消化系统PPT演示课件

消化系统疾病患儿的护理,.,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,(一)口 腔 足月新生儿出生时已具有较好的吸吮吞咽功 能，两颊脂肪垫发育良好，有助于吸吮活 动，早产儿则吸吮和吞咽功能均较差。 新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富， 唾液腺不够发达，口腔粘膜干燥，易受损伤 和发生局部感染。,., 3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量 低，不宜喂淀粉类食物。 56个月时唾液分泌明显增多。由 于婴儿口底浅，不能及时吞咽所分泌 的全部唾液，常发生生理性流涎。,.,(二)食管、胃 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤 弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达， 其下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力 差，常发生胃食管反流，绝大多数在8至10 个月时症状消失； 婴儿胃呈水平位，幽门括约肌发育良好而 贲门括约肌发育不成熟，加上吸奶时常吞咽 过多空气，易发生溢奶和呕吐；,., 虽然胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯 状细胞较少，盐酸和各种酶的分泌均比 成人少且酶活力低，消化功能差。 新生儿胃容量3060ml，13个月 90 150ml，1岁时250300ml，5岁时为700 850ml，而成人约为2000ml。因婴儿哺乳不 久幽门开放，胃内容物逐渐流入十二指 肠，故实际哺乳量常超过上述胃容量。,., 胃排空时间因食物种类不同而异：稠厚 含乳凝块的乳汁排空慢；水的排空时间 为152小时；母乳23小时；牛乳 为34小时。早产儿胃排空更慢，易发 生胃潴留。,., 早产儿肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留、胎粪延迟排出，甚至发生功能性肠梗阻；肠乳糖酶活性低，易发生乳糖吸收不良。 幼婴儿尤其是未成熟儿肠壁薄，通透性，肠粘膜屏障作用差，肠内毒素、过敏原及消化不全产物可经肠粘膜吸收进入人体，引起全身性感染和变态反应性疾病。,.,(三)肠 小儿肠管相对成人长，一般为身长的 57 倍，粘膜血管丰富，有利于消化 吸收； 肠系膜相对较长而且柔软，粘膜下组织 松弛，升结肠与后壁固定差，肠活动度 大，易发生肠套叠和肠扭转；,.,(四)肝 年龄越小，肝相对越大。 小儿肝血管丰富，肝细胞再生能力强，不易发 生肝硬变。 肝细胞发育尚不完善，肝功能亦不成熟，易受 各种不利因素的影响，在感染、缺氧、中毒等 情况下易使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性 坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能。 婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪的消化、吸收功 能较差。,.,(五)胰 腺 婴儿出生时胰液分泌量少，34个月时增多。 婴幼儿时期胰液及其内含消化酶的分泌易受 天气和疾病的影响而受抑制，导致发生消化 不良。 6个月以内小儿的胰淀粉酶活性较低，1岁后 始接近成人。 新生儿及幼婴儿胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性 均较低，对脂肪和蛋白质的消化和吸收功能 较差。,.,(六)肠道细菌 胎儿消化道内无细菌，出生后数小时细菌 侵入至胃肠道，主要分布在结肠和直肠。 单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人 工喂养儿和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜 酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相 等。,.,正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一 定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠 道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而 致病。婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受许多外 界因素影响而致菌群失调，引起消化功 能紊乱。,.,(七)健康小儿粪便 1. 人乳喂养儿粪便：黄色或金黄色，多为均匀糊状，偶有细小乳 凝块，或呈绿色，较稀薄，不臭，有酸味(pH47-51)。每 日排便24次。一般在添加辅食后次数减少，1周岁后减至12 次日。 2. 人工喂养儿粪便：淡黄色或灰黄色，较干稠，含白色酪蛋白乳凝 块较多、较大，呈碱性或中性反应(pH6-8)，量多，较臭，每日 1-2次，易发生便秘。 3. 混合喂养儿粪便：人乳加牛乳喂养儿的粪便与单纯牛乳喂养儿相 似，但较软、黄。添加谷类、蛋、肉、蔬菜、水果等辅食后， 粪便性状逐渐接近成人。便次每日1次左右。,.,第二节 口 炎,口腔粘膜的炎症称口炎，如病变仅局限于舌、 齿龈、口角亦可称为舌炎、齿龈炎或口角炎。 