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“眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗”宋朝著名大将宗泽写的一首“七绝”中的两句,天马行空官方博客：,提要,当前我国卫生领域存在的主要问题新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素医疗质量概念的发展医疗质量的管理与控制评审：质量管理的有效手段JCAHO经验与启示我国医院评审思路要转变,一当前我国卫生领域存在的主要问题,“看病难”、“看病贵”问题突出1,居民个人支付的医疗费用1991年2001年增长345亿3113亿8倍全国卫生总费用构成（%）1991年2001年提高/下降政府22.815.5-7.3社会38.424.0-14.4居民个人38.860.5+21.72003年中国卫生统计提要,“看病难”、“看病贵”问题突出2,我国人口占世界总人口22%，医疗资源不足世界卫生资源2%，满足不了群众的医疗需求居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的比例，群众医疗负担沉重政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费用上升，基本医疗保障程度降低卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调、不配套。“以药补医”的补偿机制加剧了治理“看病贵”的难度,天马行空官方博客：,患者由于经济困难未就诊、住院治疗情况,两周患病未采取任何治疗的居民2003年调查1998年调查城市36.4%32.3%农村38.636.7应住院未能住院的患者2003年调查1998年调查城市56.1%60%农村75.4641998/2003年第2/3次国家卫生服务调查主要结果初步报告,卫生医疗资源布局不合理,卫生资源配置严重失衡卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二集中在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增加床位和购置高精尖设备，忽视合理利用医疗卫生资源，提高服务质量和效率的倾向城市社区卫生服务资源缺乏，发展缓慢，难以为群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫生服务农村缺医少药的局面没有得到根本扭转,医疗机构社会责任不明确,一些医疗机构偏向追求经济利益，忽略社会责任要纠正医药购销和医疗服务中不正之风,天马行空官方博客：,医疗服务反应性,门诊、住院病人反应性调查，比较强烈的问题依次是：1、医疗费用高2、投诉的方便程度3、查询费用帐单的方便程度4、路途花费的时间5、医生制订治疗方案征求患者意见方面6、医院设施与环境7、就诊和住院等候时间8、医务人员对患者提出问题的解释等2003年第3次国家卫生服务调查主要结果初步报告,DangersofRapidModernizationintheHealthCareSystem,DontcopyUSUSHealthCareCostAreOutofControlChinaisEnamoredbytheWestChinaisignoringitsownSuccessChinaisDowngradingPublicHealthStrategicPlanningisEssentialPopulationandCommunityNeedsEachcountryandeverycommunitymustputmuchmoreworkintoplanningandgreateremphasisondiseasepreventionandhealthprotectionandpromotionR.PalmerBeasley,M.D.,M.S.DeanoftheUT-HoustonHealthScienceCenterSchoolofPublicHealth,天马行空官方博客：,卫生事业：为什么发展？怎样发展？,目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较低的服务，满足基本卫生需求，提高整个民族的健康素质目标：建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，调整服务结构，实施科学管理，提高服务质量坚持科学发展观既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资金,二新时期中国医疗质量体系建设的重要影响因素,我国人口日趋老龄化,特点：基数大、速度快，底子薄、负担重2001年，我国65岁以上老年人口已占总人口的7.1，达到9062万至2050年，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10上升到20，60岁以上老年人口将占全球老年人口的151993年卫生部调查表明，老年人群中6070有慢性病史，人均患有23种疾病，多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多,疾病谱转化,据2003年全国统计资料表明：无论在城市还是农村，慢性病发病率均呈现上升趋势2002年我国部分城市前10位死因的病种均为慢性病，其构成在所有病死中占了近90，其中：恶性肿瘤在总构成中约占14脑血管疾病约占16心脏病约占16,“反应性”卫生系统三大目标之一,BetterhealthFairnessinfinancialcontributionResponsivenessAthirdgoalresponsivenesstopeoplesexpectationsinregardtonon-healthmattersreflectstheimportanceofrespectingpeoplesdignity,autonomyandtheconfidentialityofinformation.