老年胸痛的处理ppt课件

,老 年 胸 痛 的 处 理,*,第一章,概 述,概述,相关疾病及临床表现,总结,什么是胸痛,胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI 、主动脉夹层等，可造成患者死亡。,概述,疼痛产生的机制,概述,肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。,相关疾病及临床表现,总结,概述,胸痛的特点,概述,胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻，临床表现的差异大 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 严重者危及生命,相关疾病及临床表现,总结,概述,总结,概述,老年人疾病特点：,相关疾病及临床表现,起病隐匿，不易早期诊断 临床表现不典型，易误诊 病情复杂、多种疾病同时存在 病程长、康复慢、并发症多 病情发展迅速，容易出现危象,*,Transition Page,过渡页,第二章,相关疾病临床表现及处理,相关疾病临床表现及处理,总结,胸 痛 的 常 见 病 因,概述,胸痛的病因分心原性和非心原性两大类,急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病。,高危疾病： 急性冠状动脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 气胸,低危胸痛： 颈椎病 胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹） 食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病） 呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎） 心脏神经官能症,高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理，低危胸痛患者，则可观察68小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。,总结,急性冠状动脉综合征,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UA/NSTEMI （NSTEACS)和STEMI,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,发病机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,急性冠状动脉综合征,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,老年人ACS临床特点,急性冠状动脉综合征,概述,缺血性心脏病主要症状是胸痛： 确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射,询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳,反复的胸痛不常见,患者容易疲劳,通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状,相关疾病临床表现及处理,总结,心电图（ECG）,实验室和辅助检查：,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置 1mm，特异性稍差 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄 非特异性ST-T改变（1mm），特异性差 症状发作时有相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）,概述,急性冠状动脉综合征,特征性改变： 宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型损伤T波倒置缺血,相关疾病临床表现及处理,总结,心肌标志物（心脏肌钙蛋白cTn T或 cTn I,CK-MB）,早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI,概述,实验室和辅助检查：,急性冠状动脉综合征,相关疾病临床表现及处理,总结,其他检查, 超声心动图 放射性核素检查 冠脉造影,概述,实验室和辅助检查：,急性冠状动脉综合征,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,急性冠状动脉综合征,应在10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断。15min后心电图复查，69 h，1224 h心脏生物标记物复查。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。,相关疾病临床表现及处理,总结,静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。,肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。 包括: 肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞,肺栓塞,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,流行病学特点,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊：对肺栓塞的警惕性不高。 不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。,概述,肺栓塞,相关疾病临床表现及处理,总结,临床表现-症状：,最常见的是呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,概述,肺栓塞,相关疾病临床表现及处理,总结,呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%）,概述,肺栓塞,临床表现体征,哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,相关疾病临床表现及处理,总结, 动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常 心电图：心电图可正常或有不完全或完全性右束枝传导阻滞、典型的 SIQT，肺型P波（可鉴别急性心肌梗死）,概述,肺栓塞,辅助检查,相关疾病临床表现及处理,总结,胸部X线平片： 超声心动图： 间接或直接提示肺栓塞存在征象 血浆D-二聚体： 敏感性高(95),但特异性 差（40%）并随年龄下降,概述,肺栓塞,辅助检查,X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起),相关疾病临床表现及处理,总结,核素肺通气/灌注显像：标准筛选检查 螺旋CT和电子束CT：敏感性70-100%，特异性76-100% 磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据 肺动脉造影：敏感性98%，特异性95-98%,确诊手段,概述,肺栓塞,辅助检查,图B CT肺血管造影进一步明确该处存在肺梗死,图C 双侧肺动脉栓塞，包括左侧主肺动脉血栓形成,相关疾病临床表现及处理,总结,可疑急性肺栓塞的诊断流程,疑诊包括：危险因素、临床特征、D-2聚体、血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。 确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影 求因：首先明确有无DVT，再进一步寻找DVT和PTE的诱发因素。,概述,肺栓塞,肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤,相关疾病临床表现及处理,主要是抗凝治疗，可减少60%70%的致命性PE的发生率。 抗凝治疗的有效性：可减少血栓栓塞的反复发生，防止已有血栓的局部扩展。 抗凝治疗的绝对禁忌证有：活动性颅内出血或肿瘤。 所有抗凝治疗的患者都有增加出血的危险性，老年患者尤其如此。因为害怕出血，不少医生常不敢给老年患者应用抗凝剂。 美国老年学会制订的临床实践指南，对老年PE患者仍推荐应用抗凝药物，只有当PE伴有其他疾病（如 脑卒中或胃出血）时，才考虑年龄作为相对禁忌证。,总结,概述,PE的内科治疗措施,肺栓塞,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,相关疾病临床表现及处理,溶栓治疗：溶栓治疗的目的是迅速溶解血栓，恢复肺组织的再灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血量，降低病死率和复发率。常用于大块PE导致血流动力学不稳定者。对仅有右心功能不全而没有血流动力学不稳定者，是否进行溶栓治疗尚有争论，但已证明是有好处的。手术后存在高度出血危险者禁用。溶栓治疗也可解除PE的来源。,常用溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt2PA）。 链激酶用法：首剂25万U溶于100 ml生理盐水中静脉滴注，30 min内滴完。然后以10万U/h持续静滴24 h。为防止 过敏，使用前可先静脉滴注氟美松5 mg或非那更25 mg。链激酶的好处是价格较低，但对有近期感染、体内有高水平抗链球菌抗体的患者可能无效。 尿激酶用法：首剂25万IU （相当于40004400 IU/kg）加入生理盐水中静脉滴注30min内滴完，继以4000 IUkg-1h-1持续静滴1224 h。 rt2PA用法：根据体重给50100 mg,静脉滴注2 h。,总结,概述,相关疾病临床表现及处理,老年患者接受溶栓治疗后，其血流动力学的改变、肺扫描上灌注的改善以及病死率与非老年患者相似。,总结,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。 