大多数由病毒、细菌、真菌或螺旋体引起。 多见于婴幼儿。可单独发病或继发于急性感 染、腹泻、营养不良、维生素B或C缺乏等全身 性疾病。食具消毒不严，口腔不卫生或由于各 种疾病导致机体抵抗力下降等因素均有利口炎 的发生。,.,一、鹅口疮鹅口疮又名雪口病，为白色念珠菌感染所致。多见于新生儿、营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素的患儿。使用污染的奶具、哺乳时乳头不洁可致新生儿感染，亦可经产道感染。,.,临床表现 特征：在口腔粘膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物， 略高于粘膜表面，粗糙无光。 部位：最常见颊粘膜，其次是舌、齿龈、上腭，甚至蔓 延到咽部。 形状：起初呈点状和小片状，可逐渐融合成片，形似乳 凝块，不易拭去，强行擦拭剥离时，局部粘膜潮红、粗 糙，亦可伴有溢血。患处不痛、不流涎，一般无全身症状，不影响进食。重 症则整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延到咽、喉 头、食管、气管、肺等处，可伴低热、拒食、吞咽困难。,.,治疗要点1.保持口腔清洁：哺乳前后用2碳酸氢钠溶液清洁口腔。2.局部用药：局部涂抹10万U一20万Uml制霉菌素鱼肝油混悬溶液，每日23次。,二、疱疹性口炎由单纯疱疹病毒感染引起。 传染性强，在卫生条件差的家庭 和集体托幼机构感染容易传播。无明显季节性，13岁小儿多见。,.,临床表现 起病时发热，体温达38C40C，齿龈红 肿(齿龈炎)，触之易出血。在齿龈、舌、唇内和颊粘膜等口腔粘膜上可 见单个、一簇或几簇小疱疹。疱疹迅速破裂后形成浅表溃疡，上面覆盖黄 白色纤维素性分泌物。多个小溃疡可融合成 不规则的较大溃疡，周围粘膜充血，有时累 及上腭及咽部。,.,口角及唇周皮肤可有疱疹，局部疼痛，出现 流涎、拒食、烦躁，颌下淋巴结常肿大。病程约12周，体温在35天后恢复正常， 淋巴结肿大23周后消退。与疱疹性咽峡炎鉴别：后者多由柯萨奇病毒 引起，常发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和 软腭，有时可见于舌，但不累及齿龈和颊粘 膜。,.,治疗要点1.重视口腔卫生：多饮水，禁用刺激性药物 和食物。2.局部处理：局部可涂疱疹净抑制病毒，亦 可喷西瓜霜、锡类散等中药；疼痛重者进 食前在局部涂2利多卡因。为预防继发 感染可涂255金霉素鱼肝油。3.对症处理：发热者用退热剂，补充足够的 营养和液体；使用有效抗生素控制继发感 染。,.,三、溃疡性口炎 主要是由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链 球菌、绿脓杆菌或大肠杆菌等感染引起的口 腔炎症。 多见于婴幼儿。 常发生于急性感染、长期腹泻等机体抵抗力 降低时，口腔不洁更利于细菌繁殖而致病。,.,临床表现口腔各部位均可发生，常见于舌、唇内及颊 粘膜处，可蔓延到唇及咽喉部。开始时口腔粘膜充血水肿，随后形成大小不 等的糜烂或溃疡，上有纤维素性炎性分泌物 形成的假膜，呈灰白色或黄色，边界清楚， 易拭去，露出溢血的创面，但不久又被假膜 覆盖，涂片染色可见大量细菌。,.,局部疼痛、流涎、拒食、烦躁，常有发 热，可达3940C，局部淋巴结肿大， 白细胞总数和中性粒细胞增多。 全身症状轻者约一周左右体温恢复正常， 溃疡逐渐痊愈；严重者可出现脱水和酸中 毒。,.,治疗要点1控制感染，选用有效抗生素。2做好口腔清洁及局部处理，溃疡 面涂5金霉素鱼肝油、锡类散 等。3注意水分和营养的补充。,.,四、口炎护理 常见护理诊断问题 1口腔粘膜改变：与感染有关。 2疼痛：与口腔粘膜炎症有关。3体温过高：与感染有关。,.,护理措施1.口腔护理：溃疡性口炎用3过氧化氢溶液 或01利凡诺溶液清洗溃疡面，年长儿 可用含漱剂。鼓励多饮水，进食后漱口， 保持口腔粘膜湿润和清洁，减少口腔细菌 繁殖。对流涎者，及时清除流出物，保持 皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹及糜 烂。,.,2.正确涂药：为了确保局部用药达到目的， 涂药前应先将纱布或干棉球放在颊粘膜腮 腺管口处或舌系带两侧，以隔断唾液；再 用干棉球将病变部粘膜表面吸干净后方能 涂药。涂药后嘱患儿闭口10分钟，然后取 出纱布或棉球，不可立即漱口、饮水或进 食。,.,3.饮食护理：以高能量、高蛋白、含丰富维生 素的温凉流质或半流质为宜，因口腔粘膜糜 烂、溃疡引起疼痛影响进食者，于进食前局 部涂2利多卡因，同时避免摄入刺激性食 物。对不能进食者，应给予肠道外营养，以 确保能量与水分供给。,.,4.食具专用：患儿使用的食具应煮沸消毒 或压力灭菌消毒。5.监测体温：体温超过38.5时，予以 松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降 温，必要时给予药物降温。同时做好皮 肤护理。,.,6.健康教育：向家长讲解口炎发生的原因、 影响因素及护理。指导食具专用，做好清 洁消毒工作。纠正小儿吮指、不刷牙等不 良习惯，培养其进食后漱口的卫生习惯。 宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性， 避免偏食、挑食，培养良好的饮食习惯。,.,第三节 胃食管反流(GER)定义：指胃内容物，包括从十二指肠流入胃 的胆盐和胰酶反流入食管。分类：生理性反流和病理性反流二种。