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.,白血病肺浸润CT诊断与鉴别,.,白血病是造血细胞增值分化异常引起的恶性增值性疾病，其特点为骨骼内异常的白血病细胞弥漫性增生取代正常骨骼组织，这种异常的幼稚白血病细胞可以随血液、淋巴浸润至身体各个组织及器官。,.,临床与分类,临床症状：贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。分类：-急性淋巴细胞白血病（ALL）-急性髓细胞白血病（AML） 以往称急性非淋巴细胞白血病-慢性粒细胞白血病（CML）-慢性淋巴细胞白血病（CLL）等,.,白血病髓外浸润,1.中枢神经系统，最常见，其中以蛛网膜及硬脊膜浸润所占比例最高，其次为脑实质。2.肺浸润，白血病肺浸润发生率为24%64%。多发生于病变的终末期，也可发生于还未进行治疗的病变早期。3.腹部脏器及腹膜后浸润。4.骨浸润，表现为多发骨质破坏，骨膜自骨皮质多层分离伴硬化。5.软组织浸润，可表现为肿块，或单纯软组织肿胀。6.眼眶，椎管，鼻窦等都可发生浸润。,.,白血病肺部并发症,白血病肺部常见并发症：感染、出血、药物中毒。生前胸片显示白血病肺部浸润的的患者不足5%。20%-60%的慢性白血病患者尸检有肺部浸润。,.,白血病肺浸润病理基础,白血病发生肺浸润时的病理基础为白血病细胞易于向支气管、细支气管周围结缔组织渗透，白血病细胞穿过支气管肺泡壁后于结缔组织中集结。导致这一结果的原因可能是白血病细胞沿淋巴管转移而分布于支气管周围。,.,正常肺部HRCT基本征象,中央肺动脉,.,支气管与相邻肺动脉直径大致相等。,.,肺动脉常分为两个直径相当的分支。,.,肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。,.,正常小叶间隔,.,正常小叶中心动脉,.,肺静脉,.,白血病肺部浸润的条件和途径,条件：外周血中白血病细胞的数目非常高途径：主要沿肺的淋巴道浸润,.,白血病肺部浸润的HRCT的表现,（1）支气管血管束增粗 （2）小叶间隔增厚 （3）周围肺动脉增粗 （4）磨玻璃密度改变 （5）实变影 （6）结节 （7）其他：胸腔积液、胸膜增厚、纵膈淋巴结肿大。,.,支气管血管束增粗：,白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润支气管壁规则或不规则增厚从肺门区到小叶动脉或支气管水平的肺动脉的增粗占81.8%,.,37岁女性慢性粒细胞性白血病患者：支气管血管束增粗（弯箭）。,.,51岁男性慢性粒细胞性白血病患者：右上肺 支气管血管束增厚,.,小叶间隔增厚：,白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润数cm线状，垂直于胸膜，多在胸膜下均匀增厚或呈结节状占54.5%,.,27岁男性急性淋巴细胞性白血病患者HRCT：右上肺靶扫描显示小叶间隔（直箭）和支气管血管束（弯箭）均匀性明显增厚。,.,22岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示小叶间隔结节样增厚 (弯箭),.,周围肺动脉增粗：,小叶中央动脉或小叶间动脉增粗逗点状或“Y”型占81.8%,.,57岁女性急性粒细胞性白血病患者HRCT：右上肺靶扫描显示周围肺动脉增粗（箭）、广泛小叶间隔增厚（箭头）和沿增厚支气管血管束分布的斑片状磨玻璃密度影（长箭）。(HE, 200)显示白血病细胞沿血管周围间质浸润并进入肺泡壁。