宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT课件

宽QRS波心动过速鉴别诊断流程,1,病 例,男性，64岁，”突发心悸2小时“就诊，无黑朦、晕厥，既往有”高血压病2级“病史，查体：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR155次/分，律齐，未闻及杂音。 就诊时未予治疗即自行转律，经过1小时观察，患者无诉不适。 诊断？治疗？,2,现 状,30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广,3,定 义 及 类 型,宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。,宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容,4,宽QRS波心动过速的诊断依据,5,常用的方法和标准,心律的特征：室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离； 50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或2:1 逆传（20%） 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%40%，发生于室率大于房率时。,6,常用的方法和标准,QRS波的图形特征 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下； 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形特征； 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室；,7,右胸和左胸导联QRS波的图形特点,右3左1特征,右3左1特征,8,常用的方法和标准,QRS波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0110 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在,9,常用的方法和标准,QRS波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别,10,胸前导联QRS波同向性,11,Wellens流程（1978 年）,QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获,12,Kindwall流程（1988 年）,V1、V2 导联的r 波时限30ms V1、V2 导联S 波降支有切迹 V1、V2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms,13,Brugada流程（1991 年）,胸前导联无RS 型QRS 波 RS 间期100ms 房室分离 具有室速QRS 波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程： V4V6 导联以负向波为主； V4V6 导联有qR 波； 房室分离。,14,Brugada四步法,机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波； 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速； 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波； 临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%,15,Vereckei流程（2007 年）,房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1,16,aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形,aVR导联特点,17,与左室除极综合向量几乎平行,间隔除极向量从左上指向右下,心尖除极向量指向左下方,心室侧壁指向左方,心室基底部指向右上,18,与左室除极综合向量几乎平行,正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见，总之，aVR导联轴与心室除极综合向量接近平行的特点，使鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。从图中还可看出，当aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴，形成两者的重叠。这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波，同时还能存在和aVF导联主波均为S波的无人区电轴（图6B），这两种心电图表现，都提示宽QRS波心动过速的发生机制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道，无人区电轴诊断室速的敏感性为54%，特异性95%。,19,心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠,记录的图形稳定,20,aVR导联的QRS 波图形,V6导联QRS波的形态与aVR导联的QRS波几乎相同，只是极向相反 aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型；下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波 正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S1）。,21,在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。 新流程的新理念 aVR 新流程 aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值1,aVR单导联诊断的4步新流程,22,省略房室分离及QRS 波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用aVR 单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化 室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。,新流程的新理念,23,QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步。 QRS 波起始r波或q波的时限40ms 为室速，否则进入第三步。 以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 QRS波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt值1为室上速,aVR单导联诊断新流程,鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联 QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速度的差别而鉴别。,24,第一步：QRS波起始为R波,机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波； 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速； 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波； 临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%,25,QRS波起始为R波,26,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,QRS波起始r波时限40ms； 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,27,QRS波起始q波时限40ms,QRS波起始q波时限40ms； 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,28,机制和意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。 临床评价：敏感性为28.8%、特异性为91.8%、正确诊断率为87.8%,第二步的机制和意义,29,第三步：QS波起始部位有顿挫,机制与意义： 即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题 一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢。,心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速,30,QS波起始部位有顿挫,临床评价: 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,31,第四步：Vi/Vt 值1,机制与意义：室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值1而诊断室上速。 临床评价： 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速,32,aVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用,Vereckei 的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断； 房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等； aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同；,33,aVR导联常见的图形,34,aVR新流程的评价,aVR单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada流程 更适合急诊应用 流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区,35,aVR新流程的评价,Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速 误诊分析 一项482 例的研究中，新流程误诊40 例，误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30% 有待进一步验证,36,总 结,宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义。 aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用。 当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS 波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理。,37,谢 谢,三人行必有我师,38,