内科学白血病ppt课件

白血病,1,什么叫白血病？,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，特点是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中的肿瘤性增生，可浸润体内各器官、组织，使各个脏器的功能受损，产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、出血、感染和肝脾、淋巴结不同程度的肿大等。骨髓及外周血中可出现幼稚细胞。,2,我国白血病的,病情如何?,我国白血病患者约为2.76人10万人口，男性多于女性。 其中急性粒细胞白血病最多，多见于成年人； 急性淋巴细胞白血病次之，多在20岁以下的青少年和儿童； 慢性粒细胞白血病多见于成年人； 慢性淋巴细胞白血病则多见于老年人。,3,分类 ： 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为： 急性淋巴细胞白血病 急性白血病 急性髓细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病毛细胞白血病幼淋细胞白血病,4,病 因,1.病毒因素-诱发白血病 已从成人T细胞白血病和淋巴瘤患者中分离出人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV） EB病毒、HIV病毒,5,2.化学因素 接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一般人群。 亚硝胺类物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报告也可见到，但还缺乏统计资料。 某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等，都公认有致白血病的作用。 乙双吗啉,6,3.放射因素有确实证据可以肯定各种电离辐射条件可以引起人类白血病。白血病的发生率与吸收辐射的剂量呈正相关。日本广岛、长崎爆炸原子弹后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的1730倍。爆炸后3年，白血病的发病率逐年增高，57年时达到高峰。至21年后其发病率才恢复到接近于整个日本的水平。放射线工作者、接受放射线诊断和治疗可导致白血病发生率增加。,7,4.遗传因素 有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高4倍。单卵双生中如一个患急性白血病，另一个发生率为2025。以上事实提示白血病的病因可能与遗传有关。 近年研究证实，染色体数量的增加或减少、易位、倒置、缺失等结构异常，使基因的结构、表达异常。癌基因激活和或抑癌基因的失活是细胞恶变的基础之一。,8,5、其他血液病MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等可发展为白血病。,9,急性白血病 （AL）,10,急性白血病可分为：1、急性淋巴细胞白血病（ALL)2、急性非淋巴细胞白血病(ANLL)（或急性髓系白血病）,分类,11,急性淋巴细胞白血病,共分3型如下：L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深。,12,共分8型如下： M0(急性髓细胞白血病微分化型) 原始细胞在光镜下类似L2型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)。 Ml(急性粒细胞白血病未分化型) 未分化原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞髓过氧化物酶染色(+)。原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型。M2(急性粒细胞白血病部分分化型) 原粒细胞占骨髓非红系细胞的30一89，单核细胞20，其他粒细胞10。,急性非淋巴细胞白血病,13,M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中30 M4(急性粒-单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占非红系细胞的30以上，各阶段粒细胞占30-80，各阶段单核细胞20。M4Eo 除M4型各持点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5。,14,M5（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞中原单核，幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞80为M5a，80为M5b。 M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞50，非红系细胞中原始细胞(型+型) 30。 M7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细胞30。,15,采用形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学结合的分型，即MICM分型。,16,临床表现,1、贫血 贫血往往是首发表现，呈进行性 发展。半数患者就诊时已有重度贫血。,17,2、发热 半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39一40以上、伴有畏寒、出汗等。高热往往提示有继发感染。