生理性反流：由于小婴儿食管下端括约肌 （LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差 而出现的反流。往往出现于日间餐时或餐 后，又称“溢乳”。,.,病理性反流：由于LES的功能障碍和(或)与其功能有 关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反 流。常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系 列临床症状和并发症，即胃食管反流病。随着直立体位时间和固体饮食的增多，60患儿到2 岁时症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以 后。脑瘫、21三体综合征以及其它原因所致的发 育迟缓患儿，有较高的GER发生率。,.,病因和发病机制 1.抗反流屏障功能低下： LES压力降低：因某种因素使LES正常 功能发生紊乱，LES短暂性松弛导致胃 内容物反流入食管，是引起GER的主要 原因。,.,病因和发病机制LES周围组织作用减弱：例如： 缺少腹腔段食管，当腹腔内压力升高时不能将其传导至 LES使之收缩，不能达到抗反流作用； 小婴儿食管角较大，使膈肌食管裂孔钳夹作用减弱； (由食管和胃贲门形成的夹角， 即His角，正常为30 50) 膈食管韧带和食管下端粘膜瓣解剖结构存在器质性或功 能性病变； 胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。,.,2.食管廓清能力降低： 当食管蠕动减弱、消失或出现病理性蠕动 时，食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、对酸的 中和作用、食丸的重力和食管粘膜细胞分泌的 碳酸氢盐等多种因素清除反流物的能力下降， 延长了有害的反流物质在食管内停留时间，增 加了对粘膜的损伤。,.,3.食管粘膜的屏障功能破坏： 反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋 白酶以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶 使食管粘膜的屏障功能受损，引起食管粘 膜炎症。,.,4.胃、十二指肠功能失常： 胃排空能力低下，使胃内容物及其胃压力 增加，当胃内压增高超过LES压力时可使 LES开放。 胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管 段缩短，使其抗反流屏障功能降低。 十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则 导致十二指肠胃反流。,.,临床表现 1.呕吐： 新生儿和婴幼儿最常见的症状是反复呕吐。85 于生后第1周即出现呕吐，另有10于生后6周内 出现。 呕吐程度轻重不一，多数发生在进食后，有时在 夜间或空腹时，可表现为溢乳、反刍或吐泡沫， 严重者呈喷射状呕吐。 呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁。年长儿以 反胃、反酸、嗳气等症状多见。,.,2.反流性食管炎常见症状： 烧心：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下 端，饮用酸性饮料可加重，服用抗酸剂症状减 轻。 咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒 食。年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现 严重呕吐和持续性咽下困难。 呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃 疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎 可发生缺铁性贫血。,.,3.Barrette食管： 由于慢性GER，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状 上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、 狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管瘘。4.其他全身症状：(1)呼吸系统表现：反流物可直间接引发反复呼吸道感 染、吸入性肺炎，难治性哮喘，早产儿窒息或呼吸 暂停及婴儿猝死综合征等。(2)营养不良：主要表现为体重不增和生长发育迟缓， 贫血。(3)其它表现：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口 腔溃疡、龋齿等。,.,辅助检查1.食管钡餐造影2.食管pH值动态监测：根据评分标准，可区分生理 性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。 3.另外可做食管动力功能检查、食管内镜检查、粘 膜活检、胃食管同位素闪烁扫描、超声学检查。,.,治疗要点 包括四方面：体位、饮食、药物和手术治疗。 1药物治疗 (1)促胃肠动力药：多潘立酮(吗叮啉) 、西沙必 利(普瑞博思) (2)抗酸和抑酸药： 抑酸药：西咪替丁、奥美拉唑(洛赛克)。 中和胃酸药：氢氧化铝凝胶。 (3)粘膜保护剂：硫醣铝、硅酸铝盐、磷酸铝。