危重症病人的病情观察与护理ppt课件

危重症病人的病情观察与护理,1,病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 要求：整体性、连续性。,2,病情观察的意义,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,3,观察与护理对护士的要求,广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素、敏锐的观察能力 五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,4,危重病人共同的特征： 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。,5,病情观察的内容,一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察,6,一、一般情况的观察,1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物,7,二、特殊系统的观察,8,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,9,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,10,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、 深昏迷,意识障碍程度的判断（2）,11,意识障碍程度的判断（3）,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,12,瞳孔的观察,正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大,13,瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,14,循环系统的监护,目前对危重病人大都采取重症监护。对生命体征进行动态观察，每1530分钟检测一次或根据病情测量；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,15,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,16,循环系统的观察（2）,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,17,循环系统的观察（3）,3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,18,循环系统的观察（4）,3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,19,循环系统的观察（5）,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,20,循环系统的观察（6）,4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,21,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,22,呼吸系统的观察（2）,2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,23,呼吸系统的观察（3）,3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,24,呼吸系统的观察（4）,4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,25,呼吸系统的观察（5）,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,26,4、体温的观察,1）体温过高 发热程度的判断低热 37.538 0C中等热 38.139 0C高热 39.141 0C超高热 41 0C以上及时行降温处理。,27,体温的观察（2）,2）体温过低 分期轻度 3235 0C中度 3032 0C重度 30 0C以下致死温度：2325 0C马上行保暖处理及环境升温。,28,5、泌尿系统监测,1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,29,泌尿系统监测（2）,2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,30,泌尿系统监测（3）,3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,31,泌尿系统监测（4）,6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,32,6、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。 胃出血： 使潜血阳性出血量为510ml/d 黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量为250300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：1000ml,33,大便观察,柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,34,危重症患者护理,一、一般护理 各管道的护理 口腔护理 预防褥疮 心理护理,35,各管道的护理,气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理,36,气管插管及呼吸机,每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,37,气道压力报警,气道高压报警 呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折 患者躁动 气道内粘膜脱落,38,气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全,39,胃管护理,定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃液 3、看有无气泡,40,肠内营养并发症处理,误吸最严重的并发症 昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注 隐性误吸,41,半卧位，床头倾斜30-40 经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度 可考虑行空肠营养 促进胃肠动力,42,导尿管护理,定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复,43,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置,44,其他管道的护理,锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结 每周定时换药 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷,45,管线的管理,随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。,46,口腔护理,注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,47,预防褥疮：,为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。 病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ;,48,心理护理：,关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流,49,其他,1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,50,我们的工作,知 发 道 现 并 并 且 且 发 处 现 理 之 之,51,下课啦!,52,