特殊类型心肌病 ppt课件

,特殊类型心肌病 Special Types of Cardiomyopathy,心肌病,近年心肌病分类有哪些进展? 1995年WHO:心肌病为伴心功能不全的心肌疾病【原发性和继发性】,临床和病理医生广泛接受和应用,但对病因诊断和治疗存在缺陷 2006年AHA:现代心肌病分类和定义,侧重于病因学分类,与临床实践有距离 2007年中国:心肌病诊断与治疗建议 2008年ESC:心肌病的分类,重视病因学&利于临床实践,2,心肌病病因,心肌病是指心肌结构和功能异常,无冠脉疾病、高血压、心脏瓣膜病和先心病等所引起的心肌功能异常 遗传因素&环境因素 特殊形态&功能表型,3,心肌病分类,分类依据：主要器官的受累情况,Maron BJ, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006,113: 1807-16,4,原发性心肌病分类,Maron BJ, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006,113: 1807-16,AHA:心肌病定义和分类(2006) 首次将心肌离子通道病列为心肌病,5,继发性心肌病,6,7,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,8,1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM,海绵状心肌;蜂窝状心肌 先天性心肌病,单发或家族聚集性,发病率0.05%-0.24%发病机制：临床表现：辅助检查：,胚胎心脏发育过程中,基因突变致心肌致密化过程失败,肌小梁隐窝持续存在,肌小梁发育异常粗大,心肌呈海绵状,进行性心力衰竭、心律失常、体循环栓塞 可伴其它先天性异常如紫绀型先天性心脏病 与扩张型心肌病相似,可经心脏彩超鉴别,心脏彩超(UCG)为明确诊断依据 MRI表现;左心室造影; 心内膜心肌活检病理,9,超声： 心内膜层疏松增厚,外膜层薄而致密,心内、外膜厚度比2 收缩期心腔内血流直接进入深的小梁间隙,1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM,10,1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM,A,A: Holter ECG示非持续性室速 B: Echocardiography示左室舒张末期心肌小梁间深隐窝 C: 延迟增强MRI示非致密心肌信号广泛高度增强 D: 左室造影示心肌小梁间深隐窝 E: 组织染色（HE）【心肌标本取自信号增强区域】示心肌结构排列紊乱,可见纤维组织浸润,11,1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM,诊断标准：治疗：,心内膜层疏松增厚,外膜层薄而致密,心内、外膜厚度比2 病变好发于左心室心尖部、前侧壁,可累及心室壁中段,一般不累及心室基底部 累及房室瓣可致瓣膜脱垂和反流 收缩期心腔内血流直接进入深的小梁间隙,主要针对心力衰竭、心律失常和血栓栓塞等并发症对症治疗 反复发作的室性心律失常可安装埋藏式心脏复律除颤器(ICD) 严重的难治性心力衰竭须考虑心脏移植,明显肌小梁:突出于局部心室壁3mm,伴肌小梁间隐窝形成,其间充满来自左心室的血液,12,病例分析,男性,56岁,发热、咳嗽伴气短1周 患者1周前受凉后出现发热,T38.3 ,伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间不能平卧,无双下肢水肿和尿量减少.患者发病前平素体力活动略受限,快步行走时会出现气短,但无胸痛、后背痛及上肢放射痛 ECG示窦性心律、完全性LBBB、QRS间期为198 ms 高血压史10+年,口服药物治疗,控制满意;蛋白尿史3年;大量吸烟、饮酒史,但已戒烟、戒酒多年;否认糖尿病史和家族性心脏病史,13,病例分析,入院查体： T36.5 Bp130/80mmHg HR100 bpm R20 bpm 高枕卧位,颈静脉不充盈;双肺满布哮鸣音及湿音,心界向左下扩大,律齐,未闻及杂音;肝脾未及,双下肢不肿。 