麻风病理ppt课件

麻风皮肤组织病理学,1,各型麻风的病理特征,I（未定类） 表皮可部分萎缩或表皮正常。真皮浅、中层有以淋巴细胞为主的非特异性慢性炎症细胞浸润，也可有一些巨噬细胞，浆细胞以及偶有嗜酸性、中性粒细胞浸润。一般较轻，呈条索状或小灶性，可围绕在血管、神经或皮肤附属器周围，尚未发展为肉芽肿，浸润面积较小。,2,可见皮神经细小分支较粗大，神经切面较正常皮肤多见，神经周围和神经束膜内有非特异性炎症细胞浸润，神经内浸润较少见，雪旺细胞增生，神经内细胞核排列紊乱。未定类麻风的常规切片中不是都能见到神经细小分支，如做连续切片，查见的机会就增加。,3,常规抗酸染色 少数病例的浸润内，尤其是神经内、立毛肌内或表皮下区，可能查见1条或几条杆状抗酸杆菌，往往需做连续切片检查。神经内的菌除呈团或束者外，一般与轴索平行排列，因此在纵切的神经中较易发现。表皮下的菌通常在基底层细胞下方。,4,TT（结核样型） 表皮大多萎缩，一般没有表皮下区无浸润带，如肉芽肿累及真皮浅部，则表皮下区常受浸润。真皮内上皮样细胞肉芽肿被许多淋巴细胞包裹着，或上皮样细胞肉芽肿伴有以下重度超敏反应的表现：表皮深层相当广泛地受侵蚀；,5,神经束中心部干酪样变或真皮内有片状纤维蛋白样坏死；许多大的朗汉斯巨细胞；真皮深层神经束肿胀（直径可大于400微米），神经束膜内围绕着淋巴细胞带，这种神经束膜完整，界限明显，但肉芽肿内的细小神经可能被破坏难以辨认。AFB常呈阴性，如为阳性则不超过1+。,6,BT（界线类偏结核样型） 表皮可轻度萎缩或不明显，表皮下区无浸润带可有可无，不一定。真皮内上皮样细胞肉芽肿可伴有一些较小的巨细胞或中度淋巴细胞，或两者都有，异物型巨细胞多于朗汉斯巨细胞，偶有表皮楔状浸润或侵蚀，范围不大。,7,神经呈中度肿胀，有肉芽肿病变。通常有淋巴细胞浸润神经束膜导致轻度层状变，神经的病变常常可以辩认出来，但也可能仅有雪旺细胞增生。AFB 02.5+。,8,BB（中间界线类）表皮萎缩，表皮下区无浸润带清晰可见。真皮内见上皮样细胞肉芽肿，有时上皮样细胞较少，没有巨细胞，淋巴细胞少，通常呈弥散分布。神经肿胀并不严重，也可能完全正常；也可见到神经束膜层状变，并有上皮样细胞浸润。AFB 34.5+；细菌分布不规则，有的区域数量较少。,9,BL（界线类偏瘤型） 表皮几乎经常萎缩，表皮下区无浸润带清晰可见。真皮乃至皮下组织内见巨噬细胞肉芽肿，伴有大量淋巴细胞密集分布在肉芽肿的某些区域，或包裹神经束并浸润神经束膜，通常不会出现在肉芽肿的所有部分；巨噬细胞内出现一些泡沫样变化；,10,通常神经束膜呈洋葱皮样改变，并有些细胞浸润，因此可能会使神经束膜不易辨认，细胞也可侵入神经内，即使在其他部分只有少量淋巴细胞。上述改变结合巨噬细胞肉芽肿就表明是BL。AFB 45.5+。,11,LL（瘤型） 表皮萎缩、表皮下区无浸润带明显，真皮乃至皮下组织内见巨噬细胞肉芽肿，没有上皮样细胞，淋巴细胞也不很多，仅限于一块肉芽肿内的一个区域。巨噬细胞显示泡沫样改变，或空泡状，故称为泡沫细胞。通常可见浆细胞，有时出现多核巨细胞，其胞浆也有不同程度的泡沫化。,12,可见表皮附属器的破坏。神经可以呈洋葱皮样束膜改变而没有显著的浸润，有的神经可能完全正常。在病情很活动的损害中，巨噬细胞具有泡沫样胞浆，淋巴细胞很稀少。陈旧神经病变中，可出现一些玻璃样变或纤维化。抗酸染色可见大量AFB，呈束状或球状，AFB 56+。,13,组织样麻风瘤的病理,真皮内病变主要由梭形或多角形组织细胞密集构成，有时呈不规则形，甚至出现多核细胞，细胞内有大量麻风菌，因此这些细胞事实上就是活跃的巨噬细胞或麻风细胞。胞浆中等量，可出现空泡，初期无明显泡沫，核圆形或卵圆形，淡染，可见核仁。,14,这些细胞往往排列成束，互相交织呈涡纹状或车轮状。