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特种设备作业人员管理特种设备事故调查处理 河北省质量技术监督局特种设备处魏楠2011年9月石家庄 2 特种设备作业人员管理 3 特种设备相关人员管理 按照 特种设备安全监察条例 的规定 下列人员需要取得特种设备相关人员资格 才具备从事与特种设备安全相关的工作 特种设备安全监察员特种设备检验检测人员特种设备作业人员 4 特种设备安全监察员 一 特种设备安全监察员是指在国家质量监督检验检疫总局或县以上地方质量技术监督部门 依法从事特种设备安全监察的人员 分为A类 B类管理依据 特种设备安全监察条例 特种设备安全监察人员管理办法 特种设备安全监察人员培训考核规则 特种设备安全监察人员培训考核大纲 5 特种设备安全监察员 A类安全监察员应具有理工科专业大专以上学历 从事特种设备安全监察相关工作 检验检测工作2年或从事特种设备生产 使用管理工作3年以上 并参加特种设备相关专业知识培训不少于120学时 B类安全监察员应具有中专及以上学历 从事特种设备安全监察相关工作 检验检测工作1年或从事特种设备生产 使用管理工作2年以上 并参加特种设备相关专业知识培训不少于40学时 6 特种设备检验检测人员 二 特种设备检验检测人员是指通过各级各类特种设备检验检测人员资格考核 获得由国家质量监督检验检疫总局颁发的 中华人民共和国特种设备检验检测人员证 者 1 检验人员分类 按设备类别分 八大类设备检验人员 气瓶检验人员 按级别分 高级检验师 检验师 检验员 2 无损检测人员分类 按检测方法分 RT UT PT MT ET等按级别分 初 中 高 7 特种设备检验检测人员 管理依据 特种设备安全监察条例 锅炉压力容器压力管道特种设备检验人员考核规则 1999年 特种设备检验人员考核大纲 无损检验人员考核规则 2003年 等 8 特种设备相关人员管理 三 特种设备作业人员是指锅炉 压力容器 含气瓶 压力管道 电梯 起重机械 客运索道 大型游乐设施 场 厂 内专用机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员 近几年国家局加强了特种设备作业人员管理 一方面用法规 技术规范和规范性文件进行管理 其次从条件和手段上加强管理 另一方面通过监督 检查 通报等方式进行管理 关于渭南市质量技术监督局张银川涉嫌买卖特种设备作业人员证件犯罪的情况通报 9 特种设备作业人员管理 一 特种设备作业人员管理依据 二 特种设备作业人员种类与项目 三 特种设备作业人员考试机构 四 特种设备作业人员发证分级管理 五 特种设备作业人员应具备的条件 六 特种设备作业人员考核 发证程序 七 用人单位的责任和义务 八 特种设备作业人员责任和义务 九 发证部门的职责 十 罚则 10 一 特种设备作业人员管理依据 特种设备安全监察条例 特种设备作业人员监督管理办法 总局令第140号 特种设备作业人员考核规则 关于对四类特种设备操作人员考试机构提出基本要求的函 关于公布特种设备作业人员作业种类与项目的公告 锅炉安全管理人员和操作人员考核大纲 起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲 等各种作业人员考核大纲 11 二 特种设备作业人员种类与项目 12 二 特种设备作业人员种类与项目 13 二 特种设备作业人员种类与项目 14 二 特种设备作业人员种类与项目 15 二 特种设备作业人员种类与项目 16 二 特种设备作业人员种类与项目 17 三 特种设备作业人员考核机构 考试是法定的 考试工作由考试机构承担 并非发证部门 考试机构基本条件 特种设备作业人员考试机构应当具备相应的场所 设备 师资 监考人员以及健全的考试管理制度等必备条件和能力 经发证部门批准 方可承担考试工作 理论考试实现计算机考试 操作采用模拟机或实物设备场地可以租赁 设备设施必须自有 具体要求 总局 关于对四类特种设备操作人员考试机构提出基本要求的函 冀质监办 2010 7号 省局 转发总局 关于公布特种设备作业人员作业种类与项目的公告 和 关于特种设备作业人员监督管理办法的实施意见 的通知 冀质监函 2011 521号 18 三 特种设备作业人员考核机构 总局及省局指定考试机构的规定 按照总局令第140号的要求 结合我省情况 对考试机构的申请 审查指定 公布 上报做以下要求 特种设备安全管理负责人的考试机构 申请资料报市局 经市局考核批准后 报省局统一报国家质检总局同意并指定为考试机构 特种设备质量管理负责人 客运索道安全管理 大型游乐设施安全管理 锅炉能效测试 压力管道作业 带压封堵 带压密封 客运索道作业 大型游乐设施安装 安全阀校验 安全阀维修 长输管道和非金属焊接操作人员的考试机构 申请资料报省局 由省局考核批准报国家质检总局同意并指定为考试机构 19 三 特种设备作业人员考核机构 电梯机械安装维修 电梯电气安装维修 起重机械安装维修 起重机械电气安装维修 大型游乐设施维修 水上游乐设施操作与维修 车辆维修 额定工作压力大于9 8Mpa的发电锅炉的作业人员 含锅炉压力容器压力管道安全管理 锅炉司炉 集控作业 附属固定式压力容器操作 锅炉水质处理 和特种设备焊接作业 不含长输管道和非金属焊接操作 的考试机构 申请资料报省局 由省局考核批准指定并公布 20 三 特种设备作业人员考核机构 除 1 2 款之外的其它特种设备作业人员考试机构 申请资料报市局 由各市质监局考核批准指定报省局同意公布 作业人员考试机构原则上设在市级 也可设在设备数量较多且符合条件的扩权县 21 四 特种设备作业人员发证分级管理 1 特种设备质量管理负责人 锅炉能效作业 电梯机械安装维修 电梯电气安装维修 起重机械安装维修 起重机械电气安装维修 大型游乐设施维修 水上游乐设施操作与维修 车辆维修 安全阀校验和安全阀维修作业人员资格证由省局颁发 2 其它特种设备作业人员资格证原则上由考试机构所在地设区的市质监局颁发 经市局同意辖区内有特种设备作业人员考试机构的扩权县局可颁发相应考试项目的特种设备作业人员资格证 发证的作业种类与项目必须执行95号公告 22 五 特种设备作业人员应具备的条件 申请 特种设备作业人员证 的人员应当符合下列条件 一 年龄在18周岁以上 二 身体健康并满足申请从事的作业种类对身体的特殊要求 