发病率 的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在美国每年至少发病 2000例 最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女,概述,主动脉夹层,相关疾病临床表现及处理,总结,发病机制,主动脉夹层,主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,分型,对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的、型Stanford法和型,概述,主动脉夹层,相关疾病临床表现及处理,总结,特点：,临 床 表 现,概述,主动脉夹层,疼痛,74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。,近端动脉夹层的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端动脉夹层则位于肩胛间区。DeBakey 型动脉夹层的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。,多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,相关疾病临床表现及处理,总结,突发主动脉反流 是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,概述,临 床 表 现,主动脉夹层,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，右冠梗阻多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,多由于型并发外膜破裂所致。 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等。,临 床 表 现,主动脉夹层,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血。 临床易误诊为心包炎。,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,临 床 表 现,主动脉夹层,神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等。 易误诊为脑血管意外。 发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造 成急性肾衰竭 。 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,相关疾病临床表现及处理,总结,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则,诊断要点,概述,主动脉夹层,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值， 本病确诊有赖于其他影像学诊断技术,相关疾病临床表现及处理,总结, 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT） 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。,影像学检查,概述,主动脉夹层,目前可用的诊断方法包括,相关疾病临床表现及处理,确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。,总结,概述,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,气 胸,1）闭合性气胸：破口小，胸膜腔内压可为正压亦可为负压，抽气后压力下降不复升。,临床类型,2）开放性气胸：破口大或有粘连，胸膜腔内压在0cmH2O上下波动，抽气后呈负压，观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。,3）张力性气胸：破口呈单向活瓣或活塞状，胸膜腔内压常超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但会迅速复升，影响循环系统，威胁患者生命。,相关疾病临床表现及处理,总结,临床表现,症状 突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。 干咳、呼吸困难 听诊：一侧呼吸音降低。 张力性气胸时: 烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。 80的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显,概述,气 胸,相关疾病临床表现及处理,总结,体征,少量气胸: 体征不明显 大量气胸时：气管向健侧移位，出现气胸体征（望、触、叩、听）即肋间隙增宽，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音 休克体征：张力性气胸、血气胸时,概述,气 胸,可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。 确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压， 闭式引流，避免挪动患者。,诊断,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,急性心包炎,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心脏彩超有助于诊断。,相关疾病临床表现及处理,总结,是指连接肋骨和胸骨的软骨发生了炎症，从而引起疼痛。,概述,肋软骨炎,1、症状：主要症状为局部疼痛。 2、体征：其突出的临床表现为受累的软骨膨隆、肿大、边缘分界清楚、固定，与皮肤无粘连。有明显的自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。患者初期感到胸痛，不久之后受累软骨部位出现肿大隆起，有压痛。深呼吸、咳嗽及活动患侧上肢时疼痛加剧，有时向肩部或背部放射。 3、好发部位：常见为左侧第二肋软骨，其次是右侧第二肋软骨以及第三、四肋软骨。,相关疾病临床表现及处理,总结,辅助检查,概述,肋软骨炎,1) 由于肋软骨在X线片中不能显影，胸部X线检查不能发现病变征像，但有助排除胸内病变、胸壁结 核、肋骨骨髓炎。 2) B超可显示肋软骨肿胀及结构改建，容易双侧对比观察肿胀变化。活组织检查无特殊发现。 3) CT能很好地显示软骨肿胀及骨化。 4) MRI能够显示骨、软骨、滑膜及骨髓的活动性炎性改变，特异性和敏感性较高。 5) 实验室检查、血常规、血磷、血钙、血沉、碱性磷酸酶等均可正常。,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,带状疱疹,好发季节：春秋季 成年人多见 前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等 好发部位：三叉、颈、肋间、腰骶部神经分布区,带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”。由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）感染发病。,临床表现,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,胃肠道疾病,相关疾病临床表现及处理,总结,概述,胃肠道疾病,相关疾病临床表现及处理,*,Transition Page,过渡页,第三章,小 结,小结,询问病史,1）胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,概述,相关疾病临床表现及处理,询问病史,2）胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,询问病史,3）胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,询问病史,4）胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,询问病史,5）既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检,概述,2）一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,1）生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,小结,相关疾病临床表现及处理,体格检查,概述,4）腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。,3）胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心肺体检。,5）其它部位 注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,小结,相关疾病临床表现及处理,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT）,概述,辅助检查,小结,相关疾病临床表现及处理,急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,利用辅助检查帮助鉴别诊断,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,致命性胸痛的鉴别诊断,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,1、 胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。2、 高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。3、动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗不足又要避免过度治疗。,小 结,概述,小结,相关疾病临床表现及处理,谢 谢！,