切片内可见其纵横交错，有时甚似纤维瘤。深部的浸润灶呈膨胀性生长，不像普通 LL麻风病灶呈浸润性生长，因此其浸润呈圆形或椭圆形。周边部的细胞往往沿表面拉长排列。由于膨胀性扩张的结果，,15,使真皮部胶元纤维及脂肪组织受压，以致可以出现由于结缔组织受挤压而形成的假包膜。但假包膜不经常形成，一般只在真皮深部有较大的结节时才出现。同时皮肤附属器不像普通LL浸润灶内那样被破坏，而是被推向一侧。,16,梭形细胞可能转变为大圆形吞噬细胞。结节中心部可发生坏死、软化，甚至形成脓肿样，可以有中性粒细胞浸润。淋巴细胞少，病变活跃期可见浆细胞。,17,有时可见到上皮样细胞灶样结构。通常较小，在HE染色中易被忽略，但在抗酸染色中可以识别，因在上皮样细胞灶中心几乎没有或很少有AFB。结节病变附近的结缔组织中，往往仍可见到一些普通LL肉芽肿，可见典型泡沫细胞。,18,表皮多见萎缩、变薄，表皮下仍有无浸润带。组织样麻风瘤内AFB的几个特点：结节内可查见大量AFB，染色完整菌比例较高，且菌体较长。很少或不形成菌球。,19,梭形组织细胞中的麻风菌往往相应地成堆或梭形排列。菌数随损害存在时间的长短而不一。早期稍少，成熟期较多，比普通LL麻风浸润中的菌还多，细菌指数可高达“6+”，晚期菌则减少。,20,麻风反应的病理,I型麻风反应 水肿 I型反应最重要的特征为水肿，在临床出现反应症状前，真皮浅层及肉芽肿内、外就有轻度水肿。以后水肿更著，表皮可见细胞内及细胞间水肿。真皮浅部纤维组织水肿疏松，着色变淡，可见淋巴管扩张，这些是水肿的重要表现。,21,成纤维细胞增生 整个真皮部广泛性成纤维细胞增生，肿胀。 上皮样细胞肉芽肿 巨噬细胞向上皮样细胞分化时，由于上皮样细胞的细胞内水肿，胞浆可出现空泡状变性，以致上皮样细胞不典型。炎症细胞蔓延到原有肉芽肿外方，同时由于剧烈的水肿，细胞间距离变大，以致原有肉芽肿细胞变形分散，,22,原有肉芽肿结构不清。有时可见大量巨细胞，以异物型多见。淋巴细胞数量不定，大多数在反应后期淋巴细胞增加。有时伴有局灶性中性粒细胞浸润。胶原组织可出现纤维蛋白样变性。严重反应者可出现小灶性坏死。,23,II型麻风反应又名ENL反应。通常发生于LL，较少见于BL。典型的ENL损害呈散在分布，常出现在临床表现不明显或消退中的LL麻风肉芽肿部位。除皮肤外，尚可发生于神经、淋巴结、肌肉、关节、滑膜、虹膜及肝等器官。,24,皮肤的反应病变常发生在真皮深部或皮下层，呈脂膜炎图象。同时可见血管炎病变。其组织学特征为： 中性粒细胞浸润 这是ENL最特征性浸润，尤其在急性期。一般在开始23天内有以中性粒细胞为主的浸润，有的还有不少肥大细胞及嗜酸性细胞。有的在中心部可形成中性粒细胞为主的脓肿，甚至可以发生坏死、溃疡。,25,45天后进入亚急性期，这时中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润量大致相等。912天后，大部呈慢性炎症，中性粒细胞 、肥大细胞、嗜酸性细胞迅速减少，尤其是中性粒细胞有时已查不到。淋巴细胞在反应后期增加，最后浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，同时有纤维组织增生。,26,血管炎 约一半病人有明显的动、静脉全层血管炎。出现血管炎者病情较严重，可以发生坏死、溃疡。血管炎轻的只有单纯水肿，重的血管壁、内膜及内皮细胞均呈显著肿胀，甚至管腔变细而闭塞。血管壁各层均可见中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞等浸润，,27,中性粒细胞可碎裂呈核尘。血管壁可发生纤维蛋白样变性，血管周围也有同样浸润。有的部位有红细胞外渗。血管病变以早期、急性期多见。大血管的病变存留时间较长。