三 有与申请作业种类相适应的文化程度 四 具有相应的安全技术知识与技能 五 符合安全技术规范规定的其他要求 作业人员的具体条件应当按照相关安全技术规范的规定执行 23 六 考核 发证程序 特种设备作业人员考试和审核发证程序包括 考试报名 考试 领证申请 受理 审核 发证 执行140号令 特种设备作业人员证 每4年复审一次 持证人员应当在复审期届满3个月前 向发证部门提出复审申请 对持证人员在4年内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求和安全 节能教育培训要求 且无违章操作或者管理等不良记录 未造成事故的 发证部门应当按照有关安全技术规范的规定准予复审合格 并在证书正本上加盖发证部门复审合格章 复审不合格 逾期未复审的 其 特种设备作业人员证 予以注销 24 七 用人单位的责任和义务 用人单位应当对作业人员进行安全教育和培训 保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识 作业技能和及时进行知识更新 作业人员未能参加用人单位培训的 可以选择专业培训机构进行培训 作业人员培训的内容按照国家质检总局制定的相关作业人员培训考核大纲等安全技术规范执行 持有 特种设备作业人员证 的人员 必须经用人单位的法定代表人 负责人 或者其授权人雇 聘 用后 方可在许可的项目范围内作业 25 七 用人单位的责任和义务 用人单位应当加强对特种设备作业现场和作业人员的管理 履行下列义务 一 制订特种设备操作规程和有关安全管理制度 二 聘用持证作业人员 并建立特种设备作业人员管理档案 三 对作业人员进行安全教育和培训 四 确保持证上岗和按章操作 五 提供必要的安全作业条件 六 其他规定的义务 用人单位可以指定一名本单位管理人员作为特种设备安全管理负责人 具体负责前款规定的相关工作 26 八 作业人员责任和义务 特种设备作业人员应当遵守以下规定 作业时随身携带证件 并自觉接受用人单位的安全管理和质量技术监督部门的监督检查 积极参加特种设备安全教育和安全技术培训 严格执行特种设备操作规程和有关安全规章制度 拒绝违章指挥 发现事故隐患或者不安全因素应当立即向现场管理人员和单位有关负责人报告 其他有关规定 27 九 发证部门职责 各级质量技术监督部门应当对特种设备作业活动进行监督检查 查处违法作业行为 发证部门应当加强对考试机构的监督管理 及时纠正违规行为 必要时应当派人现场监督考试的有关活动 发证部门要建立特种设备作业人员监督管理档案 记录考核发证 复审和监督检查的情况 发证 复审及监督检查情况要定期向社会公布 发证部门应当在发证或者复审合格后20个工作日内 将特种设备作业人员相关信息录入国家质检总局特种设备作业人员公示查询系统 28 十 罚则 有下列情形之一的 应当撤销 特种设备作业人员证 1 持证作业人员以考试作弊或者以其他欺骗方式取得 特种设备作业人员证 的 2 持证作业人员违反特种设备的操作规程和有关的安全规章制度操作 情节严重的 3 持证作业人员在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素未立即报告 情节严重的 4 考试机构或者发证部门工作人员滥用职权 玩忽职守 违反法定程序或者超越发证范围考核发证的 5 依法可以撤销的其他情形 违反前款第 1 项规定的 持证人3年内不得再次申请 特种设备作业人员证 29 十 罚则 2 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请 特种设备作业人员证 的 不予受理或者不予批准发证 并在1年内不得再次申请 特种设备作业人员证 有下列情形之一的 责令用人单位改正 并处1000元以上3万元以下罚款 违章指挥特种设备作业的 作业人员违反特种设备的操作规程和有关的安全规章制度操作 或者在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素未立即向现场管理人员和单位有关负责人报告 用人单位未给予批评教育或者处分的 30 十 罚则 非法印制 伪造 涂改 倒卖 出租 出借 特种设备作业人员证 或者使用非法印制 伪造 涂改 倒卖 出租 出借 特种设备作业人员证 的 处1000元以下罚款 构成犯罪的 依法追究刑事责任 发证部门未按规定程序组织考试和审核发证 或者发证部门未对考试机构严格监督管理影响特种设备作业人员考试质量的 由上一级发证部门责令整改 情节严重的 其负责的特种设备作业人员的考核工作由上一级发证部门组织实施 31 十 罚则 考试机构未按规定程序组织考试工作 责令整改 情节严重的 暂停或者撤销其批准 发证部门或者考试机构工作人员滥用职权 玩忽职守 以权谋私的 应当依法给予行政处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 特种设备作业人员未取得 特种设备作业人员证 上岗作业 或者用人单位未对特种设备作业人员进行安全教育和培训的 按照 特种设备安全监察条例 第八十六条的规定对用人单位予以处罚 32 特种设备事故调查处理 目录 一 特种设备事故管理法规依据二 特种设备事故定义及界定三 特种设备事故分类与报告四 特种设备事故调查程序五 特种设备事故调查的组织与协调六 特种设备事故技术调查七 特种设备事故原因分析与责任认定八 特种设备事故调查报告 批复与结案九 特种设备事故分析与事故后的工作改进 一 特种设备事故管理法规依据 一 法规依据1 2009年1月14日 国务院第46次常务会议通过了 国务院关于修改 特种设备安全监察条例 的决定 并以第549号国务院令发布 于2009年5月1日施行 增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求 条例 恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能 实现了安全监察制度的闭环 特种设备安全监察的特点之一 对设备进行从生到死的管理 设备经多年使用 产生了裂纹 磨损减薄 腐蚀 疲劳等缺陷 不再具备使用条件 需要对设备进行报废处理 这是设备的 正常死亡 设备的另一种死亡方式 事故导致设备失效 2 总局以115号令公布了 特种设备事故报告和调查处理规定 规定 是关于报告和事故调查处理工作的重要规章 