间质性肾炎PPT课件

间质性肾炎,1,概述,肾间质：位于肾单位以及集合管之间的间叶组织称为肾间质（renal interstitium），由间质细胞以及半流动状态的细胞外基质组成。,2,概述,由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤为主的一组疾病。是一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾功能不全。间质性肾炎又称为肾小管间质病或肾小管间质肾炎（TIN）。,3,流行病学,据文献报告，在25000例尸体解剖中发现急性间质性肾炎431例，约1.7%，慢性间质性肾炎63例，约0.25%，而肾活检标本中急性间质性肾炎占0.48%。 北京大学第一医院对肾内科成人肾活检病理资料的疾病构成分析，在20世纪90年代初，TIN占2.8%，而至本世纪初该比例增加到7.9%，可能与近年来此类疾病的发生呈增多趋势有关。 由于病因、发病地区、患病人群的不同，各类TIN的发病率可能存在较大差异。,4,病因,原发性TIN常见病因：感染：肾盂肾炎、EB病毒、螺旋体感染自身免疫性疾病：抗肾小管基底膜病药物性：NASIDs、抗生素、锂剂、中草药等代谢性疾病：高尿酸血症、低钾血症、高钙血症遗传性疾病：巴尔干肾病血液系统疾病：镰状细胞病、轻链病、淋巴瘤等其他：放射性肾病、铅中毒等。继发性TIN常见病因：各种肾小球疾病、血管性疾病、肾脏囊性疾病、尿路梗阻性疾病、反流性肾病等。,5,6,7,发病机制,感染病原微生物或其毒素可通过直接侵袭肾脏引起肾间质的化脓性炎症，进而导致肾间质组织结构的破坏，引起肾盂肾炎或肾实质脓肿。免疫反应过程可分为三个时相：一、免疫识别期：即抗原表达、加工和呈递过程。二、整合调节期：即免疫反应启动后，有内源性或外源性调节物质抑制或强化相应的免疫反应。三、效应作用期：即通过抗原特异性T细胞介导的巨噬细胞活化和NK细胞引起肾小管间质损伤。中毒损伤不同性质的毒物可通过不同的机制导致细胞损伤，包括：一、细胞膜损伤，常见于重金属中毒或理化因素引起的TIN。二、亚细胞器损伤，常见于肾毒性药物或重金属中毒的慢性肾小管间质损害。三、氧化应激损伤。四、细胞内钙稳态失调。五、细胞功能或代谢损伤。其他发病机制肿瘤细胞转移直接侵袭肾脏或由于异常蛋白在肾间质沉积引起间质病变，也可由于肿瘤增生压迫输尿管。前列腺等肾以下尿路导致梗阻性肾病。放射性辐射对肾小管及间质直接损伤并导致微循环障碍。,8,分类,按其肾脏病理变化的特点分为： 原发性TIN：致病病因直接作用于肾间质和肾小管，肾脏损伤主要位于肾小管和间质，无明显的肾小球和肾血管系统病变。 继发性TIN：肾小球和肾血管系统疾病引起的肾小管和间质损伤。例如：IgA肾病、狼疮肾、动脉粥样硬化栓塞、高血压肾损害、动脉炎等。 特发性TIN：原因不明的TIN。按发病的急、慢程度及肾小管间质炎症的病理特点分为： 急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis,ATIN):以肾间质水肿、炎性细胞浸润为主。慢性肾小管间质性肾炎（chronic tubulointerstitial nephritis,CTIN）：以肾间质纤维化、肾小管萎缩为主。,9,分类,10,药物相关性间质性肾炎,临床表现一、肾脏损伤表现缺乏特异性。迅速发生的少尿或无尿型急性肾衰竭，20%30%患者表现为少尿型，老年患者更多见。因肾间质水肿、肾脏肿大而牵扯肾被膜，患者常诉双侧或单侧腰痛，但通常血压正常且无水肿。二、全身其他表现1、药物性发热：用药后35天或感染热退后再出现第二个体温高峰。2、药物性皮疹：常呈多形性红色斑丘样痒疹或脱皮样皮疹。3、外周血嗜酸性白细胞增高。