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呼吸科五大急症 的诊断和处理,.,1,肺 性 脑 病,.,2,概念,呼吸衰竭是由于各种原因引起的肺通气和/（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。,.,3,动脉血气诊断标准,动脉血氧分压PaO2低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即可诊断为呼吸衰竭。,.,4,分类,（一）按动脉血气分析分为： 型呼吸衰竭（低氧血症型）： 缺氧而无二氧化碳潴留（ PaO260mmg，PaCO2降低或正常），见于换气功能障碍的病例。 型呼吸衰竭（高碳酸血症型）：缺氧伴二氧化碳潴留（PaO260mmg，PaCO250mmg）。系肺泡通气不足所致。,.,5,肺性脑病 由于肺部疾病导致缺氧、二氧化碳潴留引起的一系列神经精神症状称为肺性脑病。主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷。也可出现腱反射减弱或消失，椎体束征阳性等。,.,6,（二）按病程可分为1.急性呼吸衰竭：是指呼吸功能原来正常，由于突发病因引起通气或换气功能严重损害，机体来不及代偿引起的呼吸衰竭。常见于急性气道阻塞、重症哮喘、严重呼吸系统感染、 ARDS、药物中毒、呼吸肌麻痹等。2.慢性呼吸衰竭：指一些慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致的呼吸功能损害逐渐加重，机体逐渐失代偿，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。,.,7,病因,、呼吸道阻塞性病变：气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物等。、肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等。3、肺血管疾病：肺动脉血栓等。4、胸廓胸膜病变：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等。5、神经中枢及传导系统和呼吸肌疾患：,.,8,临床表现 患者除原发疾病表现外，主要是缺 氧和二氧化碳潴留的症状和体征。,.,9,（一）中枢神经系统症状 轻度缺氧和二氧化碳潴留，使患者出现反应迟钝、失眠、睡眠时间颠倒、定向力障碍、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。 CO2潴留加重导致CO2麻醉，发生肺性脑病。,.,10,（二）呼吸系统症状 患者主要表现为呼吸困难、缺氧、轻度二氧化碳潴留时呼吸加快，呼吸费力，患者口唇指甲发绀，端坐呼吸；严重二氧化碳潴留时可出现呼吸不规律、呼吸抑制。,.,11,（三）心血管系统症状 早期心率增快，心搏出量增加，血压升高。二氧化碳潴留可引起脑血管扩张，患者出现血管搏动性头痛、球结膜出血、水肿，皮肤潮湿、多汗，严重的缺氧和二氧化碳潴留使心率减慢、血压下降，并可出现各种心律失常，甚至心跳骤停。（四）消化系统症状及泌尿系统症状 缺氧可导致腹胀、纳差，严重者可有呕血及柏油样便或黄疸。肾功能损害时，可有少尿或无尿、蛋白尿及管型尿等。,.,12,诊断要点 根据病史、病因、基础疾病及临床表现，结合动脉血气即可确诊呼吸衰竭。血气分析标准： I型呼吸衰竭 PaO250mmHg 吸氧条件下，氧合指数= PaO2/FiO2 300mmHg,.,13,护理观察,（一）病情观察判断 1临床分度 根据血气分析及发绀程度、神志改变可将呼吸衰竭分为三度 呼吸衰竭分度表,轻度 中度 重度,SaO2（） 85 75-85 75 PaO2（mmHg） 50 40-50 40 PaCO2（mmHg） 50 70 90 发绀 无 有或明显 严重 神志 清醒 嗜睡、谵妄 昏迷,.,14,2有无严重的并发症： 并发症有肺性脑病、消化道出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、代谢性碱中毒、严重心律失常等，其死亡率很高。 3一般护理：一般应取半卧位，有利于增加通气量；饮食应根据引起呼吸衰竭的原发病决定；神志昏迷者应行鼻饲。烦躁不安、精神错乱者，慎用镇静剂，并加强保护，以防坠床；有气管切开或气管插管者，按气管切开或气管插管进行护理。