是 条例 关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化 对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定 3 总局2009年12月29日第135号公告批准发布了 特种设备事故调查处理导则 导则 进一步对特种设备事故做了明确定义 对事故调查处理工作的组织 程序 方法和要求进行细化 是事故调查处理的行政规范性文件 导则 既有程序的规定 又有管理的内容 既有工作的要求 也有方法的要求 两点说明 一是493号令与549号令是共用关系 特殊法有规定的 按照特殊法执行 特殊法没有规定的 按照一般法执行 二是关于事故调查处理的三部文件内容 条例 侧重于实体 即事故范围 等级 调查组织和法律责任要求 规定 侧重于程序 即事故报告 调查组织 调查内容 批复结案等程序 导则 侧重于方法 即事故认定方法 调查组织方法 现场调查方法 技术鉴定和损失评估方法 事故原因分析和责任认定方法 调查报告书写方法 事故批复处理方法 二 特种设备事故与生产安全事故区别1 安全生产事故和特种设备事故的侧重点不同 2 生产安全事故管理与特种设备事故管理的方法不同 三 事故调查处理在安全监察中的作用 特种设备事故调查是安全监察机构的重要职责 条例 三定方案 事故是特种设备安全工作的重要资源事故调查是研究 认识 遵循规律的重要途径事故调查处理是全过程安全监察工作的重要组成 二 特种设备事故定义及界定 条例 明确了特种设备事故等级 规定 对特种设备事故作出了定义 导则 对特种设备事故定义作了进一步的解释 规定 和 导则 又有不属于 不作为 以及相关事故的规定 一 特种设备事故定义 规定 第6条作了定义 特种设备事故是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为 在特种设备制造 安装 改造 维修 使用 含移动式压力容器 气瓶充装 检验检测活动中造成的人员伤亡 财产损失 特种设备严重损坏或者中断运行 人员滞留 人员转移等突发事件 二 特种设备事故界定1 按照事故起因 特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故 其中 设备的不安全状态主要是指 特种设备本体 安全保护装置失效和损坏 人的不安全行为主要是指 因行为人违章指挥 违章操作或者操作失误 下列三种原因导致的事故不属于特种设备事故 第一 自然灾害 战争等不可抗力引发的事故 例如发生超过设计防范范围的台风 地震等 第二 人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪 恐怖活动或者自杀的事故 第三 特种设备作业人员 检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当而发生坠落 中毒 窒息等情形引发的事故 2 按照事故发生环节 在特种设备制造 安装 改造 维修 使用 含移动式压力容器 气瓶充装 检验检测活动发生的特种设备事故 下列几种情形不作为特种设备事故 列入相关事故 第一 在销售 报废等环节发生的事故不属于特种设备事故 第二 因交通事故引发的与特种设备相关的事故 包括 起重机械 场 厂 内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故 移动式压力容器 气瓶非本体原因导致撞击 倾覆及其引发爆炸 泄漏等特征的事故 第三 火灾事故引发的与特种设备相关的事故 如 气瓶胶管泄漏引起的次生事故 第四 非承压锅炉 非压力容器等因其使用参数达到 条例 规定范围而引发生事故 如常压锅炉带压使用等 第五 因市政 建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故 第六 因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故 此外 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械 场 厂 内专用机动车辆 在其安装 使用过程中发生的事故 不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故 以上相关事故 需要作为事故信息上报 3 按照事故特征和造成的后果 所谓事故后果 是指一般指与导致事故最严重后果所对应的设备失效形式和损坏程度 是指特种设备事故造成的人员伤亡 财产损失 设备严重损坏或中断运行 人员滞留 人员转移 条例 从人员伤亡程度 设备损坏程度 经济损失程度 影响社会程度四个方面 规定了事故的下限 只要符合以下8个情形之一的 都属于特种设备事故 1 造成人员伤亡的 2 直接经济损失1万元以上 3 承压类特种设备发生爆炸的 4 压力容器 压力管道有毒介质泄漏 造成500人以上转移的 5 电梯轿箱滞留人员2小时以上的 6 客运索道高空滞留人员3 5小时以上的 7 大型游乐设施高空滞留人员1小时以上的 8 起重机械倾覆 或者主要受力结构件折断 或者起升机构坠落的 以往规定不属于事故统计范围 但需要作为事故信息报告的事故1 人为破坏 交通事故 自然灾害及不可抗力等造成的设备损坏及人员伤亡事故 特种设备能够正常运行 无违章操作或操作不当 未因失效 损坏 故障而导致的特种设备作业人员或者相关人员伤亡及经济损失的事故 2 产品出厂技术参数虽然不满足 特种设备安全监察条例 第八十八条规定 但使用时达到规定参数的设备发生的事故 如 土锅炉 土压力容器等 土锅炉包括土锅炉 常压 和土锅炉 非法 两种 土锅炉 常压 系指常压锅炉当作承压使用 土锅炉 非法 系指非法制造的承压锅炉 两种土锅炉引起的事故分别统计 废旧锅炉的处理 应当按规定程序进行 报废锅炉不能使用 凡未按规定程序办理相应手续 私自改造 移装 经营倒卖 安装承压使用废旧锅炉的 均属违法行为 应坚决予以取缔 非法使用导致事故的列入 土锅炉 事故统计 3 槽 罐 车在交通事故后 引发的罐体或者附件损坏 造成泄漏 进而引发大面积环境灾害 火灾等次生事故 此类事故通常由交通和公安部门处理 因涉及压力容器管理 特种设备安全监察机构应当参加调查 且以事故信息方式上报 4 气瓶减压阀 胶管泄漏引起的次生事故 5 