实验室检查： Hb、WBC、PLT和N分类分别为152 g/L、9.43109/L、 200109/L和81.9% ALT、AST和Cr、BUN水平正常 LDL-C和HDL-C分别为4.18 mmol/L和 0.68 mmol/L 血气分析示pH值、PCO2和PO2分别为7.42、38.5 mmHg和76.5 mmHg CK、CK-MB和cTnI均在正常范围,BNP为1200 pg/ml（正常值100 pg/ml）,14,病例分析,胸部X线 双肺纹理清晰,未见斑片影,心影增大,心胸比为0.65 超声左房增大(前后径57mm)、左室舒张和收缩末期直径分别为79和69mm,LVEF为24%,左心腔可见网状回声及大量疏松肌小梁,隐窝未见血栓,疏松层与致密层厚度比值2,提示NVM,胸骨旁短轴收缩末期ECHO:黑箭头代表疏松层厚度,白箭头代表致密层厚度,15,病例分析,胸部增强CT及冠脉重建 双侧胸腔积液、左心室增大、冠脉粥样硬化,但未见明确的冠脉狭窄性病变心脏磁共振 左心室前、侧及下壁心肌疏松层与致密层厚度比值2,符合NVM表现,CMR示疏松层（黑色箭头所示）与致密层（白色箭头所示）厚度比值2,16,诊治思维,病史特点 患者发热、咳嗽、咳痰,两肺布满哮鸣音和湿音,白细胞和中性粒细胞增多,考虑存在下呼吸道感染,入院后给予抗生素控制支气管感染X线和ECHO示心脏扩大、EF下降,加之患者活动时气喘和活动耐力下降,表明存在心衰因素; 因此,同时予药物包括受体阻滞剂卡维地洛、ARB缬沙坦和醛固酮受体拮抗剂螺内酯等治疗以控制心衰。 治疗经过 患者症状虽明显好转但仍存在,且NYHA仍为级,因此随后给予患者心脏再同步治疗（CRT）,置入CRT-D,起搏后ECG示QRS间期缩短至132 ms,3个月后随访:患者症状消失,NYHA改善为级.复查ECHO:左心室舒张和收缩末期直径分别缩小至58 和44 mm,LVEF升至47%。,17,关于诊断的思考,患者为中老年男性,发病前有活动耐力下降,ECG示CLBBB,影像学示左心室明显扩大、左心室收缩功能明显减退,且BNP明显升高。 鉴别诊断应考虑: 缺血性心肌病 中老年心衰最常见病因.本例患者男性,长期吸烟和高血压史,并有脂代谢异常.但既往无心绞痛和MI史,且心肌酶谱在正常范围,冠脉CT重建也未见明确狭窄性病变.ECHO未见室壁变薄和节段性室壁运动异常等改变,CMR未见室壁或心内膜下的瘢痕样病变.因此缺血性心肌病诊断不成立 扩张型心肌病 原因不明的左心室或双心室扩大,伴左心室收缩功能受损,伴或不伴心衰症状,但诊断前提是除外其他病因.本例患者心脏影像学提示左心室心肌疏松层与致密层厚度比2,符合NVM改变,因此扩张心诊断不成立 酒精性心肌病 一般起病隐匿,多见于中青年男性,若能排除其他心脏疾病,并有大量饮酒史,持续10年以上,且戒酒48周后病情明显改善,则考虑诊断为酒精性心肌病.本例患者虽有长期大量饮酒史,但症状出现在戒酒多年后 左心室致密化不全 临床特点:心衰、心律失常、血栓栓塞和心源性猝死;病理特点:过深的隐窝和明显的肌小梁形成，与左心室(非冠脉循环)相交通,病理机制为正常胚胎发育过程中肌小梁退化障碍,18,关于治疗的思考,治疗主要针对心衰、心律失常(包括心脏骤停)和可能发生的血栓栓塞事件.对于终末期患者,可考虑予以心脏移植 心衰 药物治疗是心衰治疗基础,CRT可明显改善症状和预后,尤其对于QRS间期明显增宽的CLBBB患者.本例患者置入CRT-D后症状消失,NYHA恢复至级,ECHO示左心室舒张末期和收缩末期直径明显缩小,LVEF明显改善 心律失常和心脏骤停 对于既往不明原因的晕厥、持续室性心律失常或心搏骤停幸存者,推荐予以置入ICD 对于无以上病史NVM患者,2008年AHA指南将置入ICD列为b类适应证 由于本例患者LVEF明显受损(仅24%),故具有置入ICD的类适应证.该患者置入CRT-D后3个月内未发生心律失常事件 血栓栓塞 尚无证据支持常规口服抗凝药物预防可能发生的血栓栓塞事件,19,20,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,21,2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM,1990年，Dote【日本】首报 Tako-Tsubo(章鱼罐)综合征;左心室心尖气球样变 患者遭受严重的精神或躯体刺激;绝经期女性多见解剖特点： 左室心尖部无3层心肌环绕结构 血供特点： 心尖部血供属于冠脉的终末部分,当发生血液供应障碍时容易首先受累,并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈球形改变 激素受体： 