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偏瘫运动功能障碍的评定,1,康复评定是康复治疗的基础，没有评定就无法规划实施康复治疗和评价康复治疗效果。康复评定类似临床医学的诊断过程，但又有其自身的专业特点，康复评定不是确定疾病的性质和类型，而是客观的、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，并估计其发展、预后和转归，找出康复目标,制定出可行的康复治疗措施。,2,康复评定的分期,（一） 初期评定 入院初期完成。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，确定康复目标和制定康复治疗计划。（二）中期评定 在康复治疗中期进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能情况，有无康复效果，分析其原因，并据此调整康复治疗计划。中期评定可进行多次。 （三）后期评定 在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或做进一步康复治疗的建议。,3,理想的评价记录系统应具备以下特点： （1）内容具有代表性，能充分体现某一 功能。 （2）简便易行，治疗师容易掌握，患者 容易接受。 （3）耗财少，敏感性高。 （4）评价效果可靠，容易为同行所重复,4,脑卒中后，由于失去了高位运动神经的支配，低位中枢会“释放”出一些原始的运动模式。随着上位运动神经元控制作用的恢复，这些异常的运动模式会逐渐转化为以独立运动、协调运动、精细运动以及快速运动为特点的正常运动模式。用这种转化过程来评估运动功能的恢复，比较符合运动生理的理论，能较好地区别上、下运动神经元损伤后瘫痪的本质。,5,周围性瘫痪,0,正常,5,中枢性瘫痪,联合反应,分离运动,量变的过程,运动模式质的变化,联带运动,6,联合反应,是脊髓的神经元左右之间相互影响的结果，为较低级原始的反应和运动形式。比如偏瘫患者健肢用力做随意的抗阻收缩时，引起患肢不随意的紧张性活动，为脊髓水平的反应。,7,联带运动,是由于中枢神经系统疾病造成对脊髓水平的原始发射控制能力减弱，出现异常动作范型。是脊髓神经元上下（不同髓节间）的联系所致。患肢做随意运动时不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动。,8,粗大的协同运动模式,上肢屈曲模式,上肢伸展模式,9,常用运动功能障碍的评价方法,、 Brunnstrom分级 、上田敏法 、Lindmark评价 、Carr-Shepherd评价 、Rivermead运动指数 、Fugl-Meyer评定法,10,Brunnstrom分级,1阶段弛缓期 2阶段出现痉挛和联合反应 3阶段联带运动达到高峰 4阶段异常运动减弱，分离运动出现 5阶段分离运动比较充分 6阶段正常,11,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 软瘫，无自主运动 期 出现痉挛和共同运动 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后 期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松 期 脱离共同运动出现部分分离运动（痉挛减轻） (1) 手触摸骶尾部 (1)坐位膝关节伸展(2) 上肢前屈90，伸肘 (2)仰卧位髋关节外展(3) 肘关节屈曲90，前臂旋前旋后 (3)仰卧位膝关节伸展髋关节屈曲,12,13,14,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 独立或分离运动(1) 肘关节伸展，肩关节外展90 坐位，膝伸展，足背曲 (2)肘关节伸展，肩关节屈曲180 坐位髋关节内旋 (3)肘关节伸展，肩关节屈曲90， 立位踝关节背曲 前臂旋前，旋后 期 协调运动（痉挛基本消失） 正常 正常,15,上田敏法 日本上田敏教授根据Brunnstrom的评价法进一步将上肢、下肢的运动各设计出11个检查动作，根据患者对检查动作完成的情况，对照综合评价 表格，可以确定上、下肢的功能级别， 即将Brunnstrom的六个阶段细分为12个级别。本法使用方便、评价可靠。,16,Lindmark评价,由瑞典学者Birgitta Lindmark在Fugl-Meyer评估基础上修订而成。该评估包括7个方面内容：主动运动、快速轮替运动、体位转移及行走、平衡、感觉、被动运动、疼痛。其特点在于患侧、健侧均进行评估，自身对照，评分为0-3分。,17,Carr-Shepherd评价,Carr-Shepherd运动功能评估Motor assessment scale,简称MAS），由澳洲物理治疗师Carr和Shepherd等人设计出来。方法简单，针对性强。全部评估有9项，其中8项与运动能力有关，同时，评分等级比较细，每项分为7个等级（0-6分）。,18,Rivermead运动指数,由英格兰Rivermead康复中心修订而成，共15项，除了1项需要观察外，其余各项均可通过询问评估。,19,Fugl-Meyer评定法,是专门用于脑卒中偏瘫的评定，可进行量化。