糖尿病性视网膜病变.ppt

糖尿病性视网膜病变 成都中医药大学谢学军教授 概述病因病理临床表现临床分期糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义中西医治疗 一 概述 1 糖尿病性视网膜病变 DRP 糖网病 是最常见的视网膜血管病 是糖尿病的三大并发症之一 2 DRP是糖尿病患者失明的主要原因 与性别无关 双眼性 3 中医 云雾移睛 视瞻昏渺 暴盲 消渴目病 二 病因病理 一 西医认识1 病因未完全阐明 高血糖 发病基础2 病理早期主要病理改变在Cap 周细胞减少 基底膜增厚 Cap管腔减小 Cap内皮屏障失代偿 Retinalcapillary 二 病因病理 3 发病的相关因素与病程 病程 20年 1型99 2型 60 血糖 血脂 血压 胰岛素水平 眼压 糖尿病肾病 贫血 妊娠等有关 二 病因病理 二 中医病证 阴虚 气阴两虚 阴阳俱虚 血瘀伴随病变的整个过程 因虚致瘀 瘀血内停 目络阻滞 本虚标实 虚实夹杂 证候特点 三 临床表现 1 症状 视力改变2 体征微血管瘤 出血 硬性渗出和水肿 棉绒斑 血管闭塞 A和V的改变 RNV 玻璃体出血 RNV和纤维增殖 牵拉性视网膜脱离 DRP早期 DRP DME DRP DME DR 5期 三 临床表现 3 并发症牵拉性视网膜脱离 虹膜红变 NV性青光眼等4 FFA P VEP 三 临床表现 FFA表现 1 高荧光 微血管瘤 毛细血管渗漏 异常扩张 静脉改变 新生血管 2 低荧光 毛细血管无灌注区 荧光遮蔽 DRP静脉扭曲呈袢状 DRP静脉扭曲呈袢状 鼻侧NP DR 5期 DRP的FFA DRP的FFA 四 临床分期 1 1984年我国眼底病学组提出的2型6期背景型 1 2 3期增殖型 4 5 6期2 DRP国际临床分期法 四 DRP国际临床分期法 疾病严重程度散瞳下检眼镜所见1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DRP仅有微动脉瘤3期中度非增生性DRP比2期重 但比4期轻4期重度非增生性DRP4 2 1原则5期增生性DRP以下一种或更多 RNV 玻璃体积血 视网膜前出血 4期重度非增生性DRP 有以下任一 但无增生性病变的体征 1 4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血 2 2个以上象限有确切的静脉串珠状改变 3 1个以上象限有明显的IRMA DRP的FFA DRP静脉扭曲呈袢状 四 DME国际临床分期法 疾病严重程度散瞳下检眼镜所见无明显的DME后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出有明显的DME后极部有明显的视网膜增厚或硬性渗出 四 DME国际临床分期法 疾病严重程度散瞳下检眼镜所见有DME轻有些视网膜增厚或硬性渗出但远离黄斑中心中视网膜增厚或硬性渗出趋向但没有累及黄斑中心重视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心 DRP DME DRP DME 五 DRP黄斑病变诊断分期 糖尿病黄斑病变的分型标准 张惠蓉 缺血型黄斑病变 水肿型黄斑病变a 局限水肿型b 弥漫水肿型c 黄斑囊样水肿型 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变 黄斑部出现NP 且至少一处距黄斑中心凹小于1DD 黄斑拱环破坏 暗区扩大 黄斑局限水肿型 荧光素渗漏来自黄斑部局部扩张的毛细血管及单个或成簇的微血管瘤 晚期渗漏仅占黄斑部的局部区域 2个象限 局限性渗漏 黄斑弥漫水肿型 荧光素渗漏来自黄斑部弥漫性扩张的毛细血管 造影晚期渗漏占据黄斑部全部或大部分区域 2个象限 黄斑囊样水肿型 黄斑形成花瓣状和 或蜂房状样荧光素渗漏 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变与水肿型黄斑病变同时存在 糖尿病黄斑病变的分型情况 182例DRP 299只眼 中有糖尿病黄斑病变者106例 