左室心尖部和心底部心肌内肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同,因此心尖部会发生相对独特的球形改变,22,临床特点：突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥 辅助检查： ECG多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群异常 轻度心肌酶升高 超声心动图示左室心尖部及中段呈气球样膨出,室壁运动明显减弱、消失或呈矛盾运动,LVEF明显减低 冠脉造影无明显冠脉狭窄;左心室造影示心尖部膨出呈气球样,基底部收缩明显,2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM,大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌病！,23,2004年 梅奥诊所提出诊断标准： 新出现的ECG异常，ST段抬高或T波倒置 冠脉造影未见冠脉闭塞性病变 可逆性左室运动障碍 无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤 治疗原则： 对症和支持治疗 预后相对较好,2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM,24,病例分析,男性,72岁,打牌情绪激动突发胸闷、憋气4小时 既往高血压病史4年;入院查体未见明显异常 ECG：V1V6导联QRS波呈rS型;、avL、V1V6导联ST段抬高0.050.2 mV 心肌标志物：CK 732 U/L、CK-MB 19.5 ng/ml、 LDH 176 U/L 、TnI 1.46 ng/ml 超声心动图：节段性室壁运动异常,左心尖巨大室壁瘤(约5738 mm),左室增大,左心功能减低(LVEF 37%) 入院诊断：AMI (广泛前壁) 冠脉造影：前降支近中段节段性狭窄约50%;左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄 住院期间,心肌酶始终无明显增高;入院第九天超声心动图显示,心功能恢复、室壁瘤消失;随访三月时ECG尚未恢复正常,无胸闷、胸痛发作,应激性心肌病心尖球样改变,25,专家点评,典型胸闷症状,心电图ST段抬高,心肌酶升高,应高度怀疑AMI;但冠脉造影未发现明显狭窄,不除外冠脉痉挛及造影剂已将血栓冲至血管末端可能住院期间应激状态明显,Bp,HR,血糖波动较大;心肌酶无明显增高;心功能短时间内迅速恢复,心尖室壁瘤消失,考虑与应激有关的心肌病变 大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性心肌病最大的特点,而心肌梗死时室壁瘤恢复则在数月或一年以后应激性心肌病急性期时,心肌酶谱升高不明显,ECG也不一定典型,因此该患应激性心肌病诊断明确 单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的,因此应注重随访,尤其是超声心动图演变。,26,27,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,28,3 围生期心肌病 peripartum cardiomyopathy, PPCM,孕期最后1个月至产后5个月出现 原因不明,有典型急性心力衰竭体征致命性心脏病 ESC:扩张型心肌病的一种类型 危险因素:经产,高龄妊娠(30岁以上发病率更高),多胎妊娠,先兆子痫,妊娠高血压及非洲裔等,但不存在上述危险因素妇女也会发生PPCM 发病机制 学说众多,有待明确,29,发病机制,心肌炎：PPCM心肌炎发生率可达78%,而发生心肌炎并不影响PPCM预后 病毒感染：感染后局部免疫反应介导心肌组织损伤,导致心室功能障碍.心内膜心肌活检已发现多种病毒DNA.病毒清除后,患者LVEF显著改善 微嵌合体：妊娠期母体与胎儿的有核血细胞间常有双向往来,可能形成微嵌合体,触发病理性免疫反应 凋亡和炎症：心肌细胞凋亡导致心肌细胞进行性损伤.血浆炎症因子,C反应蛋白和肿瘤坏死因子水平升高 血流动力学异常变化：妊娠期血容量及心输出量增加,造成可逆的一过性心室肥大.