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偏 头 痛,1,头痛疾患的国际分类（ICHD-）,原发性头痛1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛和其他三叉神经自主神经痛4.其他原发性头痛 继发性头痛5、归因于头颈部外伤的头痛6、头颈部血管病变的头痛7、归因于非血管性颅内疾病的头痛8、归因于某一物质或某一物质戒断的头痛9、归因于感染的头痛10、归因于代谢障碍的头痛11、归因于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12、归因于精神疾患的头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛13、颅神经痛和中枢性颜面痛14、其他头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛,2,病史问诊要点及诊断思路,头痛起病形式及病程 疼痛部位 头痛持续时间及频率 疼痛的性质 伴随症状和体征 其他,3,偏头疼,偏头痛是一种常见的慢性发作性神经血管疾患，患病率约为10%，儿童或青春期起病，中青年期为发病高峰，女性多见。发作频繁和程度严重时不仅影响工作、学习和生活，而且与脑卒中、情感障碍等多种疾病相关。临床分型 无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 2.3 典型先兆不伴头痛 2.4 家族性偏瘫性偏头痛 2.5 散发的偏瘫性偏头痛 2.6 基底型偏头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 3.1 周期性呕吐 3.2 腹型偏头痛 3.3 良性儿童发作性眩晕,4,视网膜性偏头痛 偏头痛的合并症 5.1 慢性偏头痛 5.2 偏头痛持续状态 5.3 无梗死的持续先兆 5.4 偏头痛性梗死 5.5 偏头痛诱发的痫性发作 很可能的偏头痛 6.1 很可能的无先兆偏头痛 6.2 很可能的有先兆偏头痛 6.3 很可能的慢性偏头痛,5,无先兆偏头痛,是偏头痛的最常见类型，约占偏头痛的80%, 发作较先兆偏头痛更频繁。非常频繁的偏头痛发作归类于慢性偏头痛。无先兆偏头痛最易演变为慢性偏头痛，过度使用短效止痛药物和共存疾患可促其转变。 诊断标准：1.至少5次发作符合标准242.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）3.头痛至少具备以下特点中2条：1)单侧2)搏动性3)疼痛程度为中度或重度4)日常体力活动（如散步或爬楼梯）可以加剧头痛，或造成避免 日常体力活动4.头痛期间至少具备以下中的1条：1)恶心和（或）呕吐2)畏光和畏声5.不归因于其他疾患,6,有先兆偏头痛,是反复发作的疾患，表现为可逆性局灶症状逐渐发展，时间通常在520分钟以上，持续时间少于60分钟，通常在先兆症状之后出现头痛。具有无先兆性偏头痛的头痛特点，少数情况下，可以缺乏其特点或完全不出现头痛。,7,诊断标准,1.至少2次发作符合标准 2.先兆包括至少以下1条，但是无活动力弱1)可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点斑状或线形闪光）和（或）阴性症状（如视野缺损）2)可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）3)可完全恢复的言语障碍 3.至少符合以下2条1)双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状2)至少1个先兆症状逐渐发展时间5分钟和（或）不同的先兆症状接连出现5分钟3)每个症状持续时间5分钟并且60分钟 4.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的24标准的头痛 5.不归因于其他疾患,8,9,有先兆的偏头痛（典型偏头痛）分四期,10,有先兆的偏头痛的临床表现,1.有先兆偏头痛（典型偏头痛）：分四期 （1）前驱症状：数小时数日 精神症状（抑郁、欣快、不安、倦怠） 神经症状（畏光、畏声、嗅觉过敏、厌食、口渴） （2）先兆期：数分钟1小时 视觉性闪光、暗点、视野缺损、视物变形变色 躯体感觉性麻木、感觉异常 言语障碍 （3）头痛期：先兆症状同时或随后出现一侧颞部眶或后搏动性头痛, 全头痛、单或双侧额部头痛和不常见的枕部头痛伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、疲劳感等 （4）头痛后期：头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,11,先兆：闪光、暗点、视野缺损、视物变形变色,12,普通型偏头痛和先兆型偏头痛的一种有用的床边检查是，压迫同侧颈内或颞浅动脉可使头痛减轻 普通型多无明确的先兆，持续时间较典型偏头痛长，程度较典型偏头痛轻。一个简单有效的检查措施（PIN钉住偏头痛）对偏头痛的诊断有明显的阳性预测意义。1）是否头痛发作时比没有头痛时更讨厌光线？（畏光，photophobia）2）是否头痛影响你的工作、学习或者你的正常生活？