动脉血气分析PPT演示课件

.,血气分析,.,.,酸碱的概念,能释放H+的物质称为酸，能接受H+的物质称为碱。酸总是与相应的碱形成一个共轭体。,.,.,全血的五种缓冲系统,.,.,动脉血气分析的作用：,呼吸功能酸碱失衡,.,.,判断呼吸功能,.,.,呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型：标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO2正常或下降。 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO250 mmHg。PaO2: 80mmHg以上PaO2: 60-79mmHg之间判断低氧血症PaO2： 60mmHg 判断呼吸衰竭 50-59mmHg 轻度呼吸衰竭 40-49mmHg 中度呼吸衰竭 40mmHg 重度呼吸衰竭,.,.,吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭。,.,.,For Example,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭。,.,.,判断酸碱失衡,.,.,酸碱失衡的类型：,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis)2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis）呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),.,.,酸碱失衡的类型：,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸） 呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,.,.,pH,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数（即pH=log 1/H+），是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40； 静脉血pH较动脉血低0.030.05； pH7.35时为酸血症； pH7.45时为碱血症。,.,.,.,.,PCO2,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 ；正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg； 静脉血较动脉血高57mmHg；PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标：PCO245mmHg时：为呼酸、代碱的呼吸代偿；PCO235mmHg时：为呼碱、代酸的呼吸代偿。,.,.,HCO3-,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB）,是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值: 正常值 2227 mmolL; 平均值 24 mmolL; 动、静脉血HCO3-大致相等; 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标: HCO3- 22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿; HCO3- 27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿.,.,.,标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB),4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37 ，测得的HCO3-值，它是反映酸碱平衡代谢因素的指标： 正常值 2227 mmolL， 平均值 24 mmolL， 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿； ABSB见于代酸或呼碱代偿。,.,.,缓冲碱,5.缓冲碱（buffer base，BB） 体液中所用缓冲阴离子总和，包括HCO3-、Pr-、Hb-； 血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低),.,.,碱剩余与碱缺失：,6.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量； 正常范围3 mmolL 平均为0； BE正值时表示缓冲碱增加； BE负值时表示缓冲碱减少或缺失； 碱缺失（base defect,BD） 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 全血碱剩余BEbBE15ABE 细胞外液碱剩余BEbBEECFSBE,.,.,总CO2量,7.总CO2量（TCO2） 化学结合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值,.,.,CO2结合力,8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量； 理论上应与HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干扰，比HCO3-偏高 其意义同HCO3-值。