食管癌放射治疗靶区勾画PPT课件

食管癌放射治疗 靶区勾画,1,解 剖,食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第11胸椎水平止于贲门成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为40cm，到隆突为24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部为 15cm。3个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处,2,颈段： 食管从入口（下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管分叉 中、下胸段： 气管分叉到贲门入口间再一分为二,食道的分段方法,3,食管的淋巴引流 based on lymphoscintigraphyfrom Tanabe et al. 1987,4,局部失败 7080% 转移 20% 尸检转移 50%,常规放疗失败,5,常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后斜野5.0 cm) 80%90%的等剂量曲线不能包全肿瘤,管 腔 为 中 心常 规 野,6,扩大照射野，前宽8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤,管 腔 为 中 心扩 大 野,7,3D-CRT vs IMRT,8,确定GTV的手段,食道钡餐透视 食道镜与毛刷、活检 腔内超声 CT PET,9,确定GTV的手段-食道钡餐透视,病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型 食道的形态及运动功能改变 早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄和梗阻,10,确定GTV的手段-食道镜检查,范围 多中心病灶 细胞/病理学,11,确定GTV的手段-腔内超声检查,肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价,12,确定GTV的手段-CT检查,最常用的临床评估和靶区勾画手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常 尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%,Rice T 2000; Saunders HS 1997,13,确定GTV的手段-PET检查,92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43% 基于CT靶区勾画的有益补充,14,不同方法分期的效率(%) Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257,Study test Sensitivity Specificity FP FNT3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7CT 91 48 7 5MRI 45 79 64 15 N0/N1 EUS 81 66 16 37CT 51 72 25 54PET 49 90 11 48 M1a(CLN) EUS 66 97 9 17 CT 58 9 29 13 -综合24篇文章,15,正常食管壁厚度,共测量82例 颈段食管壁厚度为4.71.1mm胸上段 4.10.9mm胸中段 4.01.1mm胸下段 4.31.1mm 最厚处达7.6mm,16,一、较早期食管癌（临床-A）,17,食管癌放射治疗靶区定义： 勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。 PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。 PTV2：在CTV基础上各外放0.5-0.7cm。,18,放疗剂量： 95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内放疗。 或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次,19,二、中晚期食管癌 （原发肿瘤较大（T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-b-）,20,勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。,21,单一放疗剂量：95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）,22,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天5-Fu 450-500mg/m2*5天28天为一周期*2个周期1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）,23,术后放射治疗,24,一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗,25,勾画靶区的标准：,1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平下界：隆突下3cm包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。 2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区）下界：为瘤床下缘2-3cm PTV：在CTV基础上外放0.5cm。,26,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周,27,二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）,28,勾画靶区的标准：,1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：上界：环甲膜水平下界：隆突下3-4cm包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。 2、中下段食管癌（CTV）： CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区） PTV：在CTV基础上外放0.5cm。,29,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。,30,三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。,31,正常组织剂量,肺平均剂量13Gy，双肺V20 30%，双肺V30 20%。 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积 45Gy/6周。 心脏：V40 50% 术后胸胃：V40 50%（不能有高剂量点）,32,腹部淋巴结分组简介,1区 贲门左淋巴结 2区 贲门右淋巴结 3区 胃小弯淋巴结 4区 胃大弯淋巴结 5区 幽门上淋巴结 6区 幽门下淋巴结 7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结 9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结 11区 脾动脉干淋巴结 12区 肝十二指肠韧带淋巴结 13区 胰后淋巴结 14区 肠系膜根部淋巴结 15区 结肠中动脉周围淋巴结 16区 腹主动脉周围淋巴结,33,腹部淋巴结举例1 1/2区,1区 贲门右,2区 贲门左,34,腹部淋巴结举例2 3区,3区 小弯侧,35,腹部淋巴结举例3 7区,胃左动脉干淋巴结,36,腹部淋巴结举例4 8区,肝总动脉,肝总动脉旁淋巴结,37,腹部淋巴结举例5 9区,腹腔A干LN,38,腹部淋巴结举例6 14组,肠系膜根部淋巴结,39,腹部淋巴结举例7 16区,腹主动脉周围淋巴结,40,