糖尿病的诊断及分型.ppt

糖尿病的诊断及分型 新标准糖尿病诊断 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床 从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 及糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 糖尿病的分型 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 阶段 正常血糖 正常糖耐量 妊娠糖尿病 GDM 妊娠中初次发现的糖尿病 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常 DM IGR 产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 细胞功能的遗传缺陷 常染色体或线粒体基因突变致胰岛 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷 严重胰岛素抵抗 高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病 肢端肥大症 柯兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型 僵人 综合征 抗胰岛素受体抗体及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefeter综合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 MODY型糖尿病临床诊断标准 常染色体显性遗传 父母 同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 常染色体显性遗传 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传女性患者传递给下代 男性患者不传递给下代 起病早 常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害 病程中常最终需用胰岛素治疗 母系遗传 突变检测阳性 突变检测阴性 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 特发性 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右 中 老年起病 近来青年人亦开始多见 肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 1型糖尿病的分型 ADA1997 WHO1999T1DM自身免疫性 包LADA 特发性 T1DM的分类 命名非典型糖尿病 atypicaldiabetesmellitus ADM 1987年Winter提出兼有1型和2型DM的某些特征40岁前发病 大多肥胖 常有家族史起病急 有DK或DKA 需用INS治疗数月或几年后不需用INSICA 25 有IDDM易感基因 HLA DR3或DR4 特发性1型糖尿病Idiopathictype1diabetes1B型DM Flatbush糖尿病 DKA起病的肥胖糖尿病1994年Banerji报道 与ADM相比发病年龄较大HLA DR3或DR4频率增加暴发型 fulminant 和非暴发型Imagawa等2000年 特发性T1DM为过渡性诊断术语 当其病因明确时 该名称终将取消 有较大的异质性 临床表现有三种形式 Winter描述的ADM 最常见发病急 DK或DKA 呈典型T1DM特征随病程进展 不需要INS 表现T2DM特征肥胖 美国黑人46 中国人 日本人80 诱因 日本报告发病前过量饮用 苏打饮料 细胞功能受损是可逆的 至少部分可恢复 特发性T1DM临床表现 起病时表现与典型1A型并无区别自身抗体 大多不肥胖血糖较易控制 所需INS量较1A型少Imagawa等报道的暴发型T1DM 不同的临床表现是由遗传因素和环境因素相互作用的结果 当1型与2型DM的易感基因或环境因素共存于一个家族 其表现可能兼有二者不同程度的特征 呈交叉重叠和多样性 Pinero Pirona等采用的特发性T1DM诊断标准典型的三多一少症状酮症阴离子间隙 12血PH 7 35HCO3 17尿酮 80mg dl胰岛自身抗体 无HLA易感基因 Pirero PronaA etal DiabetesCare2001 24 1014 11例中国香港ADM临床特点 TanKCB etal DiabetesCarre2000 23 335 ADM 对照组 T1DM比较 ADMNonDMT1DMAge years 34 8 10 634 3 8 332 5 8 9BMI kg m2 28 6 2 329 3 2 022 6 2 3Durationofdiabetes years 4 2 13 4 2 14 HbA1C 7 1 2 35 8 0 58 9 2 2 TanKCB etal DiabetesCare2000 23 335 成年发病的非典型 1型 糖尿病 EvaAguilera 等 西班牙 DiabetesCase 2004 27 1108 1114 ADM与1A型糖尿病治疗前比较 ADM1A型病例 男 816年龄30 7 7 628 0 5 5T2DM家族史7 88 16BMI28 1 4 722 9 4 4病程 周 12 0 18 09 2 11 7HbA1c11 1 1 511 4 2 1胰岛素激剂量 u Kg 0 6 0 10 7 0 2基础C肽 