,.,15,（二）特殊护理 1、动脉血气分析血气分析是确定诊断、估计病情、观察疗效和监护呼吸器的重要指征。一般从桡动脉、肢动脉或股动脉取血。方法如下：消毒皮肤，摸准动脉搏动明显部位，即行穿刺。如刺入动脉，血液即自动流人注射器，一般采血1.8ml至注射器内。拔针后立即将针头刺入橡皮塞隔绝空气，并用手辗转注射器，使血液与肝素充分混合，同时令助手按压抽血部位，以免引起局部血肿。血液标本中不能混有气泡，采集标本后立即送检。,.,16,2、电解质的检查呼吸衰竭患者最易并发电解质紊乱，因此应经常酌情采集静脉血做电解质测定，观察钾、钠、氯的变化。 3、痰培养及药物敏感实验留取深部咯出的脓性痰标本，及时送细菌室做细菌培养及药物敏感试验，作为选用抗生素的参考。,.,17,肺性脑病的并发症1、心力衰竭2、肝功能减退3、肾功能减退4、上消化道出血5、DIC6、休克,.,18,急救与护理（一）氧疗 在呼吸衰竭综合治疗中，氧疗极为重要，凡 PaO250mmHg或有紫绀者，均应给氧。I型呼吸衰竭给氧浓度可以较高，一般40-50。II型呼吸衰竭以低流量持续给氧为宜，一般为每分钟1-2L。目前多采用鼻导管、鼻塞和面罩法给氧。,.,19,如患者上述氧疗无效或二氧化碳分压进行性升高，可用呼吸器给氧。 吸氧用具在使用前要详细检查，使用后要定时消毒，并向患者说明氧疗的重要性，不要擅自停止吸氧或变动氧气流量；吸氧期间要注意体温、脉搏、呼吸、血压及血气分析的监测，注意患者神志。紫绀及咳嗽的变化。,.,20,（二）畅通气道 保持呼吸道通畅是呼吸衰竭治疗中增加肺泡通气的重要措施，也是氧疗能否奏效的关键。 1、清除呼吸道内痰液 患者神志清醒时，鼓励其咳嗽、咯痰，经常翻身、拍背，以利痰液排出。痰液粘稠不易咯出者，可用祛痰剂或雾化剂吸入湿化痰液；神志不清或无力咯疾者，应将痰液及时吸出，必要时做气管插管或气管切开。,.,21,2、缓解支气管痉挛、舒张支气管： 应用平喘药物，加万托灵气雾剂，氨茶碱静脉注射。一般用氨茶碱0.25g加10葡萄糖液100ml缓慢静脉滴注；亦可用氨茶碱0.25-0.5g加10葡萄糖液250-500ml静脉滴注，有效血浆浓度为10-20ug/ml,每日量不超过1-1.5g。,.,22,（三）合理应用抗生素 呼吸道感染是诱发肺性脑病的主要原因，凡病情重者，应联合、足量、广谱、静脉给药，并要严密观察药物的作用及副作用。（四）呼吸兴奋剂的应用 呼吸兴奋剂可通过兴奋呼吸中枢，增加通气量、改善缺氧及二氧化碳滞留。常用的呼吸兴奋剂有可拉明5-10支或洛贝林5-10支加入10葡萄糖液500ml静脉滴注。呼吸兴奋剂必须在气道通畅和呼吸肌功能基本正常的情况下才能应用，呼吸兴奋剂作用短暂,且会增加耗氧,如用12h后病情无变化,应停用,及早作气管插管或气管切开，进行机械通气。,.,23,（五）纠正酸碱失衡及电解质紊乱 单纯呼吸性酸中毒的治疗关键在于改善通气，排出CO2，原则上不宜补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒且PH值7.20者，可小量多次静脉注射碳酸氢钠，在血气监护下使PH值升至正常，可增加心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性，降低肺血管的阻力和增强解除支气管痉挛药物的疗效。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，常有明显的低钾、低钠、低氯，甚至低钙。在这种情况下，应先补钾后补钠。,.,24,（六）皮质激素的应用 皮质激素的应用可解除支气管痉挛外，在成人呼吸窘迫综合征早期，大量短期应用，可改善肺毛细血管的通透性，以消除肺间质水肿，促进表面活性物质的合成与分泌，改善肺泡的萎陷，从而降低呼吸窘迫综合征的死亡率。在肺性脑病的早期，每日应用地塞米松10mg静脉注射，连续2-3d，多能使病情改善，但不宜长期使用，它有使感染扩散、消化道出血等副作用。,.,25,（七）利尿脱水 慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭并发右侧心力衰竭时宜少量、间歇、缓慢利尿，如双氢克尿塞25mg或氨苯蝶啶50mg，每日2-3次。在应用利尿药时应注意补钾，以免导致代谢性碱中毒及电解质紊乱。肺性脑病使用脱水剂时，应注意呼吸道湿化。（八）镇静安眠 麻醉剂是诱发呼吸衰竭的因素之一，应禁用。