房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械 由于安装 使用环节未列入监察范围 但在设计制造 事故调查等环节由特种设备安全监察部门负责 故对其事故单独进行统计 6 在特种设备制造 安装 改造 修理过程中 不是因特种设备损坏而造成的人身伤亡事故 如在安装 改造 维修设备时人员失足坠落事故 电梯门被人破坏或强力打开 引起的人员坠落事故 7 电梯 起重机械运行 维修时 在设备正常使用或在维修时防护措施完备的情况下 其他人员意外进入引发的事故 可建议列入意外伤害或工伤事故 8 由于供电部门停电引起电梯 客运索道 大型游乐设施等有一定社会影响的意外断电故障 停电后能按规定及时处理 可以作为事故信息上报 9 起重机械用于捆扎物品的索具 如钢丝绳 吊带 夹具等 不属于起重机械的组成部分 其事故不纳入起重机械事故统计范畴 10 特种设备在安装过程中 非因设备本身质量问题或者非因安装 使用 维修施工不当 而由于其它外力导致设备倒塌 坠落的事故 不列入统计 如用汽车吊在起升另一台起重机或部件时 因索具断裂 导致被起吊物的倒塌 坠落则不列入事故统计 可作为事故信息上报 四 事故对人员伤害程度的判定标准 导则 第6条 参照 企业职工伤亡事故分类 GB6441 轻伤为损失工作日低于105日的失能伤害 重伤为大于或者等于105日的失能伤害 事故造成经济损失的判定标准 导则 第6条和附件A 具体计算方法参照GB6721 86 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 说明 自事故发生之日起30日内 事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的 应当按照变化后的伤亡人数或者直接经济损失重新确定事故等级 这与国务院493号令 生产安全事故报告和调查处理条例 规定是一致的 三 特种设备事故分类与报告 一 分类 特别重大事故 重大事故 较大事故 一般事故 特种设备安全监察条例 第六十一条有下列情形之一的 为特别重大事故 一 特种设备事故造成30人以上死亡 或者100人以上重伤 包括急性工业中毒 下同 或者1亿元以上直接经济损失的 二 600兆瓦以上锅炉爆炸的 三 压力容器 压力管道有毒介质泄漏 造成15万人以上转移的 四 客运索道 大型游乐设施高空滞留100人以上并且时间在48小时以上的 第六十二条有下列情形之一的 为重大事故 一 特种设备事故造成10人以上30人以下死亡 或者50人以上100人以下重伤 或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的 二 600兆瓦以上锅炉因安全故障中断运行240小时以上的 三 压力容器 压力管道有毒介质泄漏 造成5万人以上15万人以下转移的 四 客运索道 大型游乐设施高空滞留100人以上并且时间在24小时以上48小时以下的 第六十三条有下列情形之一的 为较大事故 一 特种设备事故造成3人以上10人以下死亡 或者10人以上50人以下重伤 或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的 二 锅炉 压力容器 压力管道爆炸的 三 压力容器 压力管道有毒介质泄漏 造成1万人以上5万人以下转移的 四 起重机械整体倾覆的 五 客运索道 大型游乐设施高空滞留人员12小时以上的 第六十四条有下列情形之一的 为一般事故 一 特种设备事故造成3人以下死亡 或者10人以下重伤 或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的 二 压力容器 压力管道有毒介质泄漏 造成500人以上1万人以下转移的 三 电梯轿厢滞留人员2小时以上的 四 起重机械主要受力结构件折断或者起升机构坠落的 五 客运索道高空滞留人员3 5小时以上12小时以下的 六 大型游乐设施高空滞留人员1小时以上12小时以下的 二 事故调查组织权限 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查 重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 较大事故由省 自治区 直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查 三 事故报告 1 事故快报 规定 第十 十一条发生特种设备事故后 事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告 事故发生单位的负责人接到报告后 应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告 情况紧急时 事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告 接到事故报告的质量技术监督部门 应当尽快核实有关情况 依照 特种设备安全监察条例 的规定 立即向本级人民政府报告 并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局 质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时 必要时 可以越级上报事故情况 对于特别重大事故 重大事故 由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门 对较大事故 一般事故 由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门 对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的 事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门 事故发生单位所在地质量技术监督部门应当做好事故调查处理的相关配合工作 2 事故快报内容 事故发生的时间 地点 单位概况以及特种设备种类 事故发生初步情况 包括事故简要经过 现场破坏情况 已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数 初步估计的直接经济损失 初步确定的事故等级 