153只眼 占51 17 153 299 其中 缺血型黄斑病变20只眼 占13 07 20 153 水肿型黄斑病变128只眼 占83 66 128 153 局限水肿型22只眼 占14 38 22 153 弥漫水肿型82只眼 占53 59 82 153 黄斑囊样水肿型24只眼 占15 69 24 153 混合型黄斑病变5只眼 占3 27 5 153 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 期DRP的糖尿病黄斑病变发生率分别为 10 29 48 84 70 51 71 67 85 71 糖尿病黄斑病变的发生率随DRP加重而逐渐增加 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 表1糖尿病黄斑病变与PDR的关系 注 P 0 05 PDR是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素 糖尿病黄斑病变与DR患者年龄的关系 表2糖尿病黄斑病变与年龄的关系 注 P 0 05 60及60岁以上DRP患者 更易发生糖尿病黄斑病变 糖尿病黄斑病变与视力的关系 各型黄斑病变视力在0 3以下者分别为 缺血型黄斑病变 85 00 17 20 混合型黄斑病变 100 00 5 5 水肿型黄斑病变 60 94 78 128 在水肿型黄斑病变中 以局限水肿型视力最好 均在0 4以上 糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义 NPDR有104只眼 44 83 发生糖尿病黄斑病变且视力均有不同程度的下降 期DRP的糖尿病黄斑病变发生率逐渐增加 但 期DRP仍有黄斑未受累者 糖尿病黄斑病变的发生与DRP的病情发展变化相关 但并不完全一致 在NPDR 糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害 从治疗角度来看 根据FFA的分型结果 可针对不同类型的黄斑病变 采用相应的方法治疗 尤其对NPDR 若合并有糖尿病黄斑水肿 结合视力情况 及时行光凝治疗 可改善和保存视力 糖尿病黄斑病变与PDR的关系 PDR是发生糖尿病黄斑病变的危险因素之一 黄斑部特殊的生理结构 黄斑部脉络膜胶体渗透压高于视网膜其他部位 视网膜色素上皮细胞在此最密集 水泵作用最强 生理上 黄斑部的体液代谢负担较重 DR时 Cap渗漏 其渗透性随DR加重而增加 当液体渗漏超过黄斑部的引流限度时 则发生糖尿病黄斑水肿 糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系 年龄是发生糖尿病黄斑病变的危险因素之一 黄斑部生理性退变 老年人视网膜内屏障功能较弱视网膜色素上皮层水泵作用减弱常发生视网膜小血管 后极部脉络膜血管硬化 黄斑血液循环欠佳 多伴有其他全身疾病 60岁以上的糖尿病病人多存在显著的脂质代谢紊乱 五 治疗 1 西医治疗原发病的治疗 严格控制血糖是减低DRP和DME的危险和进展的最基本治疗措 饮食治疗 控制总热量 提供足够的营养素 药物治疗 磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素 运动治疗 出现DRP不宜剧烈运动 激光 第4期及时广泛视网膜光凝玻切和眼内光凝 第5期 五 治疗 2 中医治疗辨证论治单方 专方辨证与辨病结合论治辨证 补肾益气为主 或补肾益气 佐以温阳 辨病 根据眼底出血 水肿的情况 或凉血止血 或养血活血 佐以软坚散结 或活血利水 不可用破血伤气 慎用大辛大温之品 五 治疗 3 中西医结合治疗西药控制糖尿病 高血压等 中药对降糖西药有增效减毒的作用 中药与激光配合治疗有明显的优势 1 在激光治疗前3天 停用所有的活血化瘀中药以及其他活血化瘀的中成药和植物药 2 在激光治疗后的1周内 用凉血止血 养阴补肾药 神经营养剂的应用 小结 概述病因病理临床表现临床分期糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义中西医治疗 谢谢