妊娠20w时,心输出量达到最大,并在妊娠晚期和产后期回归基线水平 其他可能因素包括：催乳素、松弛肽、免疫复合物、心脏一氧化氮合酶、未成熟的树突状细胞、心脏营养障碍基因和 toll样受体（模式识别受体）,30,临床表现,症状及体征 妊娠状态,黄体酮致通气过度，子宫增大压迫膈肌,正常妊娠女性可出现呼吸困难及足部水肿,伴头晕、端坐呼吸等心衰症状,所以PPCM常被忽视 肺水肿和血栓栓塞,肺动脉栓塞患者可能出现咯血及胸膜炎性胸痛 心律失常和心脏骤停 辅助检查 心脏超声;磁共振成像MRI,对于鉴别发病机制至关重要 延迟增强MRI扫描可帮助区分心肌细胞坏死的类型（如心肌炎或心肌缺血） 心肌炎为心外膜下灶性、条带状的增强病灶，而心肌缺血的增强病灶在心内膜下沿血管分布或呈透壁性 Kawano等对1例PPCM患者行延迟增强MRI扫描,并加用受体阻滞剂、ARB和安体舒通后重新评价,发现患者心肌损坏程度得到改善,心脏功能有所恢复,31,诊断,既往无心脏病的妇女在妊娠期间新发左心室收缩功能障碍是PPCM的特点，该疾病仅在无其他心肌病致病因素存在时才可诊断 诊断标准 孕期最后1个月或产后5个月内发生心衰； 没有明确的心衰病因； 孕期最后1个月前没有心脏疾病； LVEF45%，或左室舒张末期容积2.7cm/m2 完全符合上述4项才能诊断PPCM发病率及死亡率升高与延迟诊断有关,因此妊娠女性出现难以解释的症状时,应考虑到PPCM的可能性,并及时进行相关检查。,32,治疗,原则 因阶段而异，兼顾母婴安全 妊娠期心衰的处理 ACEI和ARB可能造成新生儿缺陷，在妊娠期禁用。地高辛、受体阻滞剂、袢利尿剂以及减少前负荷的药物（如肼苯哒嗪和硝酸酯类）的安全性已被证实，是治疗妊娠期心衰的主要药物 产后心衰的处理 与扩张型心肌病的治疗相似 ACEI和ARB目标剂量是降压治疗最高剂量的1/2 利尿剂用于缓解症状 安体舒通或地高辛用于心功能分级、级患者。地高辛的目标剂量为维持血药浓度 1.0 ng/ml的最小剂量，0.50.8 ng/ml最有益处 受体阻滞剂推荐使用：非选择性卡维地洛和选择性的美托洛尔 抗凝治疗 妊娠期凝血因子、和血浆纤维蛋白原浓度升高使血栓并发症风险增加，并持续至产后6周。妊娠前6周可服用华法林，普通肝素和低分子量肝素在妊娠期间可以应用 心脏移植 左室辅助装置（VAD）被用作移植前的过渡治疗,33,34,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,35,4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC,心律失常性心肌病 无器质性心脏病史者由快速型房性或室性心律失常引起的心房和（或）心室收缩和舒张功能不良的疾病状态,在恢复窦律或控制心室率后,可完全或部分逆转心功能。,特 征：可逆性左室明显扩大和射血分数明显降低； 主要表现：心力衰竭,36,导致 TIC 的快速心律失常包括 室上性快速心律失常 心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、持续性交界区反复性心动过速 快速室性心律失常 室性期前收缩、左室特发性室性心动过速(右室流出道室速、左室后间隔室速、左室游离壁室速) 、束支折返性室速 快速心房或心室起搏 甲状腺功能亢进症和胰高血糖素瘤所致窦性心动过速 以慢性房速、持续性交界区反复性心动过速和慢性房颤的 TIC 最为多见。,4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC,37,TIC的机制（尚不明确） 心肌血流分布改变,相对心肌缺血. 心肌组织血流量下降,心肌内膜侧/心肌外膜侧血流比下降,加重缺血损害,但冠状动脉结构无异常。 钙调节异常、能量代谢异常. 心肌细胞能量耗竭、能量利用障碍导致心肌重塑. L2钙通道异常:T管和细胞肉膜的蛋白丢失,细胞膜基质改变,导致细胞兴奋-收缩偶联异常和收缩功能异常.异常的心室激动,使左室功能恶化,收缩功能不全。 心肌收缩储备能力下降. 心肌对各种正性肌力作用刺激的反应和对容量负荷反应能力下降.心肌细胞上的受体密度下降和受体后腺苷酸环化酶和钙离子运转异常,及肌纤维膜上Na+-K+-ATP 酶活性下降所致。 神经体液的激活. 交感神经系统和 RAS的激活,可使血管紧张素II、去甲肾上腺素、肾上腺素、心钠素和醛固酮等神经激素在血液和心肌中含量普遍升高。 抗氧化和促氧化平衡机制被打破. 血管紧张素转化酶基因 DD 型者更易患 TIC,其血浆血管紧张素转化酶水平也增高。