,.,26,（九）机械通气 对于重症肺源性心脏病者，PaCO2超过70mmHg，经一般治疗效果不佳而神志清醒者，宜及早应用压力支持通气，时间、次数不等，每次1-2h，可以预防肺性脑病的发生。 一般选用PSV，对肺顺应性减低、肺泡萎陷的患者，宜选用PEEP，可改善V/Q比例，减少肺内分流，提高PaO2，但易致气胸和血压下降。 长期使用机械通气者，需定期扩张肺脏，增大潮气量，防止肺不张。当PaO2高于60mmHg、PaCO2低于50mmHg，可以考虑撤机。,.,27,大 咯 血 西南医院呼吸科 周向东,.,28,咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一，多数人认为每日出血量大于500ml则为大咯血。我们常用24h咯血量小于100mL为小量略血；24h内咯血量在100-500ml者为中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。,.,29,病因及临床表现,（一）气管疾病 1.支气管扩张症：多有慢性咳嗽、咯大量脓痰、间断咯血，反复感染病史，部分患者仅有反复咯血史。常突然感喉中发热或不适，继之咯血，量较大，每日可达数百毫升，多为假性动脉瘤或血管破裂所致，色鲜红。有的患者体检可见杵状指，肺部固定湿性罗音。支气管扩张好发于左肺下叶。,.,30,2.结核性支气管扩张及支气管内膜结核：有肺结核病史，支气管扩张多发于两肺上叶，咯血程度可与病变不一致，痰抗酸杆菌可为阳性。咯血时出血部位可听到湿罗音，咯血停止后可无肺部阳性体征。,.,31,3.支气管肺癌：常有吸烟史，男性较多，有刺激性干咳，多为小量咯血，如癌组织浸润血管，亦可致大咯血。4.其他：支气管结石或息肉亦可引起咯血。,.,32,（二）肺部疾病 1.肺结核：占咯血疾病的首位，大咯血者，多见于慢性纤维空洞型结核形成的假性动脉瘤破裂出血。,.,33,2.肺脓肿：肺脓肿患者脓肿壁血管破裂或慢性肺脓肿并支气管扩张时均可出现大咯血。 3.其他：肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为小量咯血，大咯血者少见。,.,34,（三）全身疾病 全身疾病如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等，亦可引起咯血，应注意鉴别。,.,35,（四）心血管系统疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。,.,36,急救（一）止血药物应用 1垂体后叶素：可收缩小动脉，减少肺内血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素10-20U加入5葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素5-10U静脉注射，每6-8h注射一次。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。,.,37,2普鲁卡因：该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者，用普鲁卡因60-80mg加入25或10葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，10-15min注完，可6-8h重复使用；亦可用160mg普鲁卡因加入5葡萄糖液500ml静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。,.,38,3地塞米松：不能应用以上药物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25葡萄糖20ml静脉注射，每4-6h一次，咯血好转后可逐渐减量。4立止血：可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。5其他止血药物：凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、鱼精蛋白锌及中药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。