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护理查房-颈脊髓损伤患者的护理,概述,出院指导,健康教育,病史汇报,护理问题及措施,目录,上颈椎C1、C2,下颈椎C3C7,一、概述,（一）解剖,（二）定义 颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤，颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。, ,（三）病因,在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。,2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。胸腰端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。,上颈椎损伤的四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。,（四）临床表现,1、有严重外伤史：高空坠落、车祸等2、临床表现和体征3、影像学检查（1）X线检查：有助于明确骨折的部位、类型和移位情况。（2）CT检查：可以显示出椎体的骨折情况，椎管内有无出血及碎骨片。（3）MRI检查：有助观察和确定脊髓损伤的程度和范围。,（五）诊断与检查,地塞米松,10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为Tid口服，每次0.75mg，维持2周左右。,20%甘露醇250ml静脉滴注Bid，连续5-7日。,冲击疗法：只适用于受伤后8小时内患者。,一般伤后46小时内应用。,非手术治疗：1、固定和制动：一般先用颌枕带牵引或持续的 颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓 再损伤。,脱水,甲泼尼龙,高压氧,2、减轻脊髓水肿和继发性损害,（六）治疗,手术治疗1、手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。2、手术的指征是：(1)脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：(2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：(3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,二、病史汇报,姓名:董林 性别:男 年龄：64岁 床号：9床 入院生命体征：T 36.0 P 62次/分 R 18次/分 BP 117/61mmHg 疼痛3分诊断：外伤性颈脊髓损伤 、瘫痪 病程：患者系“摔伤致颈部疼痛伴四肢瘫痪8小时余”于 2016.12.9入院，病程中无意识障碍，无头晕头痛恶心呕吐、腹痛腹胀、腰痛血尿等不适。查体：颈部压痛（+），活动受限，双侧乳头平面以下及双肘以下感觉消失，双手握力及四肢肌力0级。小便不能自解，医嘱予保留导尿。医嘱予病重，心电监护q2h监测P、R、BP、SPO2，嘱卧床给予颈部制动、抗炎、消肿、补液、雾化对症治疗。,12.9-12.12四肢肌力0级12.13-12.15四肢肌力2级，双手握物无力12.16在全麻下行“颈前路减压内固定+取髂骨植骨融合术”术后安返病房，颈部制动，呼吸平稳，颈前路及右髂部术区均无渗出，各置负压引流管一根，通畅，引出少量血性液体，未见颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，诉咽部不适，四肢肌力2级，诉双下肢麻木、酸胀明显，保留导尿管通畅，尿色淡黄，医嘱予抗炎、消肿、补液、营养、雾化对症治疗。,12.17患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科会诊为术后谵妄。12.18颈部及右髂部术区引流管均拔除。12.19患者胡言乱语症状较前改善。12.20患者主诉咽喉部疼痛不适，进食水时加重，双手握力1-2级，查血血钠值为127.4mmol/L，遵医嘱予0.9%氯化钠500Ml+浓氯化钠70Ml静滴once12.22咽喉部疼痛不适症状较前改善。12.30患者出院，予保留导尿管。,辅助检查,辅助检查,血常规,辅助检查,血电解质,辅助检查,2016.12.9肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾结石2016.12.14颈部三维CT示：C4椎体棘突骨折、颈椎退行性变2016.12.14心脏彩超示：左室舒张功能减退2016.12.16双下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成,三、护理问题及措施,1.疼痛2.焦虑、知识缺乏3.自理能力缺陷4.便秘5.电解质紊乱6.清理呼吸道低效7.体温高于正常8.潜在并发症,护理措施： （1）观察记录疼痛的性质、部位、起始持续时间、 发作规律、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度。 （2）提供安静舒适的环境，满足患者的需求； （3）维持良好的姿势与体位，减轻翻身引起的不适； （4）遵医嘱用止疼药，如曲马多缓释片、帕瑞昔布钠。 （5）给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。