(TheWorldHealthReport2000p.21),护理是医院基础服务质量的集中体现,基础服务质量是影响医疗质量、病人安全及其持续改进的一个重要因素护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编以及整体素质和能力还不能适应服务对象的需求，势必影响医院的医疗质量和病人安全,全国县及县以上卫生部门医院医护之比,注：护理人员包括护师、护士和护理员此表引自2000年中国卫生统计提要,病案：协和三宝之一,协和三宝：教授、病案、图书馆病案资料既是临床医疗工作和医院管理的重要信息，又是临床教学、科学研究的宝贵资料病案管理的方法要适合于医、教、研工作的根本需要病案管理系统：病案室与其他科室的合作病案管理：及时、准确、完整地提供病案资料病案讨论会制度与病案的书写质量,老“协和”的病案管理方法,整体制的集中统一管理的病案系统统一编号的管理方法建立病人的姓名索引建立病人的入院登记建立出院病人分科登记建立疾病分类索引（国际疾病分类编码）建立手术分类索引引自：马家润：“几度沧桑话病案”，话说老协和，391页，中国文史出版社，1987年,维护患者与家属的基本权利,结合国情美国医院评审标准将患者与家属的权利单列一章：JCIAccreditationStandardsforHospital“PatientandFamilyRights”“CoreStandards”（2002,p.25）2003HospitalAccreditationStandards“PatientRightsandOrganizationEthics”（p.73）,医院如何应对突发公共卫生事件,变化，速度，危机24小时走向世界,233天肆虐全球医院首当其冲缺乏危机意识，面对变化,反应缓慢缺乏必需的信息忽视医院感染管理及专业人才队伍建设缺乏隔离的措施没有必需的设施急诊科建设极待加强,为什么控制感染如此重要？美国的例子,每年在医院里发生感染的病人超过了200万例直接或间接造成十万三千人的死亡成为美国第四大杀手在医院中接受治疗时感染病毒的发生率，在过去20年里增长了36%美国每年在控制感染方面的费用高达45亿美元,过度医疗与适度医疗,在我国，因过度医疗引起的医疗收费问题也是社会和病人最关心的问题之一。大约有70的病人存在过度医疗，其费用占总费用的2030。过度医疗：由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为适度医疗：从一定的社会、技术、经济水平出发，对病人的处置是适当的，不存在过与不及的问题。包括：在条件允许下疗效是最好的；安全；痛苦小；便捷；经济可承受性,树立科学的发展观,坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观走以内涵发展为主，内涵和外延相结合的道路摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增长，转变到注重内涵建设、注重质量和效益的发展模式上来,三医疗质量概念的发展,在现有医学和公共卫生知识基础上潜在的人群健康收益有多少能够实现?人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？人们能获得卫生获得什么样的卫生如何提供卫生保健服务?保健服务?保健服务?服务的利用地区分布的方便程度医疗费用的承担效率OrvillAdamsDepartmentofHealthServicesProvision有效WHO安全,覆盖范围,绩效,质量,Howmuchofthepotentialpopulationhealthgaincanberealizedwithexistingmedicalandpublichealthknowledge?Caneveryonereceiveeffectiveinterventionswhenneeded?DohealthservicesWhatkindofHowservicesreachpeople?services?aredelivered?UtilizationofservicesGeographicaccessFinancialaccessEfficiencyOrvillAdamsEffectivenessDepartmentofHealthServicesProvisionSafetyWHO,Coverage,Performance,Quality,医疗服务质量的内涵,医疗技术服务非医疗技术服务安全以人为本有效医德医风及时服务态度适宜尊重患者合法权利连贯患者参与、知情同意费用控制医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。医疗服务要确保患者安全与医疗质量的持续改进。,医疗质量内涵扩展1,以“质量、安全及其持续改进”为核心健康观念更新把躯体、心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是有心理反应的，处在特定社会条件下的病人在治疗病患中关心病人的心情和精神状态关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力和社会适应能力患者与家属的权利,医疗质量内涵扩展2,20世纪90年代WHO提出“不间断、无空隙、连贯性医疗护理服务”在医院内建立连贯医疗服务流程,主要是：急诊与入院衔接诊断与治疗衔接诊疗程序的衔接科室之间的衔接（转科）院内与院外衔接（转院）不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务,医疗质量内涵扩展3,疾病治疗与预防、保健、康复、公共卫生关系更加密切护理的重要性更加提高关注医疗成本1996年WHO将“提高医疗价格比”写入卢布雅那尔纲领,四医疗质量的管理与控制评审：质量管理的有效手段,（一）JCAHO经验与启示,医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的工具,已赢得世界各国的重视,美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家美国医疗机构评审联合委员会（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO）及其前身，近80年来一直致力于改善卫生服务的质量，迄今已成为美国最大的医疗机构评审组织,JCAHO评审历史1HistoryofAccreditation,1913美国外科医师学会（ACS）成立1917ACS提出医院最低标准（只有一页纸）1918ACS调查显示，692医院只89所达标1951ACS与ACP、AHA、AMA创立JCAH1953JCAH开始办理医院评审，出版标准1965美国国会通过医疗法规定：由JCAH评审通过的医院，能依照有关规定参加到老年人保险和穷人保险项目中,JCAHO评审历史2HistoryofAccreditation,1966JCAH做出决议：将标准完全修改成能反映出医院可达到的最佳状况的标准1970依据医院可达到的最佳状况标准制定的医院评审手册公诸于众1987JCAH改名为JCAHO1998JCAHO创建JCI2000JCI出版JCI医院评审标准（第一版）2002JCI出版JCI医院评审标准（第二版）,JCAHO美医疗机构评审联合委员会JCR美联合委员会资源部JCI美联合委员会国际部,JCAHO的宗旨（mission）,通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进。TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999,JCAHO的宗旨（mission）,istocontinuouslyimprovethesafetyandqualityofcareprovidedtothepublicthroughtheprovisionofhealthcareaccreditationandrelatedservicesthatsupportperformanceimprovementinheathcareorganizations.TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999,JCI医院评审标准,根据重要功能进行编写OrganizedAroundImportantFunctions以患者为中心的标准Patient-CenteredStandards医疗机构管理标准HealthCareOrganizationManagementStandards*第一版，2000年，355条标准*第二版，2003年有效，368条标准（1033条衡量元素/考核要点）,JCI医院评审标准1（第二版，2003年有效）,以患者为中心的标准Patient-CenteredStandards可及与连续的医疗护理服务AccesstoCareandContinuityofCare患者和家属的权利PatientandFamilyRights患者评估AssessmentofPatients患者的医疗护理CareofPatients患者与家属的教育PatientandFamilyEducation,JCI医院评审标准2（第二版，2003年有效）,医疗机构管理标准HealthCareOrganizationManagementStandards质量改进与患者安全QualityImprovementandPatientSafety感染的预防与控制PreventionandControlofInfections管理部门Governance,领导Leadership,和指导Direction设施管理与安全FacilityManagementandSafety员工资格与教育StaffQualificationsandEducation信息管理ManagementofInformation,“核心”标准(“Core”Standards),所有医院必须符合“核心”标准维护患者与家属的基本权利为患者提供安全的医疗设施减少患者医疗过程中的风险368条标准中有核心标准197条占53%,JCI：患者的病历1PATIENTCLINICALRECORD,医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历病历中有足够的信息来确认患者的身份、支持诊断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护理的连续性医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规定，包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估或治疗的记录,JCI：患者的病历2PATIENTCLINICALRECORD,急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结果、患者出院时的状况和随访指导医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，以此作为改进服务的措施之一检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性检查应包括那些法律、法规所要求的内容检查应包括住院患者和已出院患者的病历患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时医生都能查阅到该患者的病历,（二）我国医院评审思路要转变,10年医院评审的历史沿革,1986年底-卫生部开始酝酿医院分级管理工作1987年卫生部陈敏章部长率团专程考察美国JCAHO1988年-卫生部医政司组织起草综合医院分级管理办法（暂行草案）1988年底-卫生部先后在北京等5省（市）和广东佛山等8地区进行医院试评和扩大试点论证1989年11月卫生部发布医院分级管理办法（试行）综合医院分级管理标准（试行草案）1991年6月成立“卫生部医院评审委员会”在卫生部直接领导下，从事医院评审的专业性组织,10年医院评审的历史沿革,1994年2月医疗机构管理条例第41条明确规定：（国务院“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评第149号令）审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。”