初步判断的事故原因 已经采取的措施 报告人姓名 联系电话 其他有必要报告的情况 四 特种设备事故调查程序 一 事故调查工作属性 二 事故调查的任务和原则 三 事故调查的程序规定 四 事故调查一般工作程序 五 事故调查特殊程序 一 事故调查工作属性 1 事故调查工作是一种行政行为事故调查是国务院行政法规规定的 赋有事故调查职能的政府和有关部门的行政行为 采取委托临时组织的事故调查组具体承担调查任务形式 事故调查报告形成后 由组织事故调查的质监部门向本级人民政府履行报批手续 因此 事故调查工作是一种行政行为 2 事故调查是一种行政委托行为事故调查组不是一级行政机关 而是由负责事故调查的质监部门牵头组织 由各有关部门人员 专家参加组成的临时性工作组织 承担着负责事故调查质监部门委托的事故调查任务 以事故的发生为组成前提 以完成事故调查任务的阶段性工作为目标 以形成调查报告报送委托事故调查的质监部门为任务终结 事故调查组织依法成立后 其开展的事故调查工作属于行政行为 但是 事故调查组不具有一般行政主体的功能 只是为事故调查处理提供决策服务的临时性组织 当事故调查工作结束 事故调查报告送达至负责事故调查的质监部门后 事故调查组的工作即告结束并自行解体 质监部门通过向事故调查组派出组长和人员 领导和参加事故调查工作 来实现对事故调查工作过程的领导 对调查报告进行审核和报批 来实现对事故调查结果的把关 在实践中曾经遇到这样问题 某地质监局请示 在处理某事故调查案件时 该局产生分歧 认为在事故调查过程中 调查笔录由1名具有安全监察员资格人员及1名不具备安全监察员资格人员共同制作 执法主体不符合 条例 规定 该调查笔录不能采用 这是对事故调查工作属性的误解 第一 事故调查工作属于行政工作 但不属于行政执法工作 不需要参与事故调查人员均有行政执法资格 第二 事故调查笔录作为事故调查工作的组成部分 进行笔录的工作人员 应当是调查组指派的工作人员或专家 只对相对人的口述进行客观真实的记录负责 无必须具备行政执法资格的必要 第三 经负责组织事故调查的质监部门同级人民政府批准的事故调查报告 作为行政文书 可以成为行政处罚的依据 3 事故调查工作是政府行为 条例 第68条 第69条 规定 第34条 35条 事故调查工作是在人民政府领导下 由质监部门组织开展的一种以查清事故原因为目的 以 四不放过 为准则的特殊行政活动 事故调查报告应当经人民政府批复 方可进入事故处理程序 事故调查组要对负责组织调查事故的质监部门及其本级人民政府负责 二 事故调查的任务和原则 事故调查工作的任务第一 事故调查第一要务是查明事故原因 事故的发生具有偶然性和必然性 一起事故的发生往往联系着多种情况 有直接 间接的 有设备隐患 管理隐患 通过事故调查 发现这些潜在的隐患与事故发生的内在联系 分析事故原因 第二 事故调查为制定安全措施提供依据 事故的发生具有一定的规律性 通过事故调查找出事故的规律 进而有针对性地制定出相应的安全措施 包括技术措施和管理措施 达到举一反三 防止事故重复发生的控制效果 第三 事故调查处理需要对有关过失方进行教育惩戒 通过查明事故原因 对有关责任进行分析认定 提出责任追究意见 移交相关部门处理 对责任人员依法进行处理 保证法规的严肃性 对其他人员和社会起到警示教育效果 从而起到推动建立良好的特种设备安全生产秩序的作用 第四 事故调查揭示新的或未被人注意的危险 人们对世界的认知是局限的 特种设备也是如此 特别是新产品 新工艺 新材料 新技术的应用 都在一定程度上存在着某些尚未了解 或被忽视的潜在危险 事故的发生给了我们认识这类危险的机会 通过事故调查 只有认识了这类危险 我们才有可能防止事故的发生 事故调查工作原则第一 实事求是的原则一是查明事故原因要实事求是 不夸大事实 也不缩小事实 更不得弄虚作假 二是认定事故责任要实事求是 在查明事故原因的基础上 以事实为依据 认定相关单位和当事人的责任 做到依法惩戒 三是提出处理意见要实事求是 以法律为准绳 依法提出处理意见 不得从主观出发 不能感情用事 四是总结事故教训 落实事故整改措施也要实事求是 第二 客观公正的原则 一是程序要合法 程序公正才能保证实体正义 规定 导则 的有关工作程序是事故报告和调查处理工作的操作规程 需要按照规定的程序进行事故调查 二是组织要严密 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正 恪尽职守 不得带有主观倾向性 与事故有直接利害关系的单位或人员不得参加调查工作 任何部门和个人不得干扰 阻碍调查工作 三是纪律要严明 事故调查组成员在事故调查工作中应当遵守事故调查组的纪律 包括调查组的组织纪律 工作纪律 保密纪律 第三 尊重科学的原则 特种设备事故的调查处理具有很强的科学性和技术性 特别是事故原因的调查 需要作很多技术上的分析和研究 利用很多技术手段 一要有严谨的科学态度 用科学的方法对事故全过程进行调查分析 在现场调查 查阅资料 询问有关人员等方面 要应用实践经验 专业知识 科学思维进行分析论证 抓住特征 找到事故的直接原因和间接原因 二要依据先进的科学技术 依据专业技术对事故进行分析 要借助科学手段进行实验鉴定或模拟试验 发挥科研单位先进检测手段的力量 充分发挥专家和技术人员的作用 把对事故原因的查明 事故责任的分析 认定建立在科学的基础上 才能得出正确结论 三 特种设备事故调查程序规定 事故调查工作要依法进行专项法和普通法并用时 专业优先国务院 生产安全事故报告和调查处理条例 493号令 调整的是生产安全事故调查处理范畴 主要针对企业生产安全事故 是生产安全事故调查的通用原则 特种设备安全监察条例 549号令 是特种设备事故调查的特殊要求 使用原则是 专项法和普通法并用时专项法优先 特殊法和一般法并用时 特殊法优先 关于事故调查程序的主要规定事故调查分级组织规定 条例 第61 64条 规定 第20条 事故调查组成员的规定 规定 第22条 导则 第12条 调查组职责的规定 规定 第23 24条 导则 第10 11条 事故调查工作纪律的规定 规定 第24条 导则 第12条 事故调查报告和调查时限的规定 规定 第31条 导则 第42条 特种设备事故调查应当自事故发生之日起60日内结束 特殊情况下 经负责组织调查的质量技术监督部门批准 事故调查期限可以适当延长 但延长的期限最长不超过60日 事故调查中发现涉嫌犯罪 