评价：患者基本能耐受疼痛，12.28后疼痛评分0分。,1.疼痛：与脊髓受损及术后术区疼痛有关 （12.9-12.28）,护理措施： （1）建立多学科健康教育评价单，根据患者病情、 治疗及需求予相应宣教，并及时评价； （2）减轻患者的不适，使患者能更好的接受宣教内容； （3）告知患者成功的案列，增强战胜疾病的信心； （4）加强心理护理。评价：患者对自己的病情了解，焦虑较前减轻。,2.焦虑、知识缺乏：与患者文化程度低及 担心手术预后有关（12.9-12.20）,护理措施： （1）协助患者做好生活护理，保持衣物及床单位清洁，衣物 随脏随换； （2）协助更换卧位，防止压疮； （3）各种操作过程中注意保护病人隐私； （4）及时倾听患者的主诉，满足其合理要求。评价:患者生活仍需全部帮助。,3.自理能力缺陷：颈椎骨折及术后体位有关 （12.9-12.30）,护理措施： （1） 指导患者进食高纤维、富含维生素的饮食，如蔬菜、 水果等； （2）指导患者环形按摩腹部，多饮水； （3）创造一个较为私密的环境，屏风遮挡； （4）遵医嘱用药，患者12.19乳果糖、12.20开塞露使用。评价：患者12.21排便1次后无便秘发生。（12.21）,4.便秘：与患者进食少及排便方式改变有关 （12.9-12.12、12.16-12.20）,护理措施：（1）嘱其多食高热量高蛋白高钙高钾饮食，如虾类、骨头汤、 香蕉等，嘱其饮淡盐水；（2）观察病情：有无乏力、倦怠、烦躁、腹胀等不适表现；（3）12.20遵医嘱予0.9%氯化钠500Ml+浓氯化钠70Ml静滴once；（4）定期复查电解质变化。评价：患者至出院无乏力、烦躁等不适主诉。,5.电解质紊乱：与创伤有关（12.10-12.22）,6.清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头水肿、 颈部术区伤口疼痛有关（12.9-12.27,护理措施:（1）术前预防患者上呼吸道感染。（2）术后保持呼吸道通畅，术后遵医嘱与雾化吸入bid。 指导患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。（3）床边备气切包及负压吸引器等抢救物品。（4）密切观察患者呼吸，倾听患者主诉。（5）观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。护理评价：患者呼吸道通畅，未发生窒息（12.30）。,7.体温高于正常：与脊髓损伤及术后 吸收热有关（12.9-12.21,护理措施：（1）遵医嘱予以降温等对症治疗。（2）指导患者多饮水，进高蛋白、富含维生素、清淡易消化饮食。（3）及时更换汗潮衣裤，保持床单元清洁干燥。（4）定时监测体温。护理评价： 患者体温正常（12.22）。,有导管脱落的危险,有感染的可能,皮肤完整性受损的可能,下肢深静脉血栓,1,2,3,4,6.潜在并发症,护理措施： （1）建立导管评估单，根据分值及时评估，拔管当日评估； （2）妥善固定各个导管，标识清楚； （3）保持床单位整齐，指导翻身，防止导管牵拉脱落。 评价：患者住院期间未发生导管脱落（12.30）。,1.导管脱落可能：与操作、活动牵拉 不当有关（12.9-12.30）,（1）泌尿系统的感染： 鼓励病人多饮水，每日饮水 2500ml左右； 予会阴护理bid，保持床单位 整洁； 遵医嘱予尽早及时拔除尿管，鼓励 患者自行小便。,2.有感染的可能：与患者手术、留置管道及长 期卧床有关（12.9-12.30）,（2）切口感染： 观察术区敷料有无渗出，按时更换敷料，保持切口皮肤周围 清洁干燥 ； 遵医嘱予抗生素治疗,如头孢唑啉2.0g静滴； 观察切口皮肤有无肿胀； 观察患者体温情况及血象情况。,（3）肺部感染： 嘱病人多咳嗽，进食缓慢，避免呛咳； 嘱多饮水，预防感冒。 病情允许下指导翻身拍背。 评价：患者住院期间未出现感染症状。（12.30）,护理措施： （1）保持皮肤及床单位的清洁，大小便后及时清洁皮肤，保持干燥； （2）指导正确改变体位，防止皮肤长期受压； （3）补充营养，予饮食指导。 评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况。（12.30）,3.皮肤完整性受损的可能：与患者长期卧床 有关（12.9-12.30）,护理措施： 指导患者功能锻炼及按摩患肢； 使用气压治疗2h QD，告知仪器的使用注意事项； 多饮水，减轻患者的血液高凝状态，每天饮水量可达2000ml以上； 观察患者双下肢腿围及疼痛不适情况，及时发现病情变化。评价：患者住院期间未出现下肢深静脉血栓。（12.30）,4.深静脉血栓形成的可能：与长期卧床缺乏 锻炼有关（12.9-12.30）,1.告知患者及家属疾病知识相关介绍。2.告知患者及家属颈部制动的必要性，术后要继续佩戴颈托制动。3.观察术区伤口情况，避免伤口感染。4.观察患者四肢运动感觉，四肢肌力恢复情况，做好四肢主被动功能锻炼，防止肌肉萎缩、关键僵硬、压疮等晚期并发症的发生。5.饮食指导，加强营养，增强机体抵抗力。6.心理护理，增强患者战胜疾病的信心。,健康教育,四、健康教育,1、告知患者出院后3个月内起床佩戴颈托，避免颈部前屈、左右旋转，平卧位时头颈两侧盐袋制动。2、保持术区切口干燥，如有红、肿、热、痛及时就诊。3、向患者及家属做好导尿管的健康宣教。4、术后1、3、6、12月拍片门诊复查。,五、出院指导,感谢聆听！,
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