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小儿危重症的识别与处理,.,在危重症患儿的抢救过程中需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止病情恶化的关键。,小儿危重症的识别,.,儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。,.,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（体温、呼吸、心率、血压、神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜）,.,一、危重症患儿与一般患儿的识别,1、体温：腋窝温度：正常值为3637。应注意患儿体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢肢端是否温暖（3）体温维持情况,.,2、皮肤： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,3、意识状态： 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,.,6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,7、瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,一、危重症患儿与一般患儿的识别,.,二、几种常见危重症状的识别,1、休克的识别（1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,.,（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则将发生心跳呼吸停止。,二、几种常见危重症状的识别,.,（3）体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：3秒,二、几种常见危重症状的识别,.,（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,二、几种常见危重症状的识别,.,（5）肾脏 尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）,六、不同年龄呼吸功能衰竭的评价标准,.,患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、立即通知医生2、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。3、清理呼吸道4、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化5、立即建立静脉通道,七、危重患儿的处理,.,6、遵医嘱给于各种治疗7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）9、密切观察患儿病情变化并做好记录 如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。,七、危重患儿的处理,.,1、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2、与本转运系统的PICU或NICU取得联系，讲有关的病史资料想接受单位做简要介绍。3、接受单位根据病情携带相关物品后以最快速度派一名医生和护士到达病人所在医院或相关地点。交通工具一般常用救护车，应配备以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱和移动电话。,八、转运具体步骤,.,4、急救人影到达当地医院后，按但那各地医院医生和家属的要求扼要了解病情，作出初步判断，参与现场抢救，稳定生命体征，建莉静脉通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运。5、转入PICU或NICU抢救。,八、转运具体步骤,.,儿童心肺复苏,.,儿 童 心 肺 复 苏,【心跳呼吸骤停的原因】, 突发意外事件：溺水 电击伤 自缢 严重创伤等 严重系统疾病：心血管系统 呼吸系统 神经系统 其它系统,.,儿 童 心 肺 复 苏,【心搏呼吸骤停的原因】,3. 各种原因引起的休克、严重的酸中毒、 电解质紊乱等4. 各种原因引起的中毒。5. 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、 心脑血管造影、气管插管等，尤较常见 于胸内手术过程中。麻醉意外。,.,儿 童 心 肺 复 苏,15秒钟 意识丧失30秒钟 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大4 分钟 糖无氧代谢停止5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变,【心跳骤停后机体变化】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【心跳呼吸停止临床表现及诊断】,突然意识丧失、昏迷2. 呼吸骤止或抽泣样呼吸停止3. 大动脉搏动消失4. 心音消失及心动过缓5. 双侧瞳孔散大6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离7. 四肢抽搐（可有可无）8. 大小便失禁（60s后出现）,.,儿 童 心 肺 复 苏,（一）确定病人是否心跳骤停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通畅 （五）人工呼吸 （六）建立人工循环,【基础生命支持】,.,儿 童 心 肺 复 苏,（一）开放气道与通气支持（二）人工循环（三）心电监护（四）电除颤与电复律（五）药物治疗,【高级生命支持】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏程序】,保持呼吸道通畅 建立人工呼吸 建立人工循环 药物治疗 E.电除颤与电复律,.,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：仰头提颏法】,2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back.,.,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：仰头提颏法】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：托颌法】,托颌法：头颈部外伤时用,.,儿 童 心 肺 复 苏,B. 建立人工呼吸 (Breathing),口对口（鼻）人工呼吸 复苏气囊 机械通气,指针：无自主呼吸或为无效喘息,.,儿 童 心 肺 复 苏,方法：婴儿（口对口鼻） 儿童（口对口） 频率：单人30:2 双人15:2 有效：患儿胸廓抬起 缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳,【口对口（鼻）人工呼吸】,适用于现场急救,.,儿 童 心 肺 复 苏,【口对口（鼻）人工呼吸】,适用于现场急救,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,.,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,自膨胀气囊 有压力限制活瓣 无储氧装置：提供30-40%氧浓度 有储氧装置：提供60-95%氧浓度,.,儿 童 心 肺 复 苏,.,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,按压/通气比例： 1岁以内（34:1） 18岁 （5:1 ） 8岁以上（15:2） 挤压气囊时，压力不可过大，约挤压 呼吸囊的1/31/2为宜。,.,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,注意: 选择大小合适的气囊和面罩,.,儿 童 心 肺 复 苏,心跳停止 新生儿：脉搏60次分 婴儿或儿童：脉搏60次分，伴灌注不良,【胸外心脏按压：指针】,.,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下：两乳头连线中点下 1岁以上：在胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压：部位】,.,【胸外心脏按压:部位】,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下按压部位：两乳头连线中点下,.,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压:部位】,.,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下：双指按压法、双拇指按压法 1-8岁：单掌按压法 8岁以上：双掌按压法,【胸外心脏按压：手法】,.,儿 童 心 肺 复 苏,双指按压法：适用于新生儿、小婴儿,【胸外心脏按压:手法】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双拇指按压法：用于新生儿、婴儿,.,儿 童 心 肺 复 苏,单掌按压法：适用于1-8岁,【胸外心脏按压:手法】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双掌按压法：适用于8岁以上,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:幅度】,2005年指南： 大约为胸部前后径的三分之一或二分之一 2010年指南： 至少为胸部前后径的三分之一， 婴儿大约4cm，儿童大约5cm。,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:速率】,2005年指南： 不分年龄，约为每分钟100次 2010年指南： 不分年龄，每分钟至少100次,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:正确与错误姿势】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:正确与错误手法】,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压：注意事项】,患儿身下是硬质材料 动作不能用力过猛，以防肋骨骨折， 心包出血、气胸、肝脏破裂。 心脏按压的效应以能扪及颈动脉或 股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。 心脏按压同时做有效的人工呼吸。,.,儿 童 心 肺 复 苏,【高质量胸外心脏按压】,按压速率：至少为每分钟100次按压深度：至少为胸部前后径的三分之一胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹按压中断：尽可能减少胸外按压中断， 中断时间控制在10秒内。避免过度通气。,.,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压：有效指征】,按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸,.,儿 童 心 肺 复 苏,药物治疗 (Drugs),肾上腺素阿托品洛贝林碳酸氢钠利多卡因血管活性药物,.,儿 童 心 肺 复 苏,肾上腺素 适应症：心跳骤停、心动过缓首选 用法： 0.01mg/kg,iv，-分钟可重复使用,注意：新生儿心肺复苏时大剂量肾上腺素 使颅内出血的危险性增加。,.,儿 童 心 肺 复 苏,适应症：心动过缓时用 用法： 每次0.01-0.1mg/kg 5分钟后可重复使用,阿托品,.,儿 童 心 肺 复 苏,适应症：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。 用法：静脉注射，小儿一次0.3-3mg，必要时每隔30分钟可重复使用。,洛贝林,.,儿 童 心 肺 复 苏,碳酸氢钠,适应症： 较长时间心跳停搏患儿 高钾血症所致心脏停搏 重度酸中毒用法： 根据血气分析结果而定,.,儿 童 心 肺 复 苏,利多卡因,适应症：室颤、室速 用法：1mg/kg 静推， 5-10 min后可重复, 病情稳定后按20-50g/ ( kg.min) 速度静脉滴注维持。,.,儿 童 心 肺 复 苏,血管活性药物,药物：多巴胺，多巴酚丁胺 适应症：复苏后心功能不全者 用法： 5ug/kg/min 静脉维持,.,谢谢观赏,thankyou,12.01,.,
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