,.,39,（二）控制感染 咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控制不好；不利止血，应用强有力抗生素药物。（三）输血 大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜输血 。,.,40,（四）气腹疗法 腹腔注入空气，使隔肌抬高，肺受压，活动减少而止血。此法对下叶支气管扩张和纤维空洞性肺结核有效。首次注气600-700ml，以后每周补气400ml左右，但隔肌有粘连者不能做人工气腹。（五）外科手术治疗 内科治疗无效的大咯血患者，如出血部位明确而又能耐受胸外手术的患者，可考虑手术治疗。如一次咯血500ml以上且频繁咯血、有窒息危险者，可行紧急手术治疗。,.,41,（六）支气管内填塞、支气管动脉栓塞法 如有条件可采用此种方法止血，大咯血患者入院24h内可做纤维支气管镜检查，局部灌洗找出出血部位后，用导管气囊做填塞止血，24h放气后数小时不再出血者，即可拔除。（七）治疗原发病 针对病因治疗，使止血药物充分发挥作用，可防止再咯血。,.,42,护理（一）一般护理 1休息：大咯血时应嘱患者保持安静，绝对卧床休息，取患侧卧位，以免波及健侧及降低肺的活动度。也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循环的压力。大咯血患者不宜搬动或转送，以免途中咯血窒息引起死亡。,.,43,2心理护理：大咯血对患者威胁很大，患者常有恐惧焦虑情绪。由于交感神经兴奋性增强，使心跳加快，血流增速，肺循环血量增多，常不利于止血。这时应有专人护理，以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 3饮食：大咯血时应禁食，咯血停止后可给半流质或流质饮食，每次进食以少量温凉食物为宜，不宜过热或过多。,.,44,4酌情用镇咳、镇静药物：加剧烈咳嗽引起咯血者，可用镇咳药物。患者精神过度紧张、烦躁时，可用小量镇静剂或10水合氯醛10ml保留灌肠，对年老体弱者慎用。禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢及咳嗽反射而发生窒息。,.,45,（二）观察要点 大咯血是由多种疾病引起的一种严重症状。咯血呈喷射状，咳嗽无力，并发全肺不张者，均属凶兆。有时原发病不严重，也可由于大咯血窒息而死亡。因此，在护理观察中必须十分仔细，严肃认真，不仅要观察咯血量的多少，而且还要注意出血的速度和次数，并且结合患者的年龄、体质的强弱、病程的长短和肺功能损伤的严重程度等进行综合考虑，做到及早发现咯血窒息的早期征象，以便迅速实施各种抢救措施。,.,46,对大咯血者，必须准确记录咯血量，认真观察精神意识状态的改变。如有烦躁不安、表情恐怖、精神呆滞、喉头作响、呼吸浅速等早期窒息症状发生时，应立即采取保持呼吸道通畅的抢救措施，并且按时测血压、脉搏、呼吸。如大咯血后有出冷汗、四肢发凉、脉细速、血压下降等休克症状时，应立即抗休克治疗。大咯血未停止以前不宜搬动患者。,.,47,（三）大略血患者的急救与护理 大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血块刺激声门引起痉挛性收缩或较大血块阻塞气道。常发生在精神紧张或年老体弱、心肺功能不全及用较大量镇静剂者。故对大咯血患者除严密观察病情、加强护理外，医务人员还必须熟悉咯血窒息的早期征象及抢救措施。,.,48,1咯血窒息的早期征象 （l）咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁，有濒死感。 （2）喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或暂停。 （3）全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。 （4）神志迅速转入昏迷。,.,49,2急救措施 （1）发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。 （2）如患者昏迷，牙关紧闭，应迅速用开口器撬开牙齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。 （3）必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌物。 （4）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中枢兴奋剂及解痉药物应用。 （5）纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。,.,50,哮喘持续状态西南医院呼吸科 周向东,.,51,概述 严重哮喘发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者，称为哮喘持续状态。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全。,.,52,临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失，出现呼吸、循环功能衰竭，必须紧急抢救。,.,53,有以下特征提示患者危重的征象： 1、明显的全身衰竭状态； 2、意识障碍 3、血气分析：PaO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg； 4、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L； 5、并发气胸或纵隔气肿,.,54,一般护理 （1）安慰患者，消除紧张情绪，卧床休息。神志不清者采取半卧位。 （2）给高热量半流质饮食，避免食入过敏食物或药物。 （3）给予鼻导管吸氧，注意氧气流量，加温湿化。,.,55,急救与护理（一）氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以每分钟1-2L为宜，吸氧时最好加温湿化，因为氧气为干燥气体，相对湿度仅40，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，有二氧化碳潴留者，间断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违。,.,56,（二）平喘药物应用 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml生理盐水或5-10葡萄糖溶液内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量1.0-1.25g，最多不超过1.5g。亦可用二丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱用法用量同氨茶碱。,.,57,（三）拟肾上腺皮质激素类药物 可兴奋受体，激活腺苷活化酶，提高肥大细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺皮质激素、异丙基肾上腺皮质激素、舒喘灵和氨喘素等，前二者对1、1及2受体均有作用，故目前逐渐由异丙基肾上腺皮质激素的多种衍生物2受体兴奋剂所代替，临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托灵、沙美特罗气雾剂等，对心血管系统副作用明显减少。,.,58,（四）肾上腺糖皮质激素的应用 此类药物能提高受体兴奋性，抑制磷酸二酯酶，使淋巴细胞解体，阻碍抗体生成，增加溶酶体膜稳定性，减少水解酶的释放，减轻炎症反应。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松200-800mg静脉滴注，控制后改为每日给强的松30-40mg口服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如辅舒酮、舒利碟等。,.,59,（五）控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情况下，多以针对混合感染联合选用抗生素，一般联合应用2种抗生素。（六）监测血气 根据血气分析结果指导临床用药，及时纠正酸中毒及电解质紊乱。,.,60,（七）处理并发症 并发症包括气胸、纵隔气肿、肺不张、心肺功能不全等。当发现患者哮喘音减弱甚至消失，而气急和全身情况趋于恶化时，应及时查胸片、心电图和血气分析，看是否有上述并发症的可能性，确诊后应积极处理。,.,61,（八）哮喘持续状态的护理 （1）注意补充水分，防止失水。 （2）湿化呼吸道。要设法保持室内空气湿润或用雾化吸入湿化呼吸道，以便痰液及时排出。 （3）注意体位引流。定时变换体位，鼓励患者用力咳嗽或轻拍背部，促进痰液排出。