包括运动（100分）、平衡（14分）、感觉（24分）、关节活动度（44分）及疼痛（44分）其运动部分评定法是在Brunnstrom评价法的基础上建立的，按照偏瘫恢复过程，分为6个大项各项最高为2分，上肢33项，共66分，下肢17项，共34 分，上下肢共100分每项进行3级评定，即0-1-2，“0”表示不能做某个动作，“1”表示部分能做，“2”表示能充分完成,20,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,有无反射活动0分 2分（1）肱二头肌 不能引起反射 能 （2）肱三头肌 不能引起反射 能,21,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,屈肌协同运动0分 1分 2分（3）肩上提 完全不能 部分完成 无停顿充分完成 （4）肩后缩 同上 同上 同上 （5）肩外展90。 同上 同上 同上 （6）肩外旋 同上 同上 同上 （7）肘屈曲 同上 同上 同上 （8）前臂旋后 同上 同上 同上,22,Fugl-Meyer评定法-上肢（卧位）,伸肌协同运动0分 1分 2分（9）肩内收、内旋 完全不能 部分完成 充分完成（10）肘伸展 完全不能 部分完成 充分完成（11）前臂旋前 完全不能 部分完成 充分完成,23,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,伴有协同运动的活动0分 1分 2分 （12）手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后 顺利充分完成越过髂前上棘 （13）肩关节屈曲 开始时手臂立即 肩关节外展及肘关 顺利充分完成90。肘关节伸直 外展或肘关节屈曲 节屈曲发生在较晚时间（14）肩0。，肘屈曲90。 完全不能完成 肩、肘位置正确、 顺利充分完成前臂旋前、旋后 基础动作 基本上能旋前旋后,24,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,脱离协同运动的活动0分 1分 2分（15）肩关节外展90。， 开始时肘就屈曲， 可部分完成或在 顺利完成肘伸直，前臂旋前 前臂偏离方向， 活动时 肘屈曲不能旋前 或前臂不能旋前（16）肩屈曲90 开始时肘就屈曲 肩关节屈曲中， 顺利完成180。，肘伸直， 或肩关节发生 肘关节屈曲、前臂中立位 外展 肩关节外展（17）肩屈曲3090。， 前臂旋前旋后 肩肘位正确基本 顺利完成肘伸直，前臂 完全不能或肩 能完成旋前旋后旋前旋后 肘位不正确,25,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,反射亢进0分 1分 2分（18）检查肱二头 至少23个 1个反射明显 反射活跃 肌、肱三头肌 反射明显亢进 亢进或至少2 1个且无 和指屈肌反射 个反射活跃 反射亢进,26,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,腕稳定性0分 1分 2分 （19）肩0。， 不能背屈 可完成腕背屈 施加轻微阻力肘屈90。时 腕关节达 但不能抗阻力 仍可保持腕背屈腕背屈 15。（20）肩0。， 不能随意 不能在全关节 能平滑地不肘屈90。， 屈伸 范围内主动 停顿地进行腕屈伸 活动腕关节,27,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,肘伸直，肩前屈30。时0分 1分 2分（21）腕背屈 不能背屈腕 可完成腕背屈 施加轻微阻关节达15。 但不能抗阻力 力仍可保持腕背曲（22）腕屈伸 不能随意 不能在全关节 能平滑地不屈伸 范围内主动 停顿地进行活动腕关节（23）腕环形 不能进行 活动费力 正常完成运动 不能完成,28,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,手指0分 1分 2分（24）集团屈曲 不能屈曲 能屈曲但 能完全主不充分 动屈曲（25）集团伸展 不能伸展 能放松主动 能完全主屈曲的手指 动伸展（26）钩状抓握 不能保持 握力微弱 能够抵抗要求位置 相当大的阻力 （27）侧捏 不能进行 能用拇指捏 可牢牢捏住纸住一张纸，但不能抗拉力,29,手指,0分 1分 2分（28）对捏（拇示指 完全不能 握力微弱 能抵抗相当 可夹住一根铅笔） 大的阻力（29）圆柱状抓握 不能保持 握力微弱 能抵抗相当要求的位置 大的阻力（30）球形抓握 同上 同上 同上,30,Fugl-Meyer评定法-上肢（坐位）,协调能力与速度手指指鼻试验（连续5次）0分 1分 2分（31）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤（32）辩距障碍 明显的或不 轻度的或 无辩距障碍规则的辩距 规则的辩距障碍 障碍（33）速度 较健侧长 6秒 较健侧长25秒 较健侧长2秒,31,Fugl-Meyer评定法-下肢（仰卧位）,反射活动0分 2分（1）跟腱反射 无反射活动 有反射活动 （2）膝腱反射 同上 同上,32,Fugl-Meyer评定法-下肢（仰卧位）,屈肌协同运动0分 1分 2分（3）髋关节屈曲 不能进行 部分进行 充分进行（4）膝关节屈曲 同上 同上 同上（5）踝关节背屈 同上 同上 同上,33,Fugl-Meyer评定法-下肢（仰卧位）,伸肌协同运动 0分 1分 2分（6）髋关节伸展 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相同 （7）髋关节内收 同上 同上 同上（8）膝关节伸展 同上 同上 同上 （9）踝关节跖屈 同上 同上 同上,34,Fugl-Meyer评定法-下肢（坐位）,伴有协同运动的活动0分 1分 2分（10）膝关节屈曲 无主动运动 膝关节能从 屈曲90。