,18,感染的主要原因：成熟的粒细胞减少、机体免疫功能异常。 感染可发生在各个部位:呼吸道，泌尿系统，消化道，皮肤，肛周脓肿等。 最常见的病原体:革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等。真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。可有病毒感染，如带状疱疹等。偶见卡氏肺孢子虫病。,19,3、急性白血病以出血为早期表现者近40。 出血可发生在全身各部以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。 眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24，其中87为颅内出血。,20,出血的原因：,血小板数量减少，质量异常； 凝血因子缺乏； 血液中抗凝物质增多； 白血病细胞浸润血管壁，血管弹性减低，细菌毒素对血管损伤； 白血病细胞形成栓子，使小血管破裂。,21,4、器官和组织漫润的表现(一)淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。(二)骨骼和关节 患者常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨剧痛。(三)眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,22,(四)口腔和皮肤 急单和急性粒-单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。(五)中枢神经系统白血病(CNS-L) 由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNS-L。 CNS-L可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。颅神经受损可出现视力障碍，单瘫，偏瘫，截瘫，二便失禁等表现。脑脊液蛋白升高，糖降低，压力增高，见到白血病细胞是确诊证据。,23,(六)睾丸 睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。多见于急淋白血病化疗缓解后的儿童。是仅次于CNS-L的白血病复发的根源。此外，白血病可浸润其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累。,24,一、血象 大多数患者白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。最高者可超过100l09/L，称为高白细胞性白血病。也有不少患者的白细胞计数在正常水平或减少，低者可1.0109/L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30-90，甚至可高达95以上，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。患者有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50的患者血小板低于60l09/L，晚期血小板往往极度减少。,实验室检查,25,二、骨髓象 增生明显，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。白血病性原始细胞形态常有异常改变，如胞体较大、核浆比例增加、核的形态异常(如切迹、凹陷、分叶等)、染色质粗糙、排列紊乱，核仁明显等。Auer小体常见于急粒白血病细胞浆中，急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病细胞浆中有时亦可见到，但不见于急淋白血病。因而Auer小体有助于鉴别急淋和急非淋白血病。,26,三、细胞化学染色，主要用于协助形态学鉴别各类白血病。,27,过氧化物酶(POX)染色,原理：POX能分解试剂中的底物H2O2 ，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。,28,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.49.6的条件下将基质中的磷酸萘酚钠水解，产生-萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。,29,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,原理：（钙钴法）：碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中甘油磷酸钠水解，产生磷酸钠。再依次与硝酸钙、硝酸钴、硫化胺发生一系列反应，形成不溶性棕黑色的硫化钴，定位于酶活性之处。,30,糖原染色（PAS）,原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。,31,四、免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志，通过流式细胞检查，不仅可将急淋与急非淋白血病区别，而且可将T细胞和B细胞急淋白血病加以区别。,32,五、染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如M3 t(15；17)(q22；q21)，系15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上RAR(维A酸受体基因)形成PML/RAR融合基因。,33,六、血液生化改变 血尿酸增高。