,.,62,（九）机械通气 应用指征：1、全身衰竭，痰稠无力咳出，用祛痰剂的效果很差，容易造成“痰栓”窒息者；2、严重低氧血症，PaO2低于40mmHg，经上述氧疗后未改善；3、高碳酸血症不断加剧，当PaCO2大于60mmHg；4、意识障碍或昏迷者；5、哮喘并发心跳、呼吸骤停或心率大于140次/分，持续3h以上。,.,63,呼吸机以定容型的较好，易保证潮气量，多采用间歇正压呼吸，压力调节在4cmH2O以下，吸气与呼气之比为1：2，潮气量500ml，呼吸频率宜缓慢，12-14次/分。 如果患者清醒，烦躁不安，可给镇静剂，如安定 10mg 静推。,.,64,张力 性 气 胸西南医院呼吸科 周向东,.,65,概述 张力性气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，形成单向活瓣，吸气时空气入进胸膜腔，呼气时活瓣关闭，导致胸膜腔压力持续升高而形成的。为呼吸内科急症之一，严重者可引起呼吸循环功能障碍，如果处理不当，可造成严重后果。多继发于慢性肺支气管疾病患者，有时也见于身体健康的青壮年。,.,66,临床表现 临床表现主要为胸痛和呼吸困难，轻者端坐呼吸、紫绀、大汗、烦躁不安等；重者表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、脉搏细弱、血压下降，可因急性呼吸循环衰竭而死亡。胸痛常和呼吸困难同时发生并伴有干咳。胸痛常为刺激性胀痛，部位在肩肿下、腋下及锁骨下，有时向上臂、肩、颈及腹部放射。,.,67,气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊为过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失，心脏向健侧移位。 合并血气胸者，患侧胸部叩诊上部呈鼓音，下部为浊音。,.,68,急救与护理（一）一般护理 （1）有呼吸困难者应卧床休息。一般取半卧位，不宜过多搬动患者，不宜用力咳嗽，以免加重气胸。 （2）吸氧。氧流量为每分钟3-5L，吸氧不仅可以改善缺氧状况，而且有利于胸膜腔内气体的吸收。 （3）保持大便通畅，避免干结，注意进食粗纤维食物。 （4）心理护理。关心体贴患者，解除思想顾虑，特别是对胸腔插管引流者更为重要。,.,69,（二）排气减压 排气减压为自发性气胸的急救关键，具体方法如下： 1穿刺排气:是张力性气胸应急排气的主要方法。穿刺部位在患侧锁骨中线第二、第三助间，腋前线第三、第四助间或腋中线第四、第五助间。穿刺点主要根据气胸位置定，应避开粘连的胸膜。抽气量一次以800ml左右为宜。在无专用设备的情况下，可应用50-100ml无菌注射器以胶管连接胸穿针进行排气。然后采用胸腔闭式引流排气治疗。,.,70,2胸腔闭式引流:插管的部位多取锁骨中线第二助问。在局部麻醉下切2-3cm皮肤切口，插入带针芯套针达胸膜腔，然后退出套管针芯，沿套管插入塑料、橡胶或硅胶导管（导尿管亦可）再退出套管针。将引流管一端置于胸腔内，另一端连接水封瓶，经皮肤处用无菌纱布和胶布包扎固定。待肺复张后夹管观察24h，若肺复张良好即可拨管。也可用输液皮管短针头，直接穿刺代替导管，连接水封瓶，称简易闭式引流。简易闭式引流容易出现引流不畅或针移至胸膜外导致皮下气肿。对于液气胸或严重的气胸患者套管针插管引流疗效不佳时，可采用肋间切开插入口径较大的硅胶引流管，再连接水封瓶闭式引流。水封瓶闭式引流适于各类气胸。若引流导管口径小，易被分泌物堵塞或气胸裂口较大，单靠水封瓶闭式引流难以使肺复张，若治疗1周不见效或气胸病程较长者，考虑用水封瓶负压引流。,.,71,3水封瓶负压吸引引流:目的是增加气胸腔的负压力，促使肺尽快复张，裂口闭合痊愈。负压吸引水封瓶装置是多样的。最简易的是在水封瓶引流的排气端连一橡皮导管，用50-100ml空针抽吸，即可增加胸腔负压，排出胸腔气体。标准负压引流装置是应用二瓶引流（水封瓶、负压吸引瓶）可选用的负压装置一般为电动吸痰器连接负压吸引瓶，开动马达，调节合适的压力，注意观察肺复张情况。病程较长的交通性气胸、病情较重的张力性气胸用此法常能奏效。,.,72,4水封瓶闭式引流注意事项 （l）选好引流的部位：自发性气胸无合并症时引流目的在于排气，穿刺或切口插导管最好在锁骨中线第二肋间；若有胸膜粘连，可经X线胸部透视或拍片选择引流部位；如合并脓胸、血胸，引流位置宜低或采用上下放置2根引流管。