,.,2手术治疗(1)手术指征：内科治疗68周无效，有严重并发症(消化道出血、营养 不良、生长发育迟缓)；严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性 肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；合并严重神经系统疾病。(2)手术方法：常用手术为Nissens胃底折叠术，可选择 开腹手术或经腹腔镜手术；近几年来也有采用内镜抗反流 技术，包括内镜下缝合术、射频治疗技术和内镜下植入治 疗等。,.,常见护理诊断问题 1.有窒息的危险：与新生儿和小婴儿溢奶 和呕吐有关。 2.营养失调-低于机体需要量：与反复呕吐 导致能量和各种营养素摄入不足有关。 3.慢性疼痛：与胃内容物反流导致反流性 食管炎有关。 4.知识缺乏：患儿家长缺乏体位治疗、饮 食疗法和药物治疗的有关知识。,.,护理措施 1.体位治疗防止窒息： 新生儿和小婴儿的体位以前倾俯卧位为最 佳，上身抬高30度。 年长儿在清醒状态下最佳体位为直立位和 坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高 2030cm，以促进胃排空，减少反流频率 及反流物误吸。,.,2.合理喂养促进生长： 少量多餐，婴儿增加喂奶次数。 人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进 食谷类食品。 严重反流以及生长发育迟缓患儿可管饲喂养，能 减少呕吐和起到持续缓冲胃酸的作用。 年长儿以高蛋白低脂肪饮食为主。 睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态。 避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物， 如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。,.,3.用药护理 按医嘱给予促胃肠动力药、抗酸和抑酸 药、粘膜保护剂等药物。 观察药物疗效和副作用，注意用法用量： 不能吞服时应将药片研碎；吗叮啉应饭前 半小时及睡前口服；服用西沙必利时，不 能同时饮用橘子汁，同时加强观察心率和 心律变化，出现心跳加快或心律不齐时应 及时报告医生进行处理；西咪替丁在进餐 时与睡前服用效果最好。,.,4.手术护理 术前术后护理与其他腹部手术类似： 术前做好各项检查和支持疗法； 术后根据手术方式做好护理： 保持胃肠减压通常，做好引流管护 理，注意观察是否有腹部切口裂开、 穿孔、大出血等并发症。,.,5.健康教育 对新生儿和小婴儿，要告知家长体位治疗及 饮食治疗的方法、重要性和长期性。 指导和教会家长辨别患儿有无发绀，评定患 儿反应状况和喂养是否耐受，新生儿每日监 测体重。 带药出院时，详细说明用药方法和注意事 项，尤其是用药剂量和用药反应。,.,第四节 小儿腹泻 小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以大便次数增多及性状改变为特点的一组消化道综合征。 是儿科最常见疾病之一，6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数。 一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。 是导致小儿营养不良、生长发育障碍的主原因之一。,.,病因 (一)易感因素： 1消化系统特点： 婴幼儿消化系统发育不够成熟，胃酸和消化酶 分泌不足，消化酶活性低，对食物质和量的较大 变化耐受力差； 由于生长发育快，对营养物质的需求相对较多， 消化道负担较重。 因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功 能紊乱。,.,2.机体防御能力较差： 婴儿血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平及 胃内酸度均较低。 新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群或因 使用抗生素等引起肠道菌群失调时，使正常 肠道菌群对入侵致病微生物的拮抗作用丧 失，均易患肠道感染。,.,3.人工喂养： 由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋 白等体液因子、巨噬细胞和粒细胞等有很 强抗肠道感染作用的成分，加上食物、食 具易被污染等因素，人工喂养儿肠道感染 发生率明显高于母乳喂养儿。,.,(二)感染因素 1.肠道内感染： 病毒感染：主要为轮状病毒，其次有星状和杯状病 毒、肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道 腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等； 细菌感染(不包括法定传染病)：主要为致泻大肠杆 菌，根据其不同致病性和发病机制，可分为5大组 菌株：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性 大肠杆菌、出血性大肠杆菌、粘附集聚性大肠杆 菌。其他细菌感染尚有空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙 门氏菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等；,.,真菌感染： 也可引起急慢性肠炎，小儿以白色念珠菌 多见。 