,4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC,38,诊断: 回顾性诊断，视疗效定确诊与否 快速规则或不规则心室率(心室率100bpm),伴不同程度心脏扩大,二尖瓣反流,心室舒张末压增高,左室EF降低,以及有心力衰竭临床表现时,应高度怀疑TIC。 注意问题: TIC可发生在各个年龄,但更多见于青少年或中壮年男性; 快速心律失常发作前左室功能正常,无器质性心脏病证据; 频繁或者持续性心动过速发作后左室功能进行性损害,并可排除其它导致心功能减退的因素 心律失常治愈或控制后心室功能改善 在有器质性心脏病或心力衰竭的患者长期心动过速时也应考虑TIC可能,不能只认为心律失常继发于心脏病及心力衰竭,两者可能互为因果。 完全和非完全性TIC鉴别诊断的核心: 存在快速心律失常,经过治疗包括抗心律失常药物治疗、直流电复律、射频消融、起搏治疗或植入ICD治疗恢复窦律或减慢房室传导后,左室功能改善。,4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC,39,治疗原则：恢复窦律,采用药物复律、电复律和射频消融。射频消融治疗：房室折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速、房速、房扑、特发性室速、不适当的窦性心动过速等反复发作或并发有充血性心力衰竭及并发 TIC 药物治疗：不能耐受手术或不愿接受手术或手术治疗无效时。 无冠心病者,通常选用 IA 和 IC 类抗心律失常药物； 房颤患者控制心室率的药物包括洋地黄类、阻滞剂和钙通道阻滞剂； 治疗心力衰竭的药物,包括ACEI或ARBs、洋地黄、利尿剂、受体阻滞剂。少见，但有机会治愈,4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC,40,41,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,42,5 淀粉样变性心肌病,全身性疾病；男性多于女性；30岁前少见 由不可溶性的淀粉样蛋白沉积于组织中细胞间所致,多浆膜腔积液患者伴明显心力衰竭；如果双房都增大，不能除外心肌淀粉样变！,43,临床表现,限制性心肌病症状 心肌收缩功能减退所致心衰，症状进行性加重，常规治疗无效 体位性低血压 心律失常 心绞痛鉴别：限制性心肌病；肥厚性心肌病；扩张性心肌病,44,辅助检查,ECG： QRS波群电压减低；电轴左偏、房颤、类AMI图形及室性心律失常 心脏彩超： 敏感性高 左室肥厚、室壁厚度增加、左室腔变小及左房增大 增厚心室壁颗粒状闪光样回声高度提示 血浆免疫球蛋白及免疫电泳 腹壁脂肪抽吸病理检查 心内膜心肌活检 刚果红染色 偏振光下苹果绿色双折射,45,治疗,治疗多无效 特异性治疗 泼尼松 马法兰 秋水仙碱预后不良,洋地黄和CCB选择性的与淀粉样蛋白结合，两药禁用 异体移植心脏早期沉淀样物质沉积而复发，心脏移植禁用,患者预后差，具备以下特征： （1）心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭 （2）左心室肥厚伴心电图低电压 （3）既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心梗图形 （4）左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低 （5）舌体宽大肥厚 应高度怀疑淀粉样变心肌病。,46,病例摘要,男性，58岁，活动时气短3年，双下肢浮肿伴夜间呼吸困难4个月 3年前自觉活动时气短，有心绞痛样典型症状 2年前ECG示“心肌梗死”样表现，超声心动图示心肌肥厚 5月前冠脉造影除外冠脉病变，超声示LVEF为64%，予倍他乐克和氨氯地平 4月前出现双下肢浮肿伴尿量减少，停用后症状减轻。 后多次出现心衰症状，胸腹CT显示多浆膜腔积液；利尿剂治疗后浮肿消退，症状缓解，多浆膜腔积液基本消失；超声提示肥厚性心肌病不除外。 既往高血压4年，近期停用降压药，血压110/70 mmHg。入院后 心脏超声示心肌明显肥厚,双房增大(左:61*42mm,右房:52*37 mm),可见毛玻璃样改变,E/A比值2.6 BNP显著升高（546 pg/ml） ECG肢导低电压及假性心肌梗死样表现 MRI也提示心肌钆显像延迟(心肌淀粉样变的特性表现) 心肌活检证实为心肌淀粉样变。 全身骨扫描、骨髓涂片及骨髓活检等检查结果均阴性。,47,专家点评,淀粉样病变临床上少见，分为5型，病变累及多个脏器，只有老年性淀粉样病变通常只侵犯心脏。 