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2018/7/26,中医外科学,1,乳 痈 粉刺性乳痈,教学目的熟悉乳痈的病因病机、鉴别诊断和预防；掌握乳痈的诊断、辨证特点及治疗要领；熟练掌握乳痈初期、成脓期的内治与外治方法。简介现代医学对病因和病理的认识及治疗方法。了解粉刺性乳痈的病因病机、诊断与治疗 教学重点乳痈是哺乳期妇女乳房部常见的感染性疾病，有发病急、传变快、易化脓等特点。对本病的诊断、辨证论治是重点。,2,中医外科学,3,乳痈的特点,是热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病。 初产妇多见 多见于产后3-4周 乳房结块，红肿热痛；伴有恶寒发热等全身症状。 发病急、传变快、易化脓,2018/7/26,中医外科学,4,粉刺性乳痈的概念,导管扩张、浆细胞浸润为主要特点的乳腺化脓性疾病 常有乳头凹陷或畸形。肿块化脓溃破后有脂质样分泌物，反复发作，形成瘘管，经久难愈。,2018/7/26,中医外科学,5,乳痈的分类,在哺乳期发病的，名为外吹乳痈； 在妊娠期发病的，名为内吹乳痈； 不分性别年龄，在非哺乳期和非妊娠期发病的，名为不乳儿乳痈。,2018/7/26,中医外科学,6,乳痈的中医病因,感受外邪,主要因素,关键因素,影响因素,乳汁郁积,肝郁胃热,2018/7/26,中医外科学,7,乳汁淤滞,乳头破损,吮吸不尽,先天凹陷,断乳不当,M1,M2,M4,M3,乳汁淤滞，乳络阻塞，郁久化热，热盛肉腐成脓,2018/7/26,中医外科学,8,肝胃郁热,胃热：产后饮食不节，恣食膏梁厚味，伤及脾胃，运化失司，胃热壅盛，湿热蕴结，致气血凝滞，阻塞乳络而成乳痈,肝郁：乳母不知调养，精神紧张，忿怒郁闷，致肝气郁滞，厥阴之气不行，乳络不畅，乳汁壅积结块,肝胃郁热,2018/7/26,中医外科学,9,感受外邪,妇女产后体虚，汗出当风,婴儿含乳而睡，口气焮热,感受外邪,乳头破损，外邪入侵,乳络郁滞不通 化热肉腐成痈,2018/7/26,中医外科学,10,中医病因病机,乳头破碎 乳头畸形 乳汁郁积 哺乳、或断乳不当 情志不畅，肝气郁结肝郁胃热 乳络阻塞，化热成痈 饮食不节，胃热壅滞 外感风邪感受外邪 热毒入侵乳孔,2018/7/26,中医外科学,11,粉刺性乳痈的病因病机,粉刺性乳痈,郁久化热 肉腐成脓,2018/7/26,中医外科学,12,现代医学对 乳痈病因和发病机理的认识,乳汁淤积,病原菌侵入,细菌经伤口侵入,病原菌逆行感染,乳头过小或内陷,输乳管阻塞,乳汁稠浓,乳汁过多,2018/7/26,中医外科学,13,不同病原菌致病的特点,急性乳腺炎的发生多由金黄色葡萄球菌或链球菌感染引起，少数由大肠杆菌引起。 金黄色葡萄球菌：侵入较深，易于化脓。 链球菌：弥漫性炎症，全身中毒症状。,临床表现,1郁滞期初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。,14,2成脓期患乳肿块增大，皮肤红肿焮热，局部疼痛加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛骨楚，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。,15,16,3溃后期 若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。 若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。,17,溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，属传囊之变。,18,2018/7/26,中医外科学,19,临床表现,2018/7/26,中医外科学,20,诊断,病史：产后3-4周 临床表现：局部症状+全身症状 辅助检查：血象、B超、MMG?,2018/7/26,中医外科学,21,辅助检查注意事项,禁用MMG检查 如需诊断性穿刺，应在成脓期 如果做细菌培养（血液与脓液）应在抗生素使用前,2018/7/26,中医外科学,22,“成脓”是临床分期的分水岭,起病后第10天左右成脓 波动感 超声检查 针穿 透光法 点压法,2018/7/26,中医外科学,23,与粉刺性乳痈的鉴别要点,2018/7/26,中医外科学,24,与炎性乳腺癌鉴别要点,2018/7/26,中医外科学,25,治疗,初起（郁滞期-气滞热壅证） 成脓（成脓期-热毒炽盛证） 溃后（溃后期-正虚邪恋证） 并发症防治,郁滞期(气滞热壅)治疗,2018/7/26,中医外科学,26,内治-消法,治法：疏肝清胃，通乳消肿。 方药：瓜蒌牛蒡汤加减。 全瓜蒌15g，柴胡9g，牛蒡子12g，蒲公英15g，橘叶12g，青皮9g，丝瓜络12g，连翘10g，赤芍12g。,27,外治,揉抓排乳法（揉散排乳法）：适用于初起乳汁郁积 要点：温热敷肿块处，后轻揉肿块，继揉拉乳头，然后用手指指腹部由外周向乳头方向推挤淤积之乳汁。