由于长期应用广谱抗生素引起肠道菌群失 调或长期应用肾上腺皮质激素使机体免疫 功能低下引起。 寄生虫感染：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米 巴原虫和隐孢子虫等。,.,2.肠道外感染： 如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系 统感染、皮肤感染或急性传染病时，除了由 于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、 直肠局部激惹(膀胱感染)作用产生腹泻症状 外，有时病原体(主要是病毒)亦可同时感染 肠道。,.,(三)非感染因素,1.饮食因素： 食饵性腹泻：常因喂养时间不定时、饮食量不 当、食物种类改变太快以及食物成分不适宜，过早 给予淀粉或脂肪类食品引起。给予含高果糖或山梨 醇的果汁，可产生高渗性腹泻；给予肠道刺激物如 调料和富含纤维素的食物等也可引起腹泻； 过敏性腹泻：个别婴儿对牛奶、豆浆或某些食物 成分过敏或不耐受而引起腹泻；,.,其他因素： 包括原发性或继发性双糖酶缺乏，乳糖酶的 活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起 腹泻。2.气候因素： 天气突然变冷，腹部受凉导致肠蠕动增加； 天气过热消化液分泌减少；口渴饮奶过多等 可能诱发消化功能紊乱而引起腹泻。,.,发病机制 导致腹泻发生的机制包括肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质、肠腔内电解质分泌过多、炎症所致的液体大量渗出以及肠道运动功能异常，据此可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和肠道功能异常等4种类型。,.,临床表现 病程在2周以内为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，同时各有其特点。,.,(一)腹泻共同的临床表现 1.轻型腹泻：多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有恶心、呕吐或溢乳。大便次数增多及性状改变，一天大便可达十次左右，每次大便量少，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。,.,2.重型腹泻：多为肠道内感染所致。起病常比较急，也可由轻型逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，如发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。(1)胃肠道症状：食欲低下，常伴有呕吐，有时甚至进水即吐，严重者可吐咖啡样液体。大便次数明显增多，每天十次至数十次，多呈黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，可有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要表现为等渗、低渗性脱水，代谢性酸中毒，低钾血症以及低钙、低镁、低磷血症。,.,(二)几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎：秋、冬季多见，又称秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪口传播，也可通过气溶胶 形式经呼吸道感染而致病。多见于6个月至2岁的婴幼儿，4岁以上者少见。潜伏期13天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感 染症状。病初即出现呕吐，大便次数多、量多，呈黄色或淡 黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味，常并发脱水、 酸中毒。,.,本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂 乳类的患儿恢复较快，约38天自行恢复。大便镜检偶 有少量白细胞。2.产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期l2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁， 量多，呈水样或蛋花汤样，混有粘液，镜检无白细胞。常伴呕吐，严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡 紊乱。为自限性疾病，自然病程37天或较长。,.,3.侵袭性细菌性肠炎： 全年均可发病，潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌 性痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大 便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的 全身中毒症状甚至休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便 细菌培养可找到相应的致病菌。