特别在化疗期间，尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血机制障碍。出现中枢神经系统白血病时脑脊液压力增高，白细胞数增加，蛋白增多，糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。,34,根据临床表现、血象和骨髓象特点，尤其骨髓细胞形态学检查是关键，诊断一般不难。 还应与下列疾病作鉴别。 一、骨髓增生异常综合征 该病的RAEB及RAEB-T型外周血中有原始和幼稚细胞，但骨髓中原始细胞不到30。WHO分类法将RAEB-T归为急性白血病。,诊断和鉴别诊断,35,二、某些感染引起的白细胞异常 如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。,36,三、巨幼细胞贫血 有时可与红白血病混淆，但原始细胞不增多。 四、急性粒细胞缺乏症恢复期 原、幼粒增多，骨髓象检查可鉴别，血小板正常，无Auer小体，染色体正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。,37,一般治疗 化学疗法 中枢神经系统白血病的防治 睾丸白血病的治疗,治疗,38,一、一般治疗,（一）防治感染 白血病患者常伴粒细胞的减少，特别在化疗、放疗期间出现的粒细胞缺乏持续相当长时间。应注意环境、皮肤、口鼻、咽、会阴的清洁，灭菌。粒细胞集落刺激因子的应用。抗感染治疗:杆菌、球菌、真菌、病毒感染，选用相应药物。,39,(二)纠正贫血 严重贫血可输浓缩红细胞；出现自身免疫性贫血时，可用肾上腺皮质激素类药物。治疗原发病是纠正贫血的根本。,40,(三)控制出血 如出血因血小板计数过低引起，输注血小板悬液。如出血由DIC引起(如M3)，可给适当的抗凝治疗。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。,41,(四)防治高尿酸性肾病 由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血尿酸浓度增高，阻塞肾小管，引起高尿酸肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。应鼓励患者多饮水并碱化尿液；别嘌呤醇抑制尿酸合成，每次100mg、每日3次。,42,(五)维持营养 白血病是严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。,43,(一)化疗的目的是达到完全缓解并延长生存期。 所谓完全缓解，是指： 1、白血病的症状和体征消失； 2、血象Hb100g/L(男性)或90g/L(女性及儿童)，中性粒细胞绝对值1.5l09 /L，血小板100109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞； 3、骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系列正常。,二、化疗,44,诱导缓解治疗：DA方案，CR率85%；HOAP方案，CR率69%；HA方案，CR率接近DA方案。临床验证维A酸可使M3白血病诱导缓解，其缓解率可达85，宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。此外，据报道临床试用含砷中药(或砷制剂)对M3型诱导完全缓解率可达6598。 缓解后治疗1、原诱导方法巩固46疗程。2、以中剂量Ara-c为主的强化治疗。也可加其他药物(如柔红霉素、米托蒽醌等)。3、用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案(如VP16+米托蒽醌等)。每12个月化疗1次，共计12年。以后停用化疗，密切随访、如有复发再行治疗。,（二）急非淋白血病的化学治疗,45,其他 ： 老年患者宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)治疗，直至缓解。 高白细胞性白血病，应用血细胞分离机清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。对急非淋白血病者也有在化疗前先服别嘌呤醇并碱化尿液，然后用羧基脲46gd。 对难治及复发病例可采用中剂量阿糖胞苷(1一2g，每12小时1次连续412次)加用其他药物(如柔红霉素、米托蒽醌及依托泊苷等)。,46,诱导缓解治疗： VP方案，儿童完全缓解率高达80一90，成人的完全缓解率仅50%； VLP方案或VDP方案或VLDP方案，可使完全缓解率提高到72一78。 缓解后治疗：巩固强化治疗：可用原诱导方案24疗程，也可用全国白血病学术会议方案：即完全缓解后巩固强化6个疗程。第1、4疗程用原诱导方案，第2、5疗程用依托泊昔VP16，阿糖胞昔，第3、6疗程用大剂量甲氨蝶呤11.5mg，第1日静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙(四氢叶酸钙)解救。每疗程间隔2-3周。维持治疗:一般主张成人急淋除巩固强化，间歇期尚需用巯嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服，以维持治疗。总疗程一般需3年。 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。,（三）急淋白血病的化疗,47,常为髓外白血病复发的根源。 预防：通常在缓解后开始鞘内注射甲氨蝶呤每次10mg/次 每周2次，共3周。 治疗：如中枢神经系统白血病诊断已肯定，用甲氨蝶呤每次1015mg，缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次510mg 鞘内注射，每68周1次，随全身化疗结束而停用。 