案件移送的规定 规定 第33条 导则 38条 事故批复 结案和调查处理情况公布的规定 规定 第34条 第36 38条 导则 第43条 第45 46条 四 事故调查一般工作程序 五 事故调查特殊程序 1 简易程序适用范围 规定 第25条 导则 第15条 对无重大社会影响 无人员伤亡 事故原因明晰的特种设备事故 事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序 在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门 并报同级政府批准后 由质量技术监督部门单独进行调查 简易程序与一般程序的区别一是实施简易程序要商有关部门 报同级政府批准 二是经批准实施简易程序时 可以由质监部门单独调查 调查组可以不设小组 除此之外 事故调查其他工作程序 内容和要求 应按照 规定 和 导则 执行 不得擅自简化 2 特殊较大事故调查的委托 导则 第14条 发生锅炉 压力容器 压力管道爆炸 起重机械整体倾覆等较大事故 引起死亡3人以下或者重伤10人以下的 负责组织调查的省级质量技术监督部门商同级安全生产监管 监察 公安 工会等部门和单位 并且报省级人民政府批准后 可以委托市级质检部门会同同级有关部门和单位组成事故调查组进行调查 事故调查报告报市级人民政府批复 这是特殊条款 只针对发生死亡3人以下或者重伤10人以下的承压类特种设备较大爆炸事故和起重机械较大倾覆事故 3 其他要求 规定 第9条 非承压锅炉 非压力容器等 因其使用参数达到条例规定范围而发生事故 按照国务院或者地方人民政府的指定开展事故调查处理工作 导则 第16条 对于有重大社会影响 调查处理情形复杂 跨区域发生或者需要国家质检总局 省级质量技术监督部门协调指导的事故 国家质检总局或者省级质量技术监督部门应当派员指导下一级质量技术监督部门开展事故调查处理工作 五 特种设备事故调查的组织与协调 一 事故调查组织 二 事故调查工作的领导与调度 三 事故调查工作的协调 一 事故调查组织 规定 第20条 第22条 导则 第9条事故调查组的组成应当遵循精简 效能的原则 根据事故的具体情况 事故调查组一般由下列部门组成 质监部门 安监部门 监察机关 公安机关 工会 邀请人民检察院派人参加 根据情况还可邀请事故发生地人民政府参加 调查组组长由负责组织事故调查处理的质检部门的负责人担任 必要时可以聘请有关专家参与调查 安监部门 是政府安全生产综合管理部门的代表 当其代表安委会参加时 则是该级政府事故调查的代表 公安机关 作为刑事案件侦查部门 主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查 同时也起到现场保护 控制当事人 查封 协助取证 死亡人员证明等作用 监察机关 负责对国家机关工作人员的失职 渎职 贪污腐败等犯罪行为党纪政纪的监察 依法查办重大责任事故中涉及的渎职失职 贪污贿赂等职务犯罪 是监察机关的法定职责 同时 起到对事故调查程序监督作用 工会组织 代表职工的利益 维护职工合法权益是工会的基本职责 在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人 工会作为工人权益的代表 在事故发生后 需要参与事故调查 掌握情况 发挥工人权益维护者的作用 同时监督事故调查过程 特别是处理建议 人民检察院 是国家的公诉机关 负责对一般刑事案件向人民法院提起公诉 依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职 贪污贿赂等职务犯罪 是检察机关的法定职责 检察机关及时介入事故的调查 为职务犯罪的侦查作好相应准备 以上组成 各有专长 各有侧重 构成了统一领导 协调一致 相互制约 监督的事故调查公正机制 二 事故调查工作的领导与调度 关于事故调查工作的领导 协调和调度工作 在有关规范和文件中没有规定 根据以往的做法 事故调查工作的指挥和调度一般采取会议方式 通过会议统一思想 明确任务 检查和协调工作 研究解决重要问题 做出重要决定 三 事故调查工作协调 内部协调 外部协调 对上协调 对下协调 事先协调 事中协调 事故调查应对媒体策略1 基本原则事故调查过程中信息保密是基本原则信息公开必须依法进行事故调查信息公开必须严格批准程序严格遵守事故调查保密纪律2 把握要点事故信息公布要根据造成的社会影响程度事故信息公布要按程序审批主动与新闻主管部门建立联络机制 3 信息公开形式 调查报告不宜公开 事故调查情况可以公开 最好以新闻通稿形式 以文字形式发布比较严谨 言多必有失 故需要讷言敏行 4 注意事项对发生在公众聚集场所的恶性事故 涉及幼儿园 大 中 小学生 外籍人员伤亡的恶性事故 有可能影响社会安定的恶性事故 需要在事故调查组成立初期 就制订信息发布预案 与新闻主管及有关部门建立沟通联系机制 参加事故调查的专家 需要提前打预防针 他们缺乏保密教育 往往是媒体注意的对象 也是容易泄密的对象 85 六 特种设备事故技术调查 一 现场保护 现场情况了解 二 现场询问 三 现场勘察 四 查阅资料 五 技术鉴定 六 损失评估 七 事故调查记录 到达现场 设备勘察 原始记录勘察 附件勘察 勘察中的讨论 环境勘察 观察破坏状况 勘察前的询问 组成勘察组 准备勘察器材 整理笔录 制作照片 绘制现场图 现场勘察报告 解除现场保护 可疑物细查提取物证 现场勘察记录 绘制草图 勘察前的准备 勘察中的询问 技术鉴定 化学分析 物理检验 模拟试验 现场保护 现场资料调查 提出补充调查意见 事故现场调查的一般内容 一 现场保护 现场情况了解 导则 第21条规定了 进行现场调查工作时 调查组可以要求事故发生及其相关单位提供的13类与事故相关的资料 导则 第22条 现场情况了解4个方面的主要内容 现场情况了解是开展事故调查的前提条件 把握要点 一是了解情况掌握第一手资料 包括现场状况和有关资料 二是注意现场安全 防止发生二次事故 三是了解和初步确定询问对象 四是做好现场证据的保全 案例一 蒸压釜爆炸事件 某建筑材料厂的轻型砖制造设备蒸压釜发生爆炸 事故造成5人死亡 1人受伤 直接经济损失150万元 1 了解情况掌握第一手资料 包括现场状况和有关资料 事故发生的时间 当班人员 运行记录 2 注意现场安全 防止发生二次事故 3 了解和初步确定询问对象 4 