1994年8-9月卫生部发布医疗机构管理条例实施细则医疗机构基本标准（试行）医疗机构评审委员会章程1995年7月卫生部发布医疗机构评审办法,10年医院评审的历史沿革,1996年11月卫生部发布关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知针对医院分级管理和评审工作中存在的问题提出了新的要求1997.09卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基础上，对评审标准作了修订，发布：乡（镇）卫生院评审标准综合医院评审标准医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准1998.08关于医院评审工作的通知医院评审暂停,关于医院评审工作的通知要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的促进作用,中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国医疗服务体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进作用调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心整顿了医院秩序，呈现全国医院规范化、标准化态势促进了医院基础建设，尤其对医、护、技人员基本功进行了再训练院容院貌、就医环境明显改观增强了医院凝聚力,19891998年全国医院评审统计,共评审：17,708所,占1998年底我国医院总数的26.4%,摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151,评审过程中出现一些不容忽视的问题我国医院评审工作评估研究报告,评审工作问题严重程度(%)很严重有，但没有与严重不严重1、浮夸、弄虚作假5.057.036.22、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡4.738.050.8,后果：产生一定的负面影响损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷,产生这些问题的原因,1、等级划分的要求与声势造的过高诱发医院过强的“争级上等”意识2、标准过于求全，某些方面定得过细难以适用中国各地比较复杂的情况3、普遍采用打分制与执行中的不规范表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应,修改思路,突出“质量、安全、服务、管理、绩效”，以质量、安全及其持续改进为核心认真总结过去10年来医院评审工作经验和教训结合我国国情，借鉴国际上的成功经验不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、评审办法的认识和把握设计上就注意正确的导向，使产生浮夸、弄虚作假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限度,医院评审的目标,在区域卫生规划的调控下，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能确保医疗质量、安全及医疗护理服务品质,医院评审的定位,根据各医院的功能和任务，对保证质量、安全（主要是医疗质量和病人安全）的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查；结论是“合格”与“不合格”；促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续改进、提高水平；评审不是评比，不是评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证。,医院评审应起到的作用,卫生行政部门对医院实行监督管理的一种有效手段医院促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,医院等级划分和评审分开,医院等级划分是各地卫生行政部门的责任，应符合区域卫生规划的要求，依照医疗机构设置规划确定医院评审是根据医院的功能、任务和定位进行评估和审查强调功能到位，淡化等级观念，消除医院争上等级和设施带来的负面影响,医院评审指标的变更,由医院全面指标转变为有限指标，即质量与安全质量与安全中，以医疗质量与医疗安全为核心注重适宜性，力求把握正确导向通过质量与安全的评审，促进与带动医院其他工作,强调考核指标的适宜性,依据医疗机构评审标准，结合当地实际情况制定本地区的评审标准和实施细则人力资源配备强调结构“合理性”，而不作出硬性比例规定人员资格强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、实际水平、能力和工作状况，而不作出硬性“职称”规定大型设备购置强调适宜性、可行性及配置许可,小结,必须明确医院评审的目标，应强调功能到位，淡化等级观念要按医院的功能任务和定位对医院进行评审要根据区域卫生规划、医院运行实际和社会认同来确定医院的功能任务，而不是搞“争创”在评审过程中，要特别强调医疗安全和医疗质量这个基础，以其为核心，找出若干关键环节制定基本要求，要体现“准入”加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评估医疗服务，力求客观、公正、真实地反映社会和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗服务,主要参考文献1,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（1997年1月15日）医疗机构管理条例（1994年2月26日国务院令第149号发布）关于开展区域卫生规划工作的指导意见（1999年3月15日，国家计委、财政部、卫生部）关于发展城市社区卫生服务的若干意见（1999年7月16日，卫生部、国家计委等）关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（2000年2月16日，国务院体改办、国家计委、卫生部等）卫生部关于医院评审工作的通知（1998年8月）,主要参考文献2,吴阶平文集，下集，山东科学技术出版社，1999年5月我国医院评审工作评估研究报告，中国医院，2000，3：149董炳琨，医院质量与医院评审，2002年12月林钧才，关于医院评审之管见，中华医院管理杂志，1999，3：130JointCommissionInternationalAccreditationSTANDARDSforHOSPITALS,SecondEdition2002)2003HospitalAccreditationStandards，JCAHO,表彰先进,吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈,地址：北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101邮编：100013电话：(010)842792668427926784279277传真：(010)84271474网址：Email:bgs,加强,共图,联系,发展,
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