甲氨蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎，患者有发热、头痛及脑膜刺激征。因此甲氨蝶呤鞘内注射时宜加地塞米松10mg，可减轻不良反应。同时可考虑颅部放射线照射(24003000cGy)和脊髓照射(12001800cGy)，但对骨髓抑制较严重。,三、中枢神经系统白血病的治疗,48,药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗。即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放射。,四、睾丸白血病治疗,49,五、造血干细胞移植,是指将健康人的造血干细胞移植给患者，使造血干细胞持久地在患者骨髓腔内分化增殖，从而恢复正常造血和免疫功能。 按造血干细胞来源分为胎肝移植、脐血移植、骨髓移植，外周血干细胞移植。 按供者来源分为自体移植、同基因移植、同种异基因骨髓移植（包括同胞供者和非血缘供者）。,50,未经治疗的急性白血病患者平均生存期仅3个月左右。经过现代治疗方法，已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活。 急淋白血病1-9岁患者预后较好，1岁以下及9岁以上儿童、中青年和成年预后较差、60岁以上更差。 急非淋白血病 随年龄增长而愈后差， M3型经维A酸，亚砷酸治疗，预后较好。 治疗前外周血白细胞50109/L或血小板30109/L者顶后较差。 染色体异常型：急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍体者预后较差。而t(8；21)、1nv(16)或21号为三染色体者预后较好、 此外，继发于放、化疗后的白血病或MDS后的白血病、有多药耐药性者以及化疗后白血病细胞下降缓慢或需较长时间化疗才能缓解者。预后较差。,预后,51,慢性粒细胞性白血病,52,简称慢粒，临床以脾肿大、粒细胞增多及外周血中出现多量的中幼及晚幼粒细胞为特征。累及的细胞系均可找到肿瘤标记染色体-ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。最终大多转化为急性白血病。 慢粒约占所有白血病的20，发病年龄大多在2060岁，520岁仅占慢粒10左右，男性略多于女性。,53,病程分为三期： 慢性期CP 加速期AP 急变期BP/BC,54,临床表现,慢性期 起病缓慢，早期可以没有任何症状。 最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。 脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。可因脾脏梗塞出现左上腹或左下胸剧痛。 白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等。在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500109L。 慢性期一般持续1-4年。,55,加速期可有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛、逐渐出现贫血和出血，脾脏进行性肿大，对原来治疗有效的药物无效。 急性变期为终末期，与急性白血病类似。,56,实验室检查,一、慢性期： 血象：白细胞计数常超过20109L ，晚期可达100109L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。,57,骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，原始细胞10%，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，巨核细胞早期常增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低或阴性。,58,染色体及融合基因检查：Ph染色体是慢粒的肿瘤性标志，t（9；22）（q34;q11)。BCR-ABL融合基因阳性。,59,血液生化：血清尿酸浓度可以增高，尤其在化疗时。血清乳酸脱氢酶增高。,60,二、加速期： 1、血或骨髓原粒10%； 2、外周血嗜碱细胞20%； 3、不明原因的血小板减少或增加； 4、又出现其他染色体异常； 5、粒-单系祖细胞培养，集簇增加、集落减少； 6、骨髓活检胶原纤维显著增生。,61,三、急变期： 1、骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%； 2、外周血原粒+早幼粒30%； 3、骨髓中原粒+早幼粒50%； 4、出现髓外原始细胞浸润。,62,治 疗,治疗应着重于慢性期早期，力争细胞遗传学和分子生物学的缓解，一旦进入加速期或急变期则预后很差。,63,化学治疗：1、HU(羟基脲)、 为首选药物，HU开始每日3g，分3次口服。起效快，2-3天白细胞迅速下降，至20109L左右，减半；至10109/L时，给予维持量每日0.51.0g。一般不完全停药，作用时间短，停药后白细胞很快上升。需经常验血调整剂量。,64,2、BUS(马利兰) 起效慢，后作用长，剂量不易掌握。副作用：皮肤色素沉着，精液缺乏及停经，肺纤维化。现已较少应用。 3、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、 CTX、CLB、6MP(6巯基嘌呤)、砷剂及联合化疗等亦有效，在上述药物无效时才考虑使用。,65,亦可联合-IFN(干扰素)治疗慢粒。皮下或肌肉注射-IFN300万u，每周3次。常见副作用为流感样症状：畏寒、发热、疲劳、头痛、肌肉及骨骼疼痛、厌食、恶心。