并非所有的AIN都有上述表现。,11,药物相关性间质性肾炎,辅助检查尿常规：血尿、白细胞尿及蛋白尿。多数表现为镜下血尿，50%患者出现蛋白尿，多为轻中度，定量大多1g/d的蛋白尿，且尿浓缩损害与用药时间呈正比。病理特征局灶性肾小管萎缩或管腔扩张、灶状或片状分布的肾间质纤维化，肾间质炎性细胞浸润常不明显。防治对长期用药患者的血药浓度检测，以保证维持在治疗窗的安全范围内。对于肾性尿崩症患者应避免应用噻嗪类利尿剂，给予排钾利尿剂可使多尿显著减轻。,26,代谢异常相关的慢性间质性肾炎,27,慢性尿酸肾病,临床表现多见于成人，男性多见。部分有急性高尿酸血症所致“痛风性关节炎”反复发作病史。临床表现大多不典型，高血压伴轻度蛋白尿，30%50%的患者伴有轻至中度的肾小球功能异常。多数伴不同程度的肾小管功能异常，尤其以尿浓缩异常最为突出。病理特征经酒精固定或冰冻的病理标本中可在偏振光显微镜下观察到肾小管或肾间质内的尿酸结晶。,28,慢性尿酸肾病,防治预防的关键：限制高嘌呤饮食，应用碳酸氢钠碱化尿液有助于减少尿酸沉积，利用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇抑制尿酸形成,29,低钾性肾病,临床表现在长期低钾血症未得到良好控制的情况下出现慢性间质性肾炎表现，并伴有肾囊肿形成及进行性肾功能减退。病理特征低钾血症超过1个月即可导致近端肾小管的空泡变性，可逆转。若低血钾持续时间过长，则病变主要累及肾髓质部，出现广泛肾小管严重空泡变性并萎缩，肾间质纤维化，部分患者伴有肾囊肿形成。防治预防关键在于及时纠正低钾血症。,30,高钙性肾病,临床变现一、高血钙导致肾外表现，包括神经肌肉系统异常（记忆力减退、抑郁、肌无力）、消化系统紊乱（恶心、呕吐、腹痛、便秘、消化性溃疡）、心血管系统异常（心律失常、高血压）及血栓形成等。二、肾脏受累表现，包括多尿、烦渴、低血钠、低血镁、低血钾等电解质紊乱和肾小管酸中毒。病理特征肾小管多灶状萎缩，部分肾小管上皮细胞变性、坏死、钙化，肾间质可见炎性细胞浸润，呈多灶状钙化及纤维化。防治预防关键在于纠正高钙血症。,31,免疫相关的慢性间质性肾炎,32,干燥综合征,临床表现多见于女性，肾外症状表现为各种外分泌腺体的分泌减少后的黏膜干燥症及其激发的组织损伤或感染，部分患者还可出现系统损害。化验检查可见贫血、血沉加快、高球蛋白血症，血清中可检出多种自身抗体或循环免疫复合物。病理特征以淋巴细胞及浆细胞在肾间质的弥漫浸润为特点，偶可见肉芽肿形成，常伴有肾小管损伤。免疫荧光检查常可见IgG和C3沿肾小管基底膜呈颗粒状沉积。治疗包括对症治疗及针对脏器损害的治疗。利用碳酸盐治疗单纯的肾小管酸中毒或肾性尿崩症。,33,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮导致的肾间质损害多表现为狼疮性肾炎伴发的肾小管间质病变。,34,结节病,临床表现可有非特异的发热、乏力和体重下降。,35,结节病,病理特征肾间质内散在或弥漫分布的非干酪样坏死上皮细胞肉芽肿，主要由单核巨噬细胞和淋巴细胞组成，巨噬细胞内有时可见细胞浆包涵体，偶可见肉芽肿部位出现灶状凝固性坏死。治疗部分轻症结节病患者可自行缓解。对于具有多个脏器受累或病情呈进展状态者应给予特殊治疗，首选应用糖皮质激素，应用中等剂量3个月，随后小剂量维持并逐渐减量，总疗程11.5年。,36,鉴别诊断,37,预防,预防药物性TIN的关键是避免使用肾毒性药物，并保持充足的有效循环血容量和尿量；代谢性疾病和血液疾病引起的TIN，应在积极治疗原发病的基础上，给予充足水分以保持尿量，并碱化尿液；合并尿路梗阻、反流者，必要时应外科手术予以纠正。,38,Thank You！,39,