90。 微伸位屈曲，但屈曲90。（11）踝关节背屈 不能主动背屈 主动背屈 正常背屈不完全,35,Fugl-Meyer评定法-下肢（站立位）,脱离协同运动的活动0分 1分 2分（12）膝关节屈曲 在髋关节伸展位 髋关节0。时膝 能运动自如时不能屈膝 关节能屈曲，但90。，或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈 不能主动活动 能部分背屈 能充分背屈,36,Fugl-Meyer评定法-下肢（仰卧位）,反射亢进0分 1分 2分（14）查跟腱、膝 23个明显亢进 1个反射亢进 活跃反射1个 和膝屈肌反射 或2个反射活跃,37,Fugl-Meyer评定法-下肢（仰卧位）,协调能力和速度 （跟-膝-胫试验，快速连续作5次）0分 1分 2分（15）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤（16）辩距障碍 明显的或不 轻度的或 无辩距障碍规则的辩距 规则的辩距障碍 障碍（17）速度 较健侧长6秒 较健侧长2 5秒 较健侧长2秒,38,运动积分临床意义,运动评分 分级 临床意义 50分 严重运动障碍 5084分 明显运动障碍 8595分 中度运动障碍 9699分 轻度运动障碍 100分 正常,39,Fugl-Meyer评价法,Fugl-Meyer评定法能较详细地、定量地对偏瘫患者肢体地运动功能进行评定，科学性较强，可在1020分钟内完成，且评定者间信度较高，结果解释较确切，因而得到广泛地使用。而且这种评定法与日常生活活动功能密切相关，也能反映异常运动模式的变化,40,痉挛：是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合症的表现之一。严重的痉挛往往造成病人运动障碍，日常生活不便和护理困难等一系列问题，因此痉挛的评定和治疗受到了人们极大的关注。,41,痉挛的有利方面 利用痉挛完成体位转移 有助于维持肌张力 具有一定的预防作用 骨质疏松 深静脉栓塞 静脉回流,42,痉挛的临床评定：评定方法,观察 定性 方便 主观评定,量表评定 定量 可重复 主观,实验室检查 定量 客观 需要设备,43,改良Ashworth量表 （Modified Ashworth Scale,MAS） 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围 内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时 有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2 ROM 中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2ROM中有 轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分 ROM内均有阻力，但仍可以活动。 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个 ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大， 被动活动十分困难。,44,综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射 0分：无反射 1分：反射减弱 2分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进,肌张力 0分：无阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力重度增加,阵挛 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒,结果判断0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,45,髋内收肌群张力分级评定表,0 肌张力不增加 1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45 2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4 需要两个人才能将髋关节外展到45,46,THANK YOU!,47,
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