,.,37岁男性急性T细胞性白血病患者：显示周围肺动脉增粗（箭）、广泛支气管血管束增厚和沿其周围分布肺实变、肺内磨玻璃密度影，小叶间隔增厚（长箭）。,.,磨玻璃密度改变,指邻近血管可见而肺实质呈不透明改变 多数不按肺小叶及肺段分布支气管血管束周围、胸膜下、随机分布,.,女性，48岁，急性单核细胞性白血病M5型,.,女性，46岁，急性髓样白血病,.,49岁T细胞性白血病患者：右下肺胸膜下磨玻璃样密度影(箭) ，伴有支气管血管束增粗(箭头),.,45岁女性成人T细胞型白血病。HRCT(1mm)显示充填肺小叶的毛玻璃阴影、右肺上叶后段外周局灶性实变。,.,与上图为同一病例。右肺上叶后段经支气管活检病理显示白血病浸润肺泡间隔和充填肺泡腔（箭）。,.,实变影,指肺实质和血管均呈不透明改变 多数不按肺小叶及肺段分布支气管血管束周围、胸膜下、随机分布,.,女性，60岁，急性髓样白血病,.,女性，60岁，急性髓样白血病,.,67岁女性成人T细胞型白血病。胸片显示左下、左上、右下肺实变区。,.,67岁女性成人T细胞型白血病。与上张胸片为同一患者。右下肺HRCT靶扫描（1.5mm）显示沿支气管周围分布的实变。,.,37岁男性急性T细胞性白血病患者：显示广泛支气管血管束增厚和沿其周围分布GGO、肺实变，伴有外周肺动脉增粗（箭）和小叶间隔增厚（长箭）。(HE, 100) b 显示白血病细胞沿肺动脉、支气管、细支气管浸润；c 显示沿支气管血管束的肺泡腔内水肿和出血,.,结节,结节小于10mm 者属小结节，大于10mm者属大结节肺实质结节可分为小叶中央型、支气管血管周围型和随意分布型,.,女性，46，急性髓样白血病,.,女性，72，急性单核细胞性白血病M5型,.,20岁男性急性粒细胞性白血病患者：显示多发3- 30mm直径的结节，沿支气管血管束分布,.,51岁男性慢性粒细胞性白血病患者。HRCT靶扫描显示右下肺小叶中心多发融合结节（箭）。,.,22岁女性成人T细胞白血病。右肺HRCT（1mm）靶扫描显示小叶中心分布结节（直箭）。支气管壁增厚（弯箭）,.,51岁男性慢性粒细胞性白血病患者，显示多发随机分布结节，边缘模糊,.,73岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示多发10-20mm结节（长箭），伴支气管血管束增厚（箭头）和周围肺动脉增粗（箭）(HE, 100)显示支气管周围结节为出血性梗死。,.,白血病肺部浸润CT表现小结：,在显示肺内病变方面，HRCT优于X线。具有诊断价值的征象：支气管血管束增粗及周围肺动脉增粗。 白血病肺部浸润的CT表现多种多样，但有明显的侵犯淋巴周围肺间质的倾向，肺间质增厚应提示诊断。,.,白血病肺部浸润的诊断：,(1) 符合白血病的诊断标准(2) 有呼吸系统症状，胸部CT有上述改变，病理符合白血病肺部浸润。(3) 抗炎治疗5天7天无效或症状加重， 抗白血病治疗有明显疗效，完全缓解后肺部病变消失。,.,鉴别诊断,肺炎:常单侧发病，多为单发，高热、中性粒细胞增多为主，但很少100109/L，血清C反应蛋白(C-RP)阳性，用抗生素治疗有效。白血病肺浸润:多发生在两肺下野，病灶呈多发，呼吸道症状相对较轻，白细胞数很高，抗生素治疗无效。,.,鉴别诊断：,白血病肺浸润呈弥漫性斑点状、结节状影时易误诊为尘肺、粟粒性肺结核、间质性肺炎，但尘肺有粉尘接触史，结核PPD实验阳性抗结核治疗有效，病毒性肺炎病程短有局限性，可鉴别之。,.,谢谢,
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