头部体表标志与颅内占位病变术中定位PPT课件

头部体表标志与颅内占位病变术中定位,1,一、颅内占位病变术中定位意义： 1、判断病情，决策治疗方案的依据 2、选择手术路径的基本条件 3、决定手术体位、切口、骨瓣设计的关键 4、决定手术成败的关键因素之一 5、神经外科技术的基本功和难点之一 现代神经外科技术显著提高了颅内占位病变诊治水平，实际上大多数是通过提高定位精度而实现的,2,二、体表标志 定义：在机体表面存在的可看到或摸到的结构或特征,临床上常用以作为确定深部器官的位置。 体表标志对颅内病变术中定位的意义： 1、最简单、实用的定位依据 2、普适性强，又具个体化 3、最常用,3,体表标志定位的条件： 1、充足的解剖知识 2、影像资料的理解与把握 3、充分的三维空间思维 缺点：1、对操作者的知识与经验的要求 2、患者个体化差异 3、定位精度有时存在不足,4,三、头部皮肤体表标志： 1、最表面，易见 2、常见的：发际、眉、耳廓、耳屏、眼睑、外眦、皮肤凹陷或凸起、颞浅动脉等 3、缺点：易移动，个体及不同状态差异大,术中翻开头皮后不易见,5,四、头部重要骨性标志,境界与分区头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。,6,1. 眉弓superciliary arch 是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦。 2. 眉间glabella 是位于两眉弓之间膨出的一水平骨嵴，位于鼻额点上方约2cm处。 。,7,4. 眶上切迹supraorbital notch 位于眶上缘的中、内1/3交界处，距正中线约两横指，有眶上神经和血管通过。由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（frontal notch），滑车上神经血管束由此通过。 5. 眶下孔infraorbital foramen 位于鼻两侧一横指、眶下缘下方0.5cm处,眶下神经和血管由此通过。 6. 颏孔mental foramen 位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于同一垂直面上。,8,颧弓zygomatic arch 由颧骨的颞突和颞骨的颧突构成，位于颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm，其深面平中颅窝底。颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。,9,鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。,10,冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囟所在处。 顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囟所在处。,11,矢状线 从枕外粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球。,12,顶结节 耳廓尖上方5-6cm处顶骨外面的隆凸部，其深面为缘上回，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。 星点 asterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。,13,翼点pterion：在颞窝内，位颧弓中点上方约4 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H”型，少数呈“N”型。翼点适对大脑外侧裂近点（Sylvian point），其内面有脑膜中动脉前支经过。,14,枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时常扩张，开颅时应注意。 上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨嵴，深面为横窦上界。,15,颅内重要结构的体表投影,标志线定位： 下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。 上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。 前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。 中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。 后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,16,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。 中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,17,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm（相当于枕外隆突上方成人7.25cm，儿童8.5cm)处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,18,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。 大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,19,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶； 后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5 cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5 进行。,20,外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4 cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,21,颅缝和脑沟、回的定位关系,22,23,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,24,(一)分区 按进化 原皮质：海马、 齿状回 旧皮质：嗅脑、 新皮质：绝大部分 Brodmann分区： 按细胞构筑和 神经纤维的分布,一. 大脑皮质,25,（二)皮质的功能定位,功能区1、第I躯体运动区 位置：中央前回、中央旁小叶前部(4、6) 2、第I躯体感觉区： 位置：中央后回、中央旁小叶后部(3、1、2) ,26,定位特点,27,3、视区 位置：枕叶距状沟二侧皮质(17) 联系与功能：接受外侧膝状体的纤维 4、听区 位置：颞叶颞横回(41.42) 接受：内侧膝状体的纤维，双耳听觉信息,28,29,30,31,32,5、语言区,运动性语言中枢: 额下回后部 (44.45) 听觉性语言中枢颞上回后部(22) 书写中枢:额中回后部(8) 视觉性语言中枢:角回（39）,33,1. wernicke 区；2. 中央前回；3.额下回后部；4.额中回后部；5.颞横回；6.弓状束；7.额中回与中央前回纤维联系；8.颞横回与下纵束联系；11. 下纵束；12. 额中回与额下回之间的U型纤维,34,35,颞横回听区：中央沟以后的大脑外侧沟下方区域 缘上回：顶结节深面 角回：顶结节后方3-4cm 中央前、后回：中央沟投影线前后各1.5cm范围内,一些脑回与体表标志对应关系,36,小脑幕附着线：眶下缘与外耳道上缘所作平面上约2.5cm处 中脑与脑桥分界：平外耳道上缘上方2.5cm 脑桥与延髓分界：平外耳道上缘 枕骨大孔、延髓与颈髓交界：硬腭平面 翼点：前穿质平面，也即视交叉和间脑底,脑深部结构对应关系,37,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。 侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm 距颅顶约5.0cm 侧脑室前角：近冠状缝 后角：外耳道后2.5cm,上方5cm 室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,38,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。 侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm 距颅顶约5.0cm 侧脑室前角：近冠状缝 后角：外耳道后2.5cm,上方5cm 室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,39,40,影像识别,正中及旁正中矢状面识别中央沟,1: 中央后回 2：中央沟 3：中央前回 4：扣带沟缘支,41,影像识别,以海马后端的垂线定位中央沟的脑矢状断面,1: 中央后回 2：中央沟 3：中央前回 5：海马 6：枕极 7：颞叶,42,以颞横回中 点的垂线定位中央沟,1: 中央后回 2：中央沟 3：中央前回 8：颞横前回 9：颞横后回 11：岛叶,43,以外侧裂后 支定位中央沟,1: 中央后回 2：中央沟 3：中央前回 10：外侧裂 12：外侧裂后支 13：缘上回,44,中央沟识别的影像识别其它特点,1、位于大脑半球上缘的中份，从正中矢状面向外，在旁正中矢状面上位于大脑半球中份偏后，在中间层面上居中央，在靠外的层面上位于中份偏前 2、三沟伴行 3、中央前回皮质肥大而中央后回皮质比较瘦小 4、冠状缝：冠状缝上点距中央沟上点约4.450.44cm，冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约2.360.22cm，即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小,45,46,定位策略,颅底：标志多，利用骨、血管、脑池、神经组织、必要的测量可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位脑凸面：标志少，中线、顶结节、冠状缝、颅底结构的关系等，多需测量， 注意体表投影确定边界，选用离病变近且特点显著的标记,47,48,49,50,自体尺,51,定位常见误区示例,52,53,定位后切口设计原则,1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤,54,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,55,56,4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,57,5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,58,注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于重要结构保护，便于术者操作。,59,利用特殊标记： 头皮、颅骨等个体化标记人工标记： CT：钙片、硬币、介入导丝、碘剂、砂轮 MRI：鱼肝油、维生素E胶囊等 注意校正,60,砂轮定位,61,复发脑膜瘤疤痕定位,62,。,63,。,64,。,65,神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。,66,神经导航的应用定位精确，皮瓣小，损伤小、动态。,67,术中超声、iCT、iMRI、术中荧光染色、C臂、iDSA 定位更多选择,可动态监测术中电生理监测（脑电图、诱发电位等）：实时监测，功能区定位唤醒麻醉,68,谢 谢,69,