（损伤，impairment）3）是否感觉恶心或者胃部不适？（恶心，nausea）,13,特殊型偏头痛,1. 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):临床少见, 多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生，可伴偏侧 麻木、失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),14,特殊型偏头痛,2.基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：儿童及青春期女性较多见多见闪光、暗点、视物模糊、黑矇、视野缺损等视觉先兆, 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐其先兆症状源自脑干和（或）双侧小脑半球、枕叶，但无活动力弱。基底型偏头痛的先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2项：1）构音障碍；2）眩晕；3）耳鸣；4）听觉过敏；5）复视；6）同时发生来自双眼颞侧和鼻侧视野的视觉症状；7）共济失调；8）意识水平下降；9）同时发生双侧感觉异常。 先兆逐渐发展时间5分钟，不同的先兆症状接连出现5分钟。每个症状持续时间5分钟并且60分钟。 先兆之后的头痛与无先兆偏头痛相似。所有这些先兆类型的偏头痛，都必须排除任何可以引起相似症状的其他原因。,15,特殊型偏头痛,3.复杂型偏头痛(complicated migraine): 4. 眼肌麻痹型偏头痛； 5.视网膜性偏头痛,偏头痛的发病机制,16,17,皮层扩散抑制学说cortical spreading depression theory 简写CSD持续时间较短暂的去极化波以3-5mm/min速度沿脑表面从大脑皮质后端（枕区）向前端扩散，偏头痛先兆可能由于扩散抑制沿大脑皮质传播时抑制了神经元活动所致。,18,Aura,偏头痛先兆可能由于扩散抑制沿大脑皮质传播时抑制了神经元活性所致。 但偏头痛的许多症状无法用CSD学说解释，如有些人表现为闪光，有些却表现为连续的视觉障碍。,19,血管学说头痛期部分皮质（扣带回、听觉和视觉相关区）与对侧脑干（5-羟色胺能中缝背核及肾上腺素能蓝斑核）血流增加，有效的药物（舒马曲坦、麦角胺）治疗可减少大脑皮质但不能改变脑干血流变化，提示血流变化及偏头痛的发生可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱。,20,第一期：一侧颅内发生血管收缩，产生缺血的先兆症状； 第二期：血管扩张期，产生搏动性头痛； 第三期：由于血管壁出现无菌性炎症，变为持续性头痛。 第四期：由于颅肌、颈肌的继发性收缩，出现肌收缩性头痛。,21,三叉神经血管学说颅内血管特别是硬膜血管分布着来自三叉神经的无髓C纤维，当它受到刺激时，将发生硬膜血管及其周围血管扩张、血浆蛋白渗出、肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症现象，并通过三叉神经传递顺行性、逆行性刺激，引发头痛及自主神经症状。,22,血管源性学说 扩展性皮质抑制 三叉神经血管反射学说 局部颅内外血管阵发性舒缩功能异常头 痛,发作时治疗方法选择,目的：在于迅速缓解头痛、消除伴随症状恢复日常功能。 分为：非特异性治疗和特异性治疗非特异性药物包括：1）非甾体消炎药（NSAIDs）- - 对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等2）巴比妥类镇静药；3）阿片类药物特异性药物包括：曲普坦类药物和麦角类药物 选择药物根据头痛的严重程度、伴随症状、既往治疗史、具体药物的不良反应、其他因素综合考虑。,23,阶梯法选择治疗药物：先选择NSAIDs-如效果不佳，再改用特异性药物。有先兆偏头痛的先兆期不推荐使用曲普坦，在复杂先兆（感觉、运动、语言）的患者也不推荐使用。对偏瘫型偏头痛患者禁止使用。对于冠心病、以往有卒中病史及难控制的高血压患者也应该避免使用。出现严重恶心、呕吐时，应选择肠道外给药，同时使用止吐剂 对单一药物治疗反应不满意的患者，镇痛药和NSAIDs或曲普坦和止吐药的联合使用可能会取得良好的疗效。 急性发作期治疗应尽早使用，但不宜多用，以免造成药物过量性头痛。阿片类药物疗效不充分，且有成瘾性，并可能诱发对其他头痛药物的耐药性，除非绝对必要，应该避免使用。,24,预防性治疗,目的：减少发作频率、缩短持续时间和减轻头痛严重程度。 适应症：1）近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4天；2）急性期治疗无效，或因不良反应和禁忌症无法进行急性期治疗；3）每周至少使用2次以上的镇痛药物；4）特殊类型的偏头痛，如偏瘫型偏头痛，偏头痛性梗死等5）月经性偏头痛6）患者的倾向,25,预防性药物：1) 钙离子拮抗剂2）肾上腺素能受体阻滞剂3）抗癫痫药4）三环抗抑郁药5）5-HT拮抗剂6）其他 大剂量维生素B2、镁剂等 月经性偏头痛 妊娠其偏头痛非药物预防性治疗,26,
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