,.,73,（2）引流管及穿刺针头的选择：引流管可选择花瓣状导管或剪有侧孔的导管以免堵塞导管。穿刺针头尖端不宜过钝，注意有无侧壁小孔，以防漏气致皮下气肿。 （3）引流管放置深度：引流管进人胸膜腔0.5-1.0cm即可，不宜过深，以免影响肺复张以及刺激胸膜腔引起炎症。,.,74,（4）要控制引流速度：尤其负压吸引者，引流速度宜慢，防止抽气过快，以免发生复张性肺水肿。 （5）手术操作要细心，防止损伤大血管，切口不宜太大，以免气体漏人皮下组织。同时，要注意无菌操作，积极应用抗生素。,.,75,（6）引流术后要经常观察引流效果，如引流管是否通畅，引流物的颜色、量和性质，以及有无合并症等。 （7）更换引流瓶或搬动患者时，切记夹紧引流管，引流瓶位置不要高于切口，以免引流物反流引起逆行感染。,.,76,（三）手术治疗或胸腔镜OB胶粘连术 主要指征是气胸反复发作以及内科治疗失败的局限性肺大疱的患者。外科手术治疗的适应症还包括慢性气胸有支气管胸膜瘘或胸膜增厚以致肺不能复张者。（四）胸膜粘连术 滑石粉：副作用较大，不宜使用 四环素：0.5-1.0g加用50%葡萄糖液,优点是胸膜粘连率高，副作用较轻。 A型溶血型链球菌制剂：0.2-0.5mg 凝血酶:每次4000-8000u,加入纤维蛋白原1mg。,.,77,休 克 性 肺 炎 西南医院呼吸科 周向东,.,78,概念 凡急性肺炎呈全身严重的毒血症状态，并且合并周围循环衰竭者，称为休克性肺炎。突出表现为休克状态，半昏迷及昏迷者远较一般肺炎多见，属于感染性休克范畴。,.,79,临床表现 起病急，多在肺炎早期发生休克。肺炎球菌引起者，一般较轻，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌及某些革兰阴性杆菌引起者，多较严重而凶险。发病初起（尤其在24h以内）常突然高热，经数小时或一两天后，随血压下降，体温可骤降。患者面色苍白，四肢厥冷，出冷汗，口唇、指端发射，心率增快，心音微弱，表现为周围循环衰竭及神经系统症状。严重者，可有尿少或无尿、烦躁、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷等。呼吸系统症状较普通型轻，有时可出现呕吐、腹泻等消化道症状。,.,80,大多数患者白细胞计数明显增高，常大于20109/L，少数患者白细胞可低于正常，并出现核左移。,.,81,观察要点（一）诊断要点 肺炎有以下情况者，须严密观察病情，以预防休克的发生。 1年老体弱或有严重的慢性疾病者。 2伴有神经系统症状者。 3体温过高或不升者。 4心率超过140次min者。 5血压逐渐下降者。,.,82,（二）急救特征 凡已诊断为肺炎而患者又出现面色苍白、皮肤、粘膜发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏快而无力，心音低钝、血压下降、体温过高或不升时，是急须抢救的临床症状和体征，要注意密切观察。,.,83,急救与护理 1补充血容量：5葡萄糖盐水快速静脉滴注，注意观察血压、尿量及尿相对密度（比重）。24h液体量在2500-3000ml，尿量维持在每小时50ml以上。若年老或有心脏病者，补液不宜过快，以免引起肺水肿。有条件者，最好做中心静脉压测定，以指导补液。,.,84,2血管活性药物应用：根据患者情况决定。如休克早期，症状轻，四肢温暖者，可首选654-2、阿拉明等；如患者表现为皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、尿少、神志淡漠者，在补充血容量的同时，可选用多巴胺、苄胺唑啉、异丙基肾上腺皮质激素等。在用药过程中应经常观察滴速，根据血压调整滴速，避免滴速太快。注意尿量及尿相对密度的变化。,.,85,3注意维持酸碱平衡及电解质平衡：抽取静脉血送验钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如有条件，可抽取动脉血，做血气分析，以指导治疗。 4肾上腺皮质激素应用：皮质激素可改善中毒症状，稳定细胞溶酶体膜，提高血管活性药物的作用。常用氢化可的松100-300mg或地塞米松10-20mg静脉滴注。 5抗感染：抗感染是治疗本病的根本措施，一般需要联合2种以上的抗生素静脉滴注。,.,86,Thank You！,.,87,
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