,.,其中空肠弯曲菌肠炎多发生在夏季，常侵犯空肠和 回肠，有脓血便，腹痛剧烈；耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬春季节，可引起淋 巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，严重病例可 产生肠穿孔和腹膜炎。以上两者均需与阑尾炎鉴别。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型， 夏季发病率高，新生儿和1岁以内的婴儿尤易感染， 新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色 粘液脓便或白色胶冻样便，有特殊臭味。,.,4.出血性大肠杆菌肠炎：开始为黄色水样便，后转 为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大 量红细胞，一般无白细胞。5.抗生素诱发的肠炎：多继发于使用大量抗生素后，营养不良、免疫功 能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。病程和症状常与耐药菌株的不同及菌群失调的程 度有关。婴幼儿病情多较重。 主要包括以下几种：,.,金黄色葡萄球菌肠炎：典型大便为暗绿色，量多，带粘 液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+ 球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性；伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜排出，大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊；真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，常并发于其他感染。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。,.,(三)迁延性腹泻和慢性腹泻 迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期治 疗不彻底有关。 以人工喂养儿、营养不良儿多见。 表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和 性质极不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。 由于营养不良患儿腹泻时易迁延不愈，持续腹 泻又加重了营养不良，两者可互为因果，形成恶 性循环，最终引起免疫功能低下，继发感染，导 致多脏器功能异常。,.,(四)生理性腹泻 多见于出生6个月以内的婴儿，小儿虚胖，常伴湿疹，生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。可能与婴儿食奶较多，小肠乳糖酶相对不足有关，或由于母乳中前列腺素E含量较高所致。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。,.,辅助检查 1.血常规 2.大便检查 3.血液生化检查 治疗要点 原则为调整饮食；纠正水、电解质紊乱和 酸碱失衡；合理用药，控制感染；预防并发症 的发生。,.,护理评估1.健康史：详细了解喂养史包括喂养方式，人工 喂养儿喂何种乳晶，冲调浓度、喂哺次数及量， 添加辅食及断奶情况。注意有无不洁饮食史和食 物过敏史；询问患儿腹泻开始时间，大便次数、 颜色、性状、量、气味，有无发热、呕吐、腹胀、 腹痛、里急后重等不适。既往有无腹泻史，有无 其他疾病及长期使用抗生素史。,.,2.身体状况：观察患儿生命体征如神志、体温、脉 搏、呼吸、皮肤、粘膜情况和营养状态；记录24 小时出入量，测量患儿体重以及前囟、眼窝、皮 肤弹性、循环情况和尿量等，评估脱水的程度和 性质；检查肛周皮肤有无发红、发炎和破损。了 解血常规、大便常规及培养和血生化等化验结果。3.心理社会状况：了解家长的心理状态及对疾病的 认识程度，有无缺乏小儿喂养和卫生知识；评估患 儿家庭居住环境条件、经济状况、家长的文化程度。,.,常见护理诊断问题1.体液不足 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量 不足有关。2.营养失调 低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢 失过多和摄入量不足有关。3.体温过高 与肠道感染有关。4.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺 激臀部皮肤有关。5.知识缺乏 患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生 知识以及腹泻患儿护理知识。,.,预期目标1.患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便 性状正常。2.患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复 正常，尿量正常。3.患儿体温逐渐恢复正常。4.患儿皮肤保持完整，无破损。5.患儿家长能在医护人员指导下正确护理患儿。,.,护理措施1.调整饮食： 由于限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，因此腹泻脱水患儿：除严重呕吐者暂禁食46小时(不禁水)外，均应继续进食，以缓解病情，缩短病程，促进恢复，其中： 母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食； 人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。