nmol L 0 51 0 220 22 0 08Glucagon刺激后最高值1 12 0 270 51 0 22 ADM与1A型糖尿病治疗1年后比较 ADM1A型P病例816BMI25 5 3 522 9 0 40 047HbA1c5 1 0 65 7 0 80 052胰岛素剂量 u Kg 00 4 0 20 000基础C肽 nmol L 0 89 0 350 21 0 10 000Glucagon1 59 0 430 41 0 190 000刺激后最高值 HLA DQA1 DQB1分析 8例 5例易感基因型与保护基因型杂合状态3例保护基因型 或中性7例Asp 57 保护型1例 HNF 4 基因外显子10出现MODY1Pro436Ser 脯436丝 变异 结论 ADM与1A型不同之处 细胞自身抗体 细胞功能持续存在 波动的胰岛素需求和酮症倾向 具有T2DM的一些特征只有一个亚组严格分类为1B型 日本T1DM的新分类 草案 Imagawa etal 此型占T1DM的60 最常见病理学特征 胰 细胞显著减少胰岛有淋巴细胞浸润 胰岛炎 胰岛细胞中MHCclassI抗原表达增强 自身免疫性T1DM 糖尿病特征性症状出现至DK或DKA约数周发病时HbA1c明显上升 8 5 发病时胰酶不升高发病时仍残存胰岛素分泌功能 尿C肽 10 g 日 发病时DKA不是必发ICA GADA IAA IA 2抗体等阳性发病后 细胞功能减退在进展发病后血糖逐渐难以控制 自身免疫性T1DM的临床特征 约占T1DM的30 病因不明病理学特征 细胞显著减少 正常的20 以下 无胰岛炎及MHCClassI抗原表达增强胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润临床特征类似自身免疫性典型病例血糖控制比较容易 非自身免疫性慢性型T1DM 约占T1DM的10 最少见的类型病理学特征 细胞几乎完全消失 正常的5 以下 无胰岛炎及MHCclassI抗原表达增强胰外分泌组织淋巴细胞浸润临床特征 发病至诊断的时间仅数日发病时HbA1c正常或仅轻微上升 8 5 ICA GADA等自身抗体 尿C肽 10 g 日 非自身免疫性暴发型T1DM 病例M57岁主诉三多症状现病史1997 3月体检时尿糖 1997 8月9日三多症状 乏力8月11日症状加重来诊 BG811mg dl 尿酮 血PH7 219实验室检查HbA1C6 5 胰淀粉酶1532U L弹性蛋白酶1654U L尿C肽 6 5ug dICA GADA IAA IA 2A均 腹部超声 无异常经过用胰岛素治疗 半年后仍强化胰岛素治疗 典型暴发性1型DM举例 急性发病T1DM3个亚型 临床特征及病理学比较 国内对特发性1型糖尿病的看法 特发性1型糖尿病诊断依据 1 三多一少 临床症状明显 DK或DKA急性起病 急性期需胰岛素治疗 2 排除自身免疫性糖尿病 无任何自身免疫机制参与 如HLA DQ DR基因型 其他自身免疫病 细胞免疫 胰岛自身抗体 ICA GADA IA2A IAA CPH Ab等 Ab在发病时 而后来可能转为 故初诊时诊断1B型 可能一部分仍属1A型 需追踪观察予以排除 3 排除单基因突变糖尿病 MODY 线粒体糖尿病 4 排除其他类型糖尿病 张冬梅 周智广 中国糖尿病杂志 2003 11 213 特发性1型糖尿病3个亚型 亚型1自身免疫倾向的特发性1型糖尿病Ab 携带HLA DQ易感基因单体倍型亚型2经典特发性1型糖尿病不携带HLA DQ易感基因型 不肥胖致病因素 病毒或环境因素 亚型3不携带HLA DQ易感基因型 肥胖相当于非典型糖尿病 ADM 某种应激 机体对GS毒性过度敏感或IR存在周智广国外医学内分泌分册 2004 24 270 T1DM3种亚型的诊断程序 自发酮症起病的T1DM胰岛自身Ab GADA IA2A IAA 任一Ab Ab HLA DQ基因型携带不携带BMI 25BMI 25自身免疫性自身免疫倾向的非典型经典1型糖尿病特发性1型糖尿病特发性1型糖尿病特发性1型糖尿病 LADA 1 成人以T2DM方式起病和治疗 几年后 细胞功能逐渐减退 最终需要用胰岛素2 GADA ICA IAA IA 2A等胰岛自身抗体阳性3 胰腺病理 细胞尚有部分保存 正常的10 左右 胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见胰外分泌腺组织显著萎缩在外分泌腺周围常有CD8 淋巴细胞浸润4 胰管造影 慢性胰腺炎样胰管改变 LADA的临床特征 AllCPH Ab cases GAD Ab IAA IA2 T2DM中胰岛自身抗体 LADA与胰岛自身抗体 CPH CarboxypeptidaseH 即羧肽酶H 分子量52KD 136AA组成 是裂解胰岛素原羧基端的酶 同胰岛素一起分泌出来 CPH A在小儿T1DM中缺乏敏感性和特异性 但在年长的T2DM中结合GADA确实能够增加LADA的诊断率 CPH A与DM DM中CPH Ab阳性率 与T2DM比较 p 0 05 与GAD Ab比较 p 0 05CPH Ab 的30例中只有1例GAD Ab Fig 各国T2DM及健康人中GADA阳性频度 DiabetesCare2003 26 452 457 LADA与T2DM比较 LADA组和2型DM组入组时的情况比较 杨琳 周智广 等 中华内分泌代谢杂志2003 19 4 263 FCP下降 50 人数的百分比Thepercentageofsubjectswith 50 decreaseofFCP 图2LADA和2型DM患者每次复诊时空腹C肽下降 50 的比例 Figure1ADM T1DM及非DM对照组C肽反应TanKCB etal DiabetesCare2000 23 335 谢谢