该患者58岁，目前检查并未发现其他脏器病变，但并不能确定是否属于老年性淀粉样变。 该患心脏超声示E/A比值2.6，右心导管示肺毛细血管楔压明显升高，BNP显著升高，符合典型限制性舒张功能障碍的舒张性心衰。 临床上多浆膜腔积液多见于肿瘤、结缔组织病变及结核病。对于多浆膜腔积液患者伴有明显心力衰竭的患者，如果双房都增大，应该考虑心肌淀粉样变。对于患者心脏器质性病变程度与胸腹水出现并不一致的情况，多浆膜腔积液可能是淀粉样病变及静水压升高所致的漏出液。 应用ACEI可能更合适。,48,49,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,50,6 内分泌性心肌病 Endocrine Cardiomyopathy,肢端肥大症,1,糖尿病心肌病,4,甲状腺性心肌病,2,嗜铬细胞瘤心肌病,3,51,6.1 肢端肥大症,男性,44岁,劳累性心悸、气促2月。 曾诊为扩张型心肌病，治疗效果欠佳 Bp115/61mmHg,HR76bpm;双肺无啰音;心界左下扩大,心律齐,心尖部3/6级收缩期杂音 胸片:双肺纹理增多,心影扩大,呈主动脉型,以左室增大为主; ECG:左室肥厚并心肌缺血改变; 心脏超声:左室收缩功能明显减退,重度二尖瓣反流,卵圆孔未闭 初步诊断: 扩张型心肌病？ 瓣膜性心脏病？ 缺血性心脏病？ 先天性心脏病？,52,6.1 肢端肥大症,补充查体: 患者声音低沉,外貌体型较特殊 追问病史： 10年前始出现四肢粗大,鼻唇肥厚,进行性加重 后续检查： 甲状腺功能,性激素水平,生长激素明显异 垂体MRI示垂体大腺瘤囊变 PET示垂体占位,局部葡萄糖代谢未见增高,考虑垂体瘤 综上诊为:垂体瘤所致肢端肥大症性心肌病,53,内科治疗稳定后,行垂体瘤切除术 术后2天,复查生长激素水平由28.922降至4.002ng/ml;MRI显示垂体缩小,54,专家点评,在初步诊断中,结合辅助检查结果,四个初步诊断应综合考虑,心肌缺血极可能为假阳性,卵圆孔未闭也仅是次要因素,并不能解释相关问题。 临床医生在诊疗患者时应该细致全面,鉴于患者外貌特征特殊,有理由怀疑其内分泌异常。 关于其后续治疗,采取外科手术修复瓣膜有待考究,药物治疗更为重要,55,6.1 肢端肥大症,垂体病:腺垂体病(对心血管系统有影响);垂体瘤;神经垂体病;空泡蝶鞍,56,6.1 肢端肥大症,肢端肥大症为腺垂体分泌生长激素过多,致全身组织增生、肥大及代谢紊乱的一组临床症候群 心脏增大加著,多见50岁患者,受累明显者考虑肢端肥大症性心脏病(acromegalic heart disease) 检查：生长激素测定增高；CT及MRI可有效检出肢端肥大症患者垂体异常,美国纽约心脏学会标准委员会诊断标准为： 确诊为肢端肥大症 心脏表现:心脏增大;高血压;心力衰竭;心电图和超声心动图呈左室肥大 除外其他类型的心脏病,57,6.1 肢端肥大症,基本治疗：针对垂体瘤及增生所引起的功能亢进治疗 药物治疗：溴隐亭；其他药物（八肽衍生物SMS201-995、赛庚定、受体阻滞药等 ） 放射治疗 外照射和内照射 手术治疗 对症治疗： 纠正心血管并发症 伴高血压：限钠,利尿药,以减少血容量 伴充血性心衰：肢端肥大症心肌病者对常规治疗有抵抗。顽固性心力衰竭可考虑心脏移植术治疗,58,6.2 甲状腺性心肌病,甲状腺性心肌病 甲状腺功能亢进性心肌病 甲状腺能功减退性心肌病,59,6.2.1 甲亢性心肌病,占甲亢1022，随年龄增长而增加 临床表现 心律失常：窦速，房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压 舒张压 甲亢心的诊断标准： 多年不愈的甲亢病史 有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一 排除器质性心脏病 甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断,60,6.2.1 甲亢性心肌病,首选放射性碘治疗 不适应：改用抗甲状腺药物 普萘洛尔：20-40mg，q6-8h,61,6.2.2 甲减性心肌病,甲状腺机能减退症合并心血管损害约为30%80% 表现为心肌病、心包炎、冠心病等,平均发病年龄52岁 年龄偏大的原因可能与脂质代谢紊乱逐渐加重、病人对低甲状腺素的耐受性下降有关 甲减性心肌病 心肌肥厚、心脏扩大、心动过缓及传导阻滞、早搏、T 波改变等 相应临床表现有胸闷、气促、呼吸困难、水肿 呼吸困难和水肿可以由肺部和外周的粘液性水肿造成，需鉴别,62,6.3 嗜铬细胞瘤心肌损害,嗜铬细胞瘤肾上腺髓质最主要疾病，心脏损害包括心肌病、心肌炎、心肌梗死、急性肺水肿、心律失常等,其发生率可达68%85%。 