发生血管炎者预后较差,28,细菌 AFB比无反应的部位少些，且多呈颗粒状，甚至查不到细菌 ，尤其是在炎症中心部。但用免疫组化技术均可查见麻风特异性抗原存在于巨噬细胞、中性粒细胞内和细胞间隙中。同时该部有免疫复合物沉着。,29,LL麻风浸润 发生ENL的部位，原先就存在一些LL浸润，但一般不严重，很少呈弥漫性。巨噬细胞显著变性，泡沫化明显。新发生反应的部位，常查不到泡沫细胞。 水肿 除严重反应外，水肿常不显著。,30,麻风的病理诊断,麻风病理诊断中观察的要点有以下几项：确认泡沫细胞：诊断LL端麻风一定要注意有无泡沫细胞；确认上皮样细胞：注意查找上皮样细胞倾向聚集的图象，对散在的上皮样细胞的确认应特别慎重，应与血管内皮细胞、成纤维细胞等鉴别；,31,神经病变：注意神经内及神经束膜的浸润以及神经组织破坏情况，通过免疫组化技术，用S100等抗体标记有助于识别被破坏或残余的神经组织。单纯神经周围非特异性炎细胞浸润，有时在其他皮肤病时也可遇见（如结节性痒疹等），不是诊断麻风的可靠证据；,32,AFB的检查：每例初诊病人，无论临床诊断为哪一型，活检中均应查AFB。对未经治疗的BB、BL、LL病例一定要同时查抗酸杆菌为阳性才能发出诊断报告。这样可以避免不少误差。,33,有时因为技术等原因，检查AFB可能出现假阴性，这时应重新连续切片、重染。为排除假阴性，如条件允许，可采用单克隆抗体免疫组化技术检测麻风特异性抗原，为诊断提供依据。,34,病理诊断麻风的条件 单从病理方面，有下列图象之一即可诊断为麻风病：具有典型泡沫细胞和AFB；神经内查见AFB，即使孤立存在的也有意义；在非特异性浸润中发现大量呈球、束状的AFB；,35,神经内及周围有一般非特异性炎细胞浸润，而标本其他部位有结核样肉芽肿。如有条件可作S100蛋白免疫组化染色，在结核样肉芽肿中，可见到破坏的神经组织。,36,麻风病理的鉴别诊断,麻风常见的组织学变化有：非特异性细胞浸润、上皮样细胞肉芽肿、泡沫细胞浸润、巨噬细胞肉芽肿、II型麻风反应的血管炎。这几个方面均需与具有类似变化的其他皮肤病相鉴别。,37,与一般皮肤病组织学的区别主要是靠：抗酸染色查细菌； 仔细检查神经有无损害； 其他皮肤病的组织学特征。,38,下列组织变化，合并有上皮样细胞或巨噬细胞肉芽肿，一般不是麻风，要考虑其他疾病：表皮有假性上皮瘤样增生；肉芽肿内神经束正常；有干酪样变（神经束中央除外）；有大片坏死；有大量浆细胞；浸润中有大量中性白细胞（II型麻风反应除外）。,39,非特异性细胞浸润 这种病变非麻风所特有，湿疹皮炎、浅部真菌病、慢性单纯性苔藓、银屑病、玫瑰糠疹等许多皮肤病都可有这种变化，应注意鉴别。单靠组织学变化往往不能与其他疾病区别。,40,连续切片，抗酸染色，并注意神经有无病变对鉴别诊断很有帮助。有的皮肤病如结节性痒疹，在非特异性慢性炎细胞浸润中往往可以查见神经小分支，但其神经内无细胞浸润，神经结构正常，可与麻风鉴别。,41,上皮样细胞肉芽肿 此变化并非麻风所特有，许多慢性炎症如皮肤结核方面的寻常狼疮、疣状皮肤结核、硬红斑等，深部真菌病方面的着色真菌病、孢子丝菌病，,42,其他如梅毒、环状肉芽肿、多形性肉芽、结节病、光泽苔藓、颜面播散粟粒性狼疮以及丝线、尼龙线、石蜡、硅及铍等引起的异物肉芽肿等都可形成这种组织象。,43,泡沫细胞浸润 巨噬细胞脂质变性或组织细胞吞噬了大量类脂质均可变为泡沫细胞。病理上需要与麻风鉴别的有幼年性黄色肉芽肿、结节性黄色瘤、组织细胞瘤、鼻硬结、脂膜炎、皮下脂肪肉芽肿等。此时查找AFB很重要。,44,巨噬细胞肉芽肿 与麻风性巨噬细胞肉芽肿鉴别的有皮肤黑热病、组织细胞瘤、神经纤维瘤等。此时检查AFB可作鉴别。 血管炎 需要鉴别的其他皮肤病有结节性红斑、深在性红斑性狼疮。后二者无泡沫细胞浸润，AFB阴性。,45,