做好现场证据的保全 二 现场询问 导则 第23条 询问的程序和要求 1 根据掌握的初步状况 确定和落实调查的区域 对象 问题和询问顺序 2 通过有关单位领导 群众 了解被调查对象的基本情况 研究确定询问的方式方法 3 询问的主体 应是事故调查组成员 其他任何机关 单位和个人都无权行使 案例二 造纸蒸球爆炸事件 某造纸厂发生造纸蒸球爆炸事故 事故造成当场死亡2人 重伤1人 轻伤2人 其中1名重伤人员在事故发生后1小时左右在医院抢救过程中死亡 经济损失61万元 1 根据掌握的初步状况 确定和落实调查的区域 对象 问题和询问顺序 爆炸后飞出的蒸球残骸厚度在10 1 1 9mm之间 2 通过有关单位领导 群众 了解被调查对象的基本情况 研究确定询问的方式方法 3 询问的主体 应是事故调查组成员 其他任何机关 单位和个人都无权行使 另1只未爆炸的蒸球球皮厚度在11 4 1 8mm之间 减薄情况很严重 4 询问的对象 应是与事故有关的人员 包括与事故有直接联系的人员 如 事故现场的作业者 指挥人员等 与事故有关联的人员 如 管理人员 维修人员 设备生产 设计 制造 安装 改造 充装等 人员 检验人员 监管人员 其他相关人员 如 事故发生在场旁观人员 事故应急救援人员等 5 按程序向有关当事人的询问 主要内容包括 事故发生顺序 现场目击状况等情况 现场人员情况 设备运行参数情况 异常变化情况以及与事故有关联的其他情况 6 询问时必须2名 或以上 调查人员进行 事先应做好主询 辅询和记录工作分工 询问前 调查人员应向被询问人告知 被询问人应提供有关情况的义务 并对其提供情况的真实性负法律责任 询问过程中 应做好相应笔录 询问结束时 其笔录经被询问人逐页核对并签字 按手印确认 三 现场勘察 导则 第24条 现场勘察的5项主要内容 事故现场勘察应周密检查和观察 尽可能收集第一手资料 举承压类特种设备为例 现场环境勘察1 检查事故设备的破坏情况 周围有关设备 设施及建筑物损坏情况 包括地坪损坏情况 室顶 墙壁厚度及其破坏情况 与爆炸中心的距离以及门窗损坏情况 依据事故特种设备的残骸 爆破形状 周围建筑物损坏 玻璃窗破坏情况 可以估算爆炸威力 分析化学爆炸还是物理爆炸 为下一步分析事故原因 测算事故损失和估算爆炸能量提供依据 2 对事故特种设备的有关安全附件 安全保护装置 安全连锁装置进行检查 包括其事故发生时形态 相关零部件的位置 3 对与事故有关联的现场记录 包括文字记录 自动仪表和电脑记录进行检查并记录 一是要注意事故前的情况 设备的工艺条件 运行参数 载荷 压力 温度等 是否正常 有无变形 泄漏以及异常情况 二是事故发生的过程 异常情况出现的时间和现象 4 事故特种设备的基本情况调查 对设备铭牌 相关附件铭牌 基本尺寸 直径 壁厚 长度 与事故有关联的部件形式和主要尺寸 如支座 进行检查 测量和记录 5 与事故相关的生产工艺调查 了解设备在工艺流程中的作用 工艺介质 工艺参数 必要时可绘制模拟工艺流程图等 6 要注意与事故相关的第二现场的调查 如在气瓶爆炸事故中 事故原因往往与充装有直接联系 因此 需要根据情况 进行气瓶充装的第二现场进行调查 检查有无超装 混装 错装 7 现场调查时应进行必要的测量和尽量收集相关证据 最后成为分析判断事故原因的重要证据 案例三 一液氨罐车爆炸事故现场测绘图 某化肥厂一辆液氨罐车 在充装液氨后返回时 在一集贸市场罐体尾部封头与筒体连接焊缝开裂发生漏气 随即发生爆炸 当时正逢赶集 造成10人死亡 56人受伤 近万平方米农作物和树木受害 经济损失达50多万元 第一 绘制事故现场简图 包括事故特种设备方位 周边环境 设备 及爆炸碎片 散落物 残骸 位置 标注与固定参照物的相对位置与方向 伤亡人员位置等 第二 将事故现场搜集的破损部件 碎片 残留物等物件贴上标识 并注明所在的位置 第三 对承压类特种设备爆炸事故 要注意检查现场及其周围是否燃烧痕迹 积碳痕迹 第四 为了防止证据遗失 在对有关部件 如承压类特种设备的安全阀 阀门 压力表 温度计 紧急切断装置等有关附件 设施或装置等 现场原始记录进行检查的同时 需要根据情况 对有关证据进行封存保全 第五 对事故现场进行录像或拍照留证 证据收集 事故设备的勘察 1 检查事故设备损坏形态 为爆炸 爆燃 断裂 变形 泄漏等哪一种形态 2 检查事故特种设备损坏情况 如 压力容器爆炸事故调查 需要检查容器外表面情况 包括金属光泽 颜色 内外表面腐蚀情况 有无燃烧痕迹等 勘察破裂形状 破口位置 破口尺寸 破口方向 破口的宽度与长度及其壁厚 并与原始周长与壁厚进行比较 计算出破裂后的伸长率和壁厚减薄率 对爆炸形成碎片的 要尽最大可能把碎片找齐 按原来位置进行拼组 再测量有关尺寸 计算破裂时的容积变形 并将碎片飞出距离和碎片重量进行测量 同时 对上述检查的情况进行测绘作图 3 检查事故特种设备破口情况 通过破口处的断口检查 分析起爆源 分析判断破口断裂原因 为找出事故的直接原因提供依据 同时也为必要时进行断口微观分析打好基础 断口检查一般用肉眼或借助放大镜观察 一是对断口的形状 颜色 纤维组织等特征进行认真观察 记录或拍照 二是如果破口在焊缝部位 应认真检查焊缝破断口有无裂纹 未焊透 夹渣 未熔合等缺陷 以及有无腐蚀产物痕迹 同时还要检查焊接接头结构形式 三是在断口检查时 如果断口被油脂污染 可以用丙酮或乙醇清洗 如果断口锈蚀 可以用浓度为10 20 的草酸或柠檬酸溶剂清洗 清洗后用乙醇清洗干净 并用热风吹干 案例四 氧气瓶爆炸事故某氧气充装站发生氧气瓶爆炸 造成3人受伤 事故调查查明 系氧气瓶混入油脂导致爆炸 现场勘察务必注意细节 一些细微的痕迹往往为查找事故原因指明了方向 氧气瓶爆炸现场的油脂痕迹 爆炸现场遗留的燃烧痕迹 4 检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态 对承压类特种设备主要检查被破坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件 连接部件 阀门管件 安全附件 如安全阀有无动作 爆炸后的压力表压力指针指示 液位计变化情况 阀门开启或关闭情况 安全连锁装置有无作用等 在初步检查有关安全部件和附件后 必要时 拆卸下来进行详细检查 以及进行模拟试验 以确定是否超温 超压 是否符合设计需要 对压力表 检查进气口是否被堵塞 以及爆炸前是否失灵 