,.,.,PO2,9.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力；PaO2正常值 80100 mmHg，其正常值随着年龄增加而下降；预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0；PvO2正常值 40 mmHg,.,.,血氧饱和度SaO2,10.血氧饱和度（SO2） 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率; 动脉血氧饱和度以SaO2表示: 正常范围为 9599 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲;SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg,.,.,AG 阴离子间隙,11.AG(阴离子间隙):指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差. 阴离子隙（AG）包含：乳酸、SO-4、HPO-4 计算:(Na+K) (Cl+HCO3)=Na(Cl+ HCO3)AG 122 mmol/L AG16mmol/L提示代谢性酸中毒；有鉴别酸中毒病因的意义。,.,.,肺泡-动脉氧分压,A-aPO2（肺泡-动脉氧分压）：由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的解剖学上的短路，以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致，所以在正常人 肺泡与动脉的氧分压即有一定差异。此差异即称“肺泡-动脉氧分压差”。 正常值为515mmHg，此值可随年龄而增长，在70岁以上可高于20mmHg，如此值增大则表示换气功能障碍。计算： A-aPO2=PAO2 PaO2 =PiO2(PaCO21/R) PaO2 =PiO2(PaCO2125) PaO2注：PAO2（肺泡氧分压）， PiO2(吸入气氧分压)， R (呼吸商=CO2排出量/O2摄取量),.,.,呼吸性酸碱失衡公式判断,研究证明：急性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.3nm/ml；因此，可表示为：急：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.008慢：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.003 PH表示变化的PH， PaCO2 为变化的PaCO2， 正常的PaCO240mmHg,.,.,常用单纯性酸碱失衡的预计公式,.,.,FORMULA,pH,PaCO2,HCO3-,7.35,7.40,7.45,40,30,20,22,27,24,.,.,动脉血的采集,.,.,动脉血的采集大多数选取股动脉、桡动脉或肱动脉。为避免肝素对血样稀释影响分析结果，可用生理盐水配制成1000IU/ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔，常规消毒皮肤及操作者手指后，绷紧皮肤，以动脉搏动最强的地方进针，不必抽吸，可待血样随动脉压的搏动自动进入空针。取血样2ml立即送检。,.,.,注意事项：,.,.,酸碱平衡分析,.,.,体内的pH调节机制：,四种调节功能：即体液缓冲、离子交换、肺、肾的代偿调节。前两者作用快，但仅能起暂时的缓冲和中和作用，常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡，最后要靠肺、肾的代偿调节功能来完成。,.,.,酸碱平衡的调节,正常体液pH7.357.45的维持依赖：1、血液缓冲系统的调节 HCO-3H2CO3系统（最重要） 血浆蛋白-血红蛋白系统2、肺的调节（H2CO3，PaCO2)3、肾的调节（HCO3-）,.,.,肺肾的调节：,肺的代偿性调节，是使CO2的排出增加或减少，以代偿代酸或代碱；肾的代偿性调节，是使HCO3回吸收增加或减少，以代偿呼酸或呼碱。如此就可判断谁是原发因素，谁是代偿过程了，较为简单的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式来计算，得出的理论值和实测的HCO3进行比较，看PaCO2和HCO3距正常值的远近，距正常值较远的为原发因素，距正常值较近的为代偿过程。,.,.,酸碱平衡失调处理,.,.,呼吸性酸中毒：,1.CO2排出：呼吸中枢抑制，呼吸肌麻痹，呼吸道阻塞胸廓病变，肺部病变。2.CO2吸入过多：呼吸肌通气量过小，处于密闭空间环境。对机体的影响：1.中枢神经系统：CO2潴留、脑血管扩张、肺性脑病； 早期：头痛、不安、焦虑， 晚期：震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷；2.心血管系统：心肌收缩力、肺A高压、心律失常；3、电解质改变化：高血钾、低血氯、高血钙。,.,.,呼酸的治疗：,1、病因学治疗；2、发病学治疗：改善通气功能，使用人工呼吸器时，应适度，防止发生代碱和呼碱。通气改善后，可谨慎使用不含钠的有机碱：三羟甲基氨基甲烷(THAM)。 呼酸患者因通气功能障碍导致CO2储留，一般不用NaHCO3纠正，而以改善通气为主；只有当PH7.40。 （2）乳酸钠：肝功能障碍，乳酸酸中毒不宜使用，目前已少用。 3、纠正酸中毒，预防发生：低K+和低Ca2+ 。