高血压是嗜铬细胞瘤主要表现,以阵发性升高为特点。 肾上腺肿瘤分泌大量儿茶酚胺是造成高血压及一切伴随症状的生化基础。 临床症状为发作性剧烈头痛、出汗、心悸 ,发作时间短者数秒,长者可达数小时,常有代谢紊乱,如血糖异常、脂肪分解增加、低血钾等表现,严重时出现嗜铬细胞瘤危象,如高血压危象、高血压、低血压交替发作。 心肌毒性： 大量儿茶酚胺对心肌的毒性作用可导致局限性心肌炎,也可出现类似扩张型心肌病和肥厚型心肌病的表现,不仅是继发于血压升高的结果,同时使得嗜铬细胞瘤的心脏损害显得复杂。 国内对儿茶酚胺性心肌病的概念尚有不同的意见,有人主张只提儿茶酚胺性心脏损害可能更为科学。,63,6.4 糖尿病心肌病,1972年Rubler等首报;1974年Ham等发现73例特发性心肌病中有16例患糖尿病(DM),3例DM患者死后尸检无冠脉粥样硬化,但发现壁内小血管病变-称DM心肌病 发病机制： 持久性高血糖及高血脂致细胞变化:包括钙离子转运缺陷、心肌收缩蛋白缺陷和胶原形成增加,导致心肌微结构及生理功能改变; 心肌对葡萄糖利用减少而脂肪利用增加,使毒性脂肪酸代谢产物积聚,致ATP耗竭,造成心肌功能受损,心肌肥厚及纤维化 病理： 早期左室心肌肥厚;末期心脏扩大,心肌弥漫性小灶坏死、间质纤维化和小动脉玻璃样变 临床表现：心功能不全 早期左室舒张功能不全先于收缩功能不全出现 控制本病的重点在于预防 ,首先应该严格控制血糖 动物实验:胰岛素能防止或改善DM心肌病 钙离子拮抗剂对心肌间质纤维化有预防作用,硒制剂对DM心肌病也有预防作用,但均未经大规模临床试验的验证,64,65,左心室致密化不全,特殊类型心肌病,应激性心肌病,围生期心肌病,心动过速性心肌病,1,2,3,4,淀粉样变性心肌病,5,内分泌性心肌病,6,其他特殊心肌病,7,66,7 其他特殊心肌病,离子通道病,1,致心律失常性右室心肌病,2,线粒体心肌病,3,67,7.1 离子通道病 Ion Channelopathy,心脏离子通道病是离子通道病的重要组成部分 多数原发性心电异常均由编码各主要离子通道亚单位的基因突变引起 1995年Keating等确定LQTS与心脏离子通道基因突变有关,第一次报告 病因可分为获得性和遗传性,68,遗传性离子通道病,69,7.1.1 长QT综合征和短QT综合征 (LQTS & SQTS),LQTS: LQTS是第一个被发现的离子通道病,指具有心电图上QT 间期延长,T 波异常,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转性室速、晕厥和猝死的一组综合征 常染色体显性遗传伴耳聋(JLNS):罕见,2个致病基因：KCNQ1和 KCNE1 常染色体显性遗传不伴耳聋(RWS) SQTS: 2000年,Gussak等正式提出 SQTS诊断名称 QT间期显著缩短 (小于330ms); T波高尖;室速、室颤和心脏猝死发生率高 Brugada等认为QT间期缩短能导致心房和心室肌复极的离散度增加,是折返性心律失常产生的重要基础;因离子通道功能增强,复极期主要离子流强度加大,使复极期缩短。 已发现3个亚型(KCNH2 、KCNQ1 、KCNJ2),70,Brugada 综合征 特异性右胸导联(V1-3)ST段抬高伴或不伴有右束支传导阻滞, 有致命性室性快速性心律失常反复发作倾向的一组综合征 常染色体显性遗传性疾病:惟一确定的钠通道亚单位基因是SCN5A(染色体定位:3p21-23) 青年男性夜间不明原因猝死 南亚地区多见，与BrS具有相似的临床和遗传特征。