006;194:796-803.,125,126,TAPS 动态监测,Early detection of TAPS could indicate fetoscopic laser coagulation of AV anastomoses.,8.1/21g/dl,A.S.Weingertner, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010;35:490-4.,127,MCA-PSV（31w5d、34w1d）,一胎儿,二胎儿,128,Image of placenta,129,Pathology of Placenta,130,新生儿情况,体重： 1980g/1290g，相差： 38% 出生后血色素: 235g/L/ 44 g/L 网织红: 7.06% / 6.80%,131,TAPS,妊娠晚期发生 两胎儿间血色素的明显差异 细小血管吻合 出生前后输血、放血治疗,132,MCA-PSV 应用,Rhesus、Kell 溶血，地中海贫血 B19病毒宫内感染 胎儿宫内的出血 MCDA 一胎胎死宫内的检测 TTTS激光电凝术后,Moise KJ Jr, Am J Obstet 198:161.e1-4.,133,非侵入性诊断胎儿贫血,血流流向 Doppler 血流 角度依赖,Giancarlo Mari,134,PSV观察者间的差异,角度相关性的差异明显 (P 0.001) 每个中心的质量控制 我们建议凡是应用PSV预测胎儿贫血的中心，应当注意检测设备并具有自我的书面正常对照。,Thomas JT, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008;32:77-81.,Patterson TM, Am J Perinatol, 2010;27:625-30.,135,136,137,结论,MCA-PSV 无创性诊断胎儿贫血的首选 TTTS或sIUGR宫内介入治疗的首选 可能在MCDA一胎胎死宫内，另一胎儿脑损伤的预测 需要质量控制,138,谢谢 dr.zhaowenqiuhotmail.com,139,