,.,.,如何补碳酸氢钠：,单纯性代酸是补充碱性药物的指征，常用5%NaHCO3：公式（1）：根据细胞外液计算（常用）：HCO-3缺乏（mmol)=（正常HCO-3-测得HCO-3）体重（kg) 0.2举例：体重60kg，血HCO-310mmol/L，代入公式（1）：HCO-3缺乏（24-10）600.2=168mmol已知5%NaHCO31.66mmol=1ml1681.66=101ml 5%NaHCO3100m15%NaHCO3于12h内静滴，静滴较静推安全，大剂量NaHCO3静脉推注偶可引起抽搐，心律紊乱。继后根据血气复查结果决定是否再用NaHCO3。,公式（2）：根据细胞内外液计算（少用）：Collins认为HCO-3之一部分要进入细胞内液，需去除细胞内外液中过多的H+才能恢复碱平衡，主张将公式（1）中的补碱量加倍，变成公式（2）：HCO-3缺乏（mmol）=(正常HCO-3-测量HCO-3）体重（kg) 0.4 上述病例补碱量为：HCO-3缺乏=（24-10）600。4=336mmol3361.66=202ml 5%NaHCO3200ml5%aHCO3于24h内静滴,以后根据血气变化酌情处理。,.,.,注意：上述补碱公式适用于单纯性代酸，或急性呼酸并代酸，而不适用于慢性呼酸或慢性呼酸并代酸。轻度代酸病人一般情况好，通过病因治疗，改善肺肾功能，常可恢复酸碱平衡而不需补碱。由于机体对碱中毒的缓冲能力弱于对酸中毒的缓冲，且碱中毒危害更大，因此，在抢救中度和重度代酸时，常采用公式（1）而不采用公式（2）计算补碱量，让pH维持正常偏酸状态为妥。,.,.,依AG值将代酸分为两类：,（1）AG增大血氯正常型代酸（固定酸潴留碱被消耗）（2）AG正常血氯增多型代酸（碱丢失过多使酸相对多）,正常情况 AG增大血氯正常型代酸AG正常血氯增多型代酸,.,.,代谢性碱中毒：,碱中毒对机体的影响有：1）碱中毒时氧离曲线左移，氧和血红蛋白的亲和力增加，在组织氧不易释放，使组织缺氧加重；2）碱中毒时肾小管细胞酸化功能受到抑制，泌氢减少，Na+、K+等排除增多，导致血容量下降，促发循环衰竭；3）碱中毒时PH上升，抑制呼吸中枢，加重CO2潴留；可引起脑血管收缩，加重脑水肿；4）碱中毒时血中游离Ca+减少，可引起手足抽搐，肌张力增加，肌肉震颤，神经反射亢进。 纠酸的原则：宁酸勿碱。,.,.,代碱的治疗：,（1）氯化钾：代碱患者多有低K+、低氯血症，补充氯化钾可纠正低钾、低氯。一般口服，用量按缺钾的轻、中、重每日补给3、6、9克。 1gKCl=13.4mol/L Cl- (2) 氯化铵： 计算公式：（正常Cl-测得Cl-）kg0.24=所需补充的Cl-mol 正常Cl-以85mol/L计算， 1g氯化铵19mol/L的Cl-,.,.,(3) 精氨酸 ： 计算公式 1g精氨酸4.8mmol Cl- 20g精氨酸可以补充96mmol的H+和Cl-.能有力的纠正代碱，可以短期内（4h）大量输入，作用迅速，不含Na+，不会加重水肿或促进心衰等担心。 盐酸精氨酸10g加入5%10%GS500ml iv.gtt，2040g/24h。此药10g可提供H+和C1-各48mmol。直接提供H+纠正代碱，并可参加三羧酸循环，催化尿素合成，血中NH3和CO2，对肝性或肺性脑病均有疗效。此药抑制醛固酮的排钾作用，肾衰者大量用精氨酸高血K+。(4) 补钾：24小时尿量500ml以上才补钾。 所需补钾量=（正常血钾-实测血钾）kg0.4， 1g氯化钾含K+，Cl-各13.4mmol/L， 所需补钾量13.4=KCl (g)举例：测得血钾2.5mmol/L所需补钾=（4.5-2.5）60(kg)0.4=4813.4=3.6g所以补钾3.6g+3g(每日生理需要量）=6.6g严重缺钾每日可补8-12g，但超过8g以上要通过口服给予，一般5-7天方可纠正。,.,.,呼酸+代酸：,呼酸+代酸血气特点：PaCO2，HCO-3，pH 。病 因：重证COPD、肺心病、呼衰未治或刚治时。常见。处 理：（1）去除病因如畅通气道，控制感染，O2疗等。 （2）同时处理两种失衡PaCO2及HCO-3 。 （3）适量补充5%NaHCO3，50ml/次，血气监测。NaHCO3补入过多的危害： NaHCO3+H2OHaOH+H2CO3 H2O+CO2,，如通气未改善，过多补入NaHCO3，产生的CO2难以排出CO2进一步， NaHCO3 ，pH改善不明显， 呼酸，水Na潴留心负荷。,.,.,呼酸+代碱：,呼酸+代碱血气特点：PaCO2，HCO-3 ，pH 。病 因：（1）酸中毒时补碱过多。 （2）不合理利尿低K+低C1-血症 （3）摄入不足（纳差，低盐，单用糖水） 多为医源性，病死率极高。处 理：同时处理呼酸和代碱两种失衡。 呼酸的处理详见“呼酸”。 代碱的处理详见“代碱”。,.,.,呼碱+代碱：,呼碱+代碱血气特点： PaCO2，HCO-3 ，pH 。病 因：（1）换气过度，CO2排出过多气管插管打开，机械通气。 （2）利尿、激素、糖水静滴，电解补充不足低 K+低C1-。处 理：同时处理呼碱和代碱两种失衡，原则与单 纯呼碱、代碱相似。,.,.,三重失衡：,三重失衡血气特点：PaCO2或， HCO-3 ，pH或正常。AG 或正常。病 因：常见于重症肺心病人（1）在原有呼酸+代碱的基础上，由于缺O2或肾衰 并发高AG型 代酸；（2）在原有呼酸+代酸的基础上，利尿不当低K+， 低C1-血症代碱，或补碱过多。处 理：（1）主要在于病因治疗 （2）维持pH正常，兼顾三种失衡，对每一种失衡的处理均不宜操之过急，矫正过度。 （3）pH在正常范围，不必补充碱性或酸性药物。如pH过高可酌情给酸性药物，pH过低可酌情补充碱性药物。这两类药物的补充须谨慎，剂量宜小，血气监测下投药，以免导致新的失衡。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,