对安全阀 检查进气口是否被堵塞 阀瓣与阀座是否被粘住 弹簧锈蚀 卡住或过分拧紧 重锤是否移动 安全阀有无开启 安全阀弹簧有无断裂 必要时在安全阀校验台进行开启压力试验 对温度测量仪表 检查是否失灵 若有减压阀 应检查有无失灵 对装有爆破片的 检查是否爆破 若无爆破 如有必要 应作爆破压力试验 以测定爆破压力 四 查阅资料 导则 第25条 查阅资料的主要内容 所谓查阅资料就是对与事故有关联的文字 图纸等资料进行查阅 从中找出与事故有关联的因素 它是事故调查人员为了查明事故情况和其他有关问题 收集书证 对有关历史 现实资料进行调查了解的一种法定的事故调查措施 查阅资料的主要方法1 通过设计 制造 安装 维修 改造文件排查 设备结构是否合理 强度是否足够 材料是否符合要求设备及其安全部件的制造质量是否符合要求 型式试验是否合格 产品试验是否符合要求 安装 改造是否正确 修理质量对设备安全是否有影响等 有无非法设计 制造 安装 维修 改造情况等 2 通过操作规程 操作记录排查 设备工艺条件是否有波动 有无超压 超温 超载情况 工艺介质条件是否发生变化 运行中有否违章或误操作 是否发生过异常现象等 3 通过有关文件和规章制度排查 企业安全管理机构和安全管理人员是否配备 安全规章制度和安全操作规程是否制定并得到贯彻落实等 同时了解相关责任人的岗位职责情况 4 通过有关检修记录 单据 票据 检验报告和有关隐患整改文件排查 设备日常维护保养是否正常 设备是否超过检验期 定期检验时危及安全的缺陷是否漏检 安全附件是否定期检定等 5 通过有关证件和培训记录排查 设备是否使用登记 作业人员是否持证上岗 作业人员是否经过专业培训等 6 通过有关文件 记录排查 上级部门部署的安全规定是否得到贯彻 特种设备安全监察机构下达的安全监察指令书和检验机构下达的检验意见书是否得到整改等 7 通过应急预案 演练记录和事故发生时应急处置记录等排查 企业应急工作机制是否建立 应急措施是否得当 事故报告是否及时等 五 技术鉴定 规定 第26条 导则 第27条 第28条 第30条 所谓特种设备事故技术鉴定 是对于一些情况比较复杂的特种设备事故 仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的 需要进一步通过物理检验 化学分析 模拟试验和直观分析等技术手段 才能找出确切原因的 一 技术鉴定的一般要求1 前提条件 通过现场调查还不能确定事故性质时 需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的 可进行技术鉴定 2 委托程序 调查组应当提出鉴定项目 技术要求和被委托的单位 由组织事故调查处理的质检部门进行书面委托 3 鉴定范围和项目 技术检验 试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目 按照委托的要求进行 必要时可进行比对或者模拟试验 但不应任意扩大范围和项目 4 取样要求 应在专业人员的指导下标出其部位 并对这些部位进行保护处理 取样时必须有事故调查组人员现场监督标识 包装 封存 二 技术鉴定的主要形式和方法技术鉴定有功能性 分析性等形式 具体形式和方法需要根据事故状况 由调查组确定 1 功能性鉴定 主要是指涉嫌与事故有关的系统 装置 部件和附件等功能的验证性试验或检验 如安全阀 阀门等功能鉴定 2 分析性鉴定 主要是指涉嫌与事故有关的失效原因等进行的分析性试验或检验 如事故设备断口失效形式的分析鉴定 案例五 索道主轴断裂事故 被困游客共计83人 无法返回基站吊厢共有8组 最高的距地面约60米 最低的距地面40米 经权威单位技术鉴定 迂回轮主轴存在以下问题 迂回轮主轴所用材料不是设计图纸要求的40Cr钢 而是45 钢或50 钢 由于碳素结构钢淬透性不如40Cr 不能保证轴件经热处理后达到规定的强韧性要求 从材料组织可以看出 该迂回轮主轴没有经过调质处理 该迂回轮主轴内部存在大尺寸的裂纹性白点缺陷和严重的点状偏析 属制造质量不合格产品 六 损失评估 规定 第27条 导则 第29条 把握要点 1 确实需要时方可评估 2 评估需要事故调查组研究确定 并由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托 3 评估范围仅限于直接经济损失 4 评估单位应有相应资质 5 评估单位对出具的报告结论负责 七 事故调查记录要求 导则 第26条 一 物证和资料的范围1 物证范围主要包括 调查笔录等 言证 有关生产使用 检验检测 采购和管理方面的原始资料 记录等 书证 涉嫌与事故相关的残骸 安全装置 附属设备 部件 痕迹物件等 物证 2 资料范围主要包括 事故调查组工作材料 包括工作方案 会议记录 现场检测资料 事故鉴定报告 损失评估报告以及现场影像资料等 二 物证和资料的管理为了提高事故调查的工作效率 防止有关物证和资料的遗失或泄露 需要注意对其管理 1 根据事故调查工作需要 可确定专人负责这类物证和资料的管理工作 2 对事故调查中的重要物证和资料建立目录 便于追溯 3 做好现场物证保管 对一时无法取证或搬动的物证 先拍照或摄像留证 并布置和督促有关单位对物证进行值班监护 4 实行事故调查工作人员个人保管和事故调查组集中保管相结合的模式 重要物证和资料由事故调查组集中保管5 事故调查工作基本完成时 资料管理员负责将有关物证 资料收集 整理 归档 120 七 特种设备事故原因分析与责任认定 一 事故原因分析 二 事故责任认定 三 责任追究 一 事故原因分析 规定 第29条 导则 第31条 第32条 一 事故原因种类根据设备的不安全状态 人的不安全行为以及环境 管理缺陷等因素对事故发生的影响程度 事故原因划分为直接原因和间接原因 根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度 事故的原因划分为主要原因和次要原因 导则 附录A4对事故原因类别和定义进行了解释 一般而言 与事故发生有多种原因联系 有直接的 间接的 又有主要的 次要的 这些都统称为事故原因 1 直接原因 指物的不安全状态 人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素 通常 直接原因与事故发生有直接因果关系 2 间接原因 指形成事故直接原因的基础因素 形成