,.,病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对 可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发 酵奶，以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每 日加餐1次，共2周。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应 加强支持疗法，必要时全静脉营养。,.,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡:(1)口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需5080mlkg，中度脱水约需80- 100mlkg，于812小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要 随时口服。有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发 症者及新生儿不宜口服补液。,.,(2)静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀 的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、 营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量 和滴注持续时间。1)第1天补液：输液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，对少数营养不良、心、肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确的计算。溶液种类：根据脱水性质而定。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。,.,输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和 速度，遵循先快后慢原则。若吐泻缓解，可酌情减 少补液量或改为口服补液。纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。2)第2天及以后的补液： 脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要 量和继续损失量，可改为口服补液，补液量需根据 吐泻和进食情况估算。继续补钾，供给热量。,.,液 体 疗 法 （一）液体疗法的实施 液体疗法是儿科护理的重要环节。其目的是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以保证正常的生理功能。具体实施时要全面了解患儿疾病情况，从病史、临床表现和化验检查等进行综合分析，判断水和电解质紊乱的程度和性质，以确定补液总量、组成、步骤和速度。在静脉补液的实施过程中需做到三定（定量、定性、定速）三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及两补（见尿补钾、惊跳补钙）。第一天补液总量应包括累积损失量、继续损失量、生理需要量3个部分。,.,1、累积损失量 即发病后水和电解质总的损失量。 （1）补液量：根据脱水的程度决定。轻度脱水约3050ml/kg，中度脱水50100ml/kg，重度脱水100150ml/kg。 （2）输液种类：根据脱水的性质决定。低渗性脱水补给2/3张含钠液；等渗性脱水补给1/2张含钠液；高渗性脱水补给1/31/5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。 （3）补液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有明显周围循环障碍者开始应快速输入等渗含钠液（2：1液），按20ml/kg（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入。其余累积损失量常在810小时内完成，约每小时810ml/kg。在循环改善出现排尿后应及时补钾。,.,2、继续损失量 在液体疗法实施过程中，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失可能继续存在，使机体继续丢失体液，此部分按实际损失量及性质予以补充。 （1）补液量：腹泻患儿一般按每天1040ml/kg计算。 （2）补液种类：一般常用1/31/2张含钠液，同时应注意钾的补充。 （3）补液速度：于补充累积损失量完成后的1216小时均匀滴入，每小时约5ml/kg。 3、生理需要量 生理需要量包括能量、流量和电解质3个方面的需要量。,.,（1）补液量：每日水、电解质的生理维持量可按代谢所需能量计算。一般每代谢100kcal(418kj)能量需120150ml水，年龄越小，需水量相对越多。婴幼儿每天需能量5060kcal/kg（230.12251.04kj/kg），则每天需水量为6080ml/kg。 （2）补液种类：钠、钾、氯的需要量约各为23mmol/(100kcal d )。