,28,外治（阳证）,膏药：千锤膏、太乙膏 油膏：金黄膏、玉露膏 箍围药：金黄散、玉露散 掺药（消散药）：阳毒内消散、红灵丹,29,其它外治（草药）,芒硝20g溶于100ml水中，以厚纱布或药棉蘸药液热敷患处，每日3次，每次2030分钟。 先用葱白200g煎汤薰洗患乳20分钟，再用葱白250g捣泥敷患处，每日2次。 将仙人掌去皮刺适量捣烂如泥调成糊，直接涂于患处并保持湿润，干后再涂。,30,注意点,以通为用：“三通”-通乳络、通下、通血络 以消为贵、尤贵早治 不可妄用寒凉之品，如抗生素,31,成脓期：热毒炽盛证-治疗,2018/7/26,中医外科学,32,内治托法（补托、透托）,治法：清热解毒，托里透脓。 方药：透脓散加味。 黄芪15g，穿山甲12g（先煎），皂角刺30g，当归9g，川芎9g，赤芍15g，全瓜蒌20g，牛蒡子12g，连翘12g，蒲公英15g，丝瓜络12g，柴胡9g ，甘草6g。,33,切开法,位置：形成脓肿后，于皮薄、波动感及压痛点最明显处及时切开排脓，最低位。深部脓肿可沿乳房下缘作弧型切口。 方向：按照乳络方向，要脓腔基底大小一致。多房脓肿要注意分离。 火针洞式烙口引流,34,火针引流,开展火针洞式烙口提脓条引流治疗乳腺炎成脓期，解决了传统切开引流创伤大，乳房外形变化大的缺点。,35,技术要领,正确进针 掌握针温和针速 术后引流排脓,36,37,火针洞式烙口引流术 与传统线形切开引流术的比较,火针烙口排脓术 切开排脓术切口: 小，洞式 长，线形 损伤 : 小 大 出血: 无 多 疗程 : 短 长 愈后疤痕: 小 大,38,外治（阳证）,膏药：千锤膏、太乙膏 油膏：金黄膏、玉露膏 箍围药：金黄散、玉露散 掺药（提脓祛腐药）：九一丹、八二丹、五五丹,39,注意点,切开法一定要在成脓后实施 切开后一定要保持引流通畅 尽量不要损伤乳络以防乳漏,40,溃后期-正虚邪恋证-治疗,2018/7/26,中医外科学,41,内治（扶正、扶正祛邪）,治法：益气养血，和营托毒。 方药：托里消毒散加减。 黄芪30g，党参12g，白术12g，茯苓15g，当归9g，川芎9g，穿山甲10g（先煎），皂角刺30g，蒲公英30g，白芷15g，甘草6g。,42,外治（腐肉未去）,膏药：太乙膏、千锤膏 油膏：生肌玉红膏 掺药（提脓祛腐药）：九一丹、八二丹、五五丹。,43,外治（腐肉已去）,膏药：太乙膏、千锤膏 油膏：生肌白玉膏、红油膏 掺药：生肌散,44,初起、成脓期主要并发症及其处理,同侧腋窝的急性淋巴结炎。 脓毒败血症-中西医结合治疗。传囊乳痈 袋脓 乳漏,溃后期主要并发症,45,传囊乳痈的防治,预防为主：注意甄别多房脓肿的存在、避免在引流不畅时加压 治疗为辅：通畅引流,46,袋脓的防治,保持引流通畅 垫绵法(垫绵法+绷带加压）,47,乳漏的防治,切开时尽量避免损伤乳络 治疗参见“乳漏”,48,中医外科学,49,西医治疗（以药敏试验为准）,青霉素 二代头孢类药物 克林霉素,中医外科学,50,预防与调摄,1、妊娠后期宜每天用温水或肥皂水擦洗乳头，使乳头保持清洁及其上皮角化增厚。 2、乳头内陷者应在产前开始矫正。 3、乳头有破损或皲裂时，可用麻油、蛋黄油拌生肌散搽涂患处。身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。,2018/7/26,中医外科学,51,预防与调摄,4、乳母宜性情舒畅，定时哺乳，保持乳头清洁。 5、保持婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎。 6、断乳前可先用麦芽60g，山楂60g煎汤代茶饮。,2018/7/26,中医外科学,52,学习要点,乳痈的分类：在哺乳期发病的，名为外吹乳痈；在妊娠期发病的，名为内吹乳痈；不分性别年龄，在非哺乳期和非妊娠期发病的，名为不乳儿乳痈。 乳痈的病因：乳汁淤滞 肝胃郁热 感受外邪 乳痈与炎性乳腺癌的鉴别要点 乳痈初起的代表方：瓜蒌牛蒡汤 乳痈成脓切开方向：循乳络切口,改错题,2018/7/26,中医外科学,53,1、在非哺乳期和非怀孕期发生的乳痈为内吹乳痈。 2、乳痈成脓期内治法选方托里消毒散。 3、乳痈好发于产后34月的哺乳期妇女。 4、成脓期乳痈应使用大剂量抗生素或寒凉中药。 5、成脓期乳痈切开排脓时，切口应与乳络方向垂直。,2018/7/26,中医外科学,54,病例讨论,某女，26岁，产后第三周，因小儿抓挠乳头出现破碎出血，5天前开始发热，在外医院予以抗生素治疗（具体用药不详），入院时右乳皮肤暗红，皮温偏高，有胀感，伴发热（体温37.7）、口干、大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉数。体检见右乳外上肿块约67cm2，边界不清，质地硬，触痛。右腋窝淋巴结肿大。讨论要点：1、你认为外院治疗效果不佳的原因可能有哪些？ 2、你认为首先作何检查？ 3、外治法中你首先会考虑哪些药物？ 4、假如经过你治疗1周后症状仍没有缓解，你首先怎么办？,
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