可用解热镇痛药对症治疗。 甲磺酸伊马替尼（格列卫） 异基因造血干细胞移植：以45岁以下为宜。,66,其他治疗：化疗前如果白细胞数在500109/L以上，可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数，避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。化疗开始时，特别是用Hu治疗时，宜同时加用别嘌呤醇0.1g每日3次，以防止细胞破坏过多过速而引起尿酸肾病。,67,加速期治疗：1、异基因造血干细胞移植。2、甲磺酸伊马替尼。3、干扰素联合化疗药物或使用联合化疗方案。,68,急变期的治疗：1、按急性白细胞方案化疗。2、甲磺酸伊马替尼。3、异基因造血干细胞移植。,69,慢性淋巴细胞白血病,70,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于淋巴细胞肿瘤样增殖，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚使血液和骨髓中淋巴细胞增多，肝、脾、淋巴结肿大，最后累及淋巴系统以外的其他组织，95以上的慢淋为B细胞型，3-5为T细胞型。 CLL在我国发生率较低，欧美发病率高，多为老年人，男女之比为21.,71,分3期： A期 外周血淋巴细胞增多15109/L，骨髓淋巴细胞比例40，无贫血或血小板减少，肝、脾与颈、腋下及腹股沟淋巴结共5个区域中，3个区域被累及，此期患者预后较佳，中位数生存期10年； B期 无贫血或血小板减少，但累及区域3个，中位生存期7年； C期 贫血和（或）血小板减少，可有或无多个区域累及，中位生存期2年。,72,临床表现,起病缓慢，常无自觉症状，多在体检时偶然发现，另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发现。早期可有乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血。 （一）淋巴结肿大 最常见（占70），可为全身性，轻至中度肿大，偶可明显肿大，无压痛，触之有橡皮感，与皮肤不粘连，常见于颈部、腋下及腹股沟等处。 （二）肝脾肿大 脾肿大常见（40），轻至中度肿大，晚期可达盆腔。肝肿大（10）程度不如脾脏，当明显肿大伴肝功能损害，常提示为晚期。,73,（三）其它脏器浸润表现 50患者有皮肤表现，如结节、红皮病、瘙痒症等。 胃及小肠浸润常见，可见腹胀、消化不良、黑粪、腹泻。 肺部浸润主要有弥漫性结节、粟粒状浸润及胸腔积液。 骨骼病变常见的有骨质稀疏，溶骨少见。 肾脏60以上患者病理检查有双肾白血病浸润，但一般病变轻微，约20患者有蛋白尿及镜下血尿。 神经系统病变有斑点状脑浸润，结节性脑瘤形成，也可发生脑膜、第7对颅神经、下丘脑、垂体及周围神经病变，颅内压可增高。,74,（四）免疫功能减退表现 常易并发感染 （五）8%的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。,75,实验室检查,（一）血象 :白细胞增多，一般在30100109/L，8099为成熟小淋巴细胞，偶见少数幼淋巴细胞（10）。破碎细胞易见。晚期呈现明显贫血、血小板减少及中性粒细胞减少。,76,（二）骨髓象 成熟小淋巴细胞40，原及幼淋细胞少见，红、粒及巨核细胞系生成受抑。伴溶血时幼红细胞代偿增生。,77,（三）染色体检查： 50-80%有染色体数目及结构异常。B细胞慢淋最常见的染色体畸变有三体性12染色体（40），此外见6q-，11q-，17p-。,78,（四）免疫学检查： 95为B细胞型，CD5、CD19、CD20、CD21阳性。25为T细胞型,CD2、CD3、CD8、CD4阳性。约8患者发生自身免疫性溶血性贫血。,79,诊 断,外周血成熟淋巴细胞绝对值（5109L）持续增高而无其他原因解释者，应高度怀疑本病，在较长时间（3月）观察下仍高或继续升高。骨髓增生明显活跃，成熟淋巴细胞40，伴有进行性淋巴结肿大，则可确诊。,80,鉴别诊断,一、病毒感染 二、淋巴瘤细胞白血病慢淋后期淋巴结结构消失，与小淋巴细胞性淋巴瘤不能区别。目前一般概念认为两者实际上是一种病的两个方面。肿瘤细胞侵犯血液和骨髓时即为慢淋，只侵犯淋巴结而血液和骨髓未受影响者即为小淋巴细胞型淋巴瘤，淋巴瘤细胞白血病系指小淋巴细胞型淋巴瘤（分化好淋巴细胞型淋巴瘤，低度恶性非霍奇金淋巴瘤）以外的其他类型淋巴瘤的骨髓侵犯。,81,三、幼淋白血病其病程较慢淋急，临床以巨脾、无或有轻度淋巴结肿大，白细胞总数显著增高，以幼淋巴细胞占优势，其细胞较慢淋细胞为大，核仁明显，对化疗反应差等与慢淋不同。 四、毛细胞白血病有全血细胞减少，脾大、淋巴结肿大不常见，骨髓常出现干抽，瘤细胞比慢淋细胞大，胞浆丰富，表面有头发丝状突起可与慢淋区别。,82,治 疗,一、对症治疗1、如有感染应积极用抗生素治疗。大剂量丙种免疫球蛋白静脉注射能明显减少CLL患者的细菌性感染， 2、并发免疫性溶血或血小板减少性紫癜可用糖皮质激素。3、脾功能亢进者，脾切除对改善血小板减少有益。,83,二、化疗最常使用的药为苯丁酸氮芥（瘤可宁），疗效不显著可加用强的松。对晚期病或上述方案无效者可采用CHOP方案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。氟达拉滨：用法：25-30mg/m2/d5，静滴30分钟。间隔34周重复疗程。,84,三、放疗可用于巨大淋巴结、巨脾的局部照射，全身小剂量照射疗效有限。 四、其他治疗如干扰素、单克隆抗体、骨髓移植等。,85,预后,病程长短不等，长者和一般人群寿命相同，短者不超过2年，T细胞型不超过半年。目前约60可存活5年以上，死亡原因有免疫功能低下所致感染、出血、贫血及衰竭或因年老死于本病无关的其他并发症。,86,