,7.1.2 Brugaga综合征(Brugada Syndrome, BrS),71,7.1.3 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT),原发性心脏电紊乱,多发生于无器质性心脏病、QT间期正常的青少年;Reid等1975年首报,1991年国内报告2例 家族聚集性: 常染色体显性遗传者与编码心脏 Ryanodine受体(RyR2)基因突变有关 常染色体隐性遗传者与编码降钙素基因 CASQ2突变有关 发病机制：尚不清楚； 交感兴奋是 CPVT患者发生VT/VF必要条件 可能是异常RyR2通道或CASQ2蛋白在交感兴奋条件下诱发延迟后除极 特征： 运动或情绪激动时双向性或多形性室性心动过速致晕厥和猝死 发作时表现为面色苍白、头晕、全身无力,可出现意识丧失,伴有惊厥、抽搐、大小便失禁等,数秒钟或数分钟后可自行恢复意识;猝死可能是患者首发症状 约有14%33%患者有晕厥或猝死的家族史,72,7.1.3 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT),诊断:以临床诊断为主 任何患者无论年龄大小,只要是交感神经系统兴奋诱发的双向或多形性 VT,无器质性心脏病且QT间期正常,都应考虑 CPVT的诊断 Holter、植入式环形记录器、运动负荷试验、去甲肾上腺素或肾上腺素激发试验均有助于临床诊断。肾上腺素激发试验可能较运动负荷试验更有效 遗传性疾病,致病基因筛查是一种重要方法 鉴别诊断 双向性VT:洋地黄或乌头碱中毒 运动或情绪激动时多形性 VT:LQT、致心律失常性右室心肌病、心功能不全、缺血性心肌病,都会在迷走性晕厥或神经疾患 治疗:强调足量终身的受体阻滞剂治疗 2006年 ACC /AHA / ESC公布的室性心律失常和心脏性猝死防治指南 将受体阻滞剂作为治疗CPVT的I类适应证 将发生心脏骤停的CPVT患者列为ICD治疗的I类适应证 服用受体阻滞剂时出现晕厥者为ICD治疗的IIa类适应证 预后:恶性心律失常，预后极差 未经及时诊治,30岁以下死亡率高达30%50%,73,7.2 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC,又称致心律失常性右室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ARVD) 临床表现隐匿,以室性心律失常为主要表现,发作时常伴严重血流动力学障碍;右室心尖部及右室流出道均为ARVC患者病变的好发部位,但更多见于右室心尖部 特征性病变: 进行性的心室心肌局灶性或大片性被纤维脂肪组织所取代 正常心肌被分隔成岛状或块状,散在分布于纤维脂肪组织间 主要累及右室,致右室壁变薄、右室腔扩张,也可有双心室病变 青壮年男性多见 可致心律失常和猝死(年轻人较常见的猝死原因之一),74,7.2 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC,家族性ARVC占50%以上,常呈常染色体显性遗传,也有常染色体隐性遗传的报道 已发现多个连锁位点,共分 12个亚型,除LAMR1,PTPLA外,其他基因均在ARVC病人中发现突变, 所以现已发现相对明确的致病基因有8个,75,心电图特征: QRS的终末部分出现Epsilon波(在V1、V2导联最清楚且持续时间长,有时V14导联均可记录到,是ARVC一个特异性较强的心电图指标,具有重要的病因学诊断价值) QRS间期延长,7.2 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC,76,欧洲心律失常学会第五次年会法国巴黎2009年4月 更新1994年ARVC的诊断标准,7.2 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC,致心律失常性右室心肌病 研究的最新进展欧洲心律失常学会 巴黎 2009,77,治疗： 尚无特定药物可控制或消除心律失常,亦不能改变疾病自然病程。 一般可选用I,III类抗心律失常药和受体阻滞剂。 葛均波等认为射频消融术对其产生的室性心律失常有较好疗效,可反复进行,可作为首选治疗(但手术风险及难度大、易生新病灶) 近年来对确诊ARVC的患者有植入ICD的趋势,7.2 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC,78,7.3 线粒体心肌病,线粒体病 因遗传缺陷引起线粒体代谢酶的缺陷导致ATP合成障碍,能量产生不足而出现的一组多系统疾病,也称为线粒体细胞病;也可见散发病例. 以神经系统和肌肉系统表现最明显,临床表现为四种基本类型:肌病型;心肌病型;致死性全身婴幼儿型;脑肌病型,线粒体心肌病: 累及心脏和骨骼肌,病人常有严重心力衰竭 临床表现为劳动性呼吸困难,心动过速,全身肌无力伴全身严重水肿,心脏和肝脏增大等症状,线粒体病可以心肌病、心力衰竭、恶性心律失常为首发表现 对青壮年心肌病伴发严重的传导阻滞应尽可能寻找病因,包括进行相关基因检查,79,Thank You !,