可用1/41/5张液补充，尽量口服，不能口服或口服量不足者可静脉滴注生理维持液（1/5张含钠液含0.15%氯化钾）。 （3）补液速度：同继续损失量。 实际补液中，应对上述三方面进行综合分析，混合使用。腹泻引起脱水第一天的补液总量，一般轻度脱水的为90120ml/kg，中度脱水为120150ml/kg，重度脱水为150180ml/kg。液体种类：低渗性脱水2/3张含钠液；等渗性脱水1/2张含钠液；高渗性脱水1/31/5张含钠液。注意钾的补充。再根据治疗反应，随时进行适当调整。 第2天及以后的补液需根据病情轻重估计情况来决定，一般只需补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。于1224小时内均匀输入。能够口服者应尽量口服。,.,（二）护理要点 1、补液前准备阶段 （1）了解小儿病情，补液开始前应全面了解患儿的病史、病情、补液目的及其临床意义，应以高度的责任心，迅速认真地做好补液的各种准备工作。 （2）熟悉常用溶液的种类、成分及配制方法：根据患儿脱水状况准备各种溶液，所需仪器和用物。 （3）解释治疗的目的：向家长及患儿解释治疗目的，以利配合。对家长应解释治疗的原因、液体疗法需要的时间及可能发生的情况，使其了解整个治疗过程，并指导家长参与治疗过程。对年长患儿亦做好鼓励和解释工作，以消除其恐惧心理。,.,2、补液阶段 （1）维持静脉输液：严格掌握输液速度，明确每小时输入量，计算出每分钟输液滴数。有条件最好使用输液泵，以便更精确地控制输液速度。 （2）密切观察病情变化 1）注意观察生命体征：对于水、电解质紊乱患儿，应注意观察体温、脉博、血压、呼吸等生命体征，并监测体重变化。若生命体征突然变化，或异常的生命体征仍持续，应及时记录并报告，以调整治疗方案。 2）观察脱水情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前囟凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻次数及量等。比较治疗前后的变化，判断脱水减轻或加重。 3）观察酸中毒表现：最重要的表现是呼吸改变，其次为口唇樱红和神经精神系统抑郁征象，如乏力、精神不振、呕吐、嗜睡。,.,4）观察低血钾表现：注意观察患儿有无神经、肌肉兴奋性降低，如腹胀、肠鸣音减弱、腱反射消失等；有无心音低钝或心律不齐等。补充钾时应按照见尿补钾的原则。 5）观察低血钙表现：当酸中毒被纠正后，由于血浆稀释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能。补液中应注意碱性液体及钙剂勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死。 （3）准确记录液体出入量：24小时液体入量包括静脉输液量、口服液体量及食物中含水量：液体出量包括尿量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水。计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法时护理工作的重要内容。,.,3.控制感染：严格执行消毒隔离措施，包括患儿排泄物、 用物及标本的处置；护理患儿前后认真洗手，防止交叉感 染；指导家属及探视人员执行隔离制度特别是洗手措施。4.维持皮肤完整性：婴幼儿选用柔软布类尿布，勤更换；避免使用不透气塑料 布或橡皮布，防止尿布皮炎发生；每次便后用温水清洗臀部并吸干；局部皮肤发红处涂以5鞣酸软膏或40氧化锌油并按摩片 刻，促进局部血液循环；皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合；因为女婴尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防上 行性尿路感染。注意约束多动的患儿。,.,5.严密观察病情:(1)观察排便情况：观察记录大便次数、颜色、气味、性状、量，及时送检，采集标本时注意应采集粘液脓血部分。作好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。(2)监测生命体征：对高热者给予头部冰敷等物理降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔护理及皮肤护理。(3)密切观察代谢性酸中毒、低钾血症等表现。,.,6.健康教育:(1)护理指导：向家长解释腹泻的病因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌证。(2)做好预防措施：注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒；教育小儿饭前便后洗手，勤剪指甲；加强患儿体格锻炼，适当户外活动；宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养；气候变化时防止患儿受凉或过热；避免长期滥用广谱抗生素。,.,护理评价 患儿腹泻是否逐渐减少； 脱水、电解质酸碱平衡紊乱等临床表现是否纠正； 体温是否逐渐恢复正常；皮肤是否完整无破损； 家长是否了解有关知识，掌握有关护理措施。,.,思考题:维生素D缺乏性佝偻病的病因是什么？维生素D缺乏性佝偻病的治疗中口服维生素D的治疗量和预防量各是多少？疱疹性口炎的临床表现是什么？请比较轮状病毒性肠炎和侵袭性细菌性肠炎临床特点的区别？何为腹泻？,.,Thank you!,.,