管理与母乳喂养知识培训ppt课件

医院管理及母乳喂养知识与技巧,1,内 容,1、母乳喂养成功的十点措施2、国际母乳代用品销售守则及 中国母乳代用品销售管理办法3、促进母乳喂养成功十条标准4、婴儿喂养术语5、产后不同时期所泌乳汁6、母 乳 喂 养 的 好 处7、支持母乳喂养的措施8、喂 哺 技 巧9、哺乳期乳房保健10、挤 奶（目的、准备、操作手法）,2,爱婴医院管理依据,创建爱婴医院的目的是保护、促进和支持母乳喂养，提高母乳喂养率，以降低婴儿发病和死亡率。医院应以“儿童优先、母亲安全”为服务宗旨，母乳喂养作为重点工作内容，在各级卫生行政部门的领导下，认真贯彻执行世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）制订的促使母乳喂养成功的十点措施和国际母乳代用品销售守则及中国母乳代用品销售管理办法，不断改善产儿科工作条件，做好母乳喂养工作。,3,母乳喂养成功的十点措施：,1、有书面的母乳喂养政策，并传达至所有保健人员。2、对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。4、帮助母亲在产后半小时内开始用母乳喂养。5、指导母亲如何喂奶和在与婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。7、实行母婴同室，让母亲与婴儿一天24小时在一起。8、鼓励按需哺乳。9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用橡皮奶头作安慰物。10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。,4,国际母乳代用品销售守则及中国母乳代用品销售管理办法的主要内容是：,1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传；2、禁止向母亲免费提供代乳品样品；3、禁止卫生保健机构使用这些产品；4、禁止公司向母亲推销这些产品；5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品货样品；6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片；7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性；8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害；9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿；10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家或地区的气候条件及储藏条件。,5,促进母乳喂养成功十条标准,1、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到 全体卫生人员。要求： 医院有本院制定的母乳喂养的具体规定 张贴在母婴所到之处 医院没有母乳代用品的广告或资料，禁止代销 母乳代用品。 厂商或销售者提供的宣传材料、资料应经上级卫生行政部门批准，备案后方可使用。 妇产、儿科医务人员均应掌握母乳喂养规定,6,标准第二条,对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定要求：能够正确指导产妇进行母乳喂养 利用岗前教育对新参加工作人员进行母乳喂养培训（18h） 利用继续教育的时间每年对产科、儿科医务人员进行母乳喂养知识培训时间不少于3小时 各级医护人员将母乳喂养纳入查房内容 将母乳喂养工作列为岗位责任制，作为工作职责,7,标准第三条,把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕产妇 产前门诊、产前病房通过讲课，录像对孕妇进行有关母乳喂养的好处和知识技能的宣传教育并进行示范 发放母乳喂养书面材料给孕产妇 若孕妇未受过相关培训，应在产后病房由责任护士进行宣教 有岗位责任制及宣教内容,8,标准第四条,帮助母亲在产后半小时开始母乳喂养80%的新生儿在生后半小时内与母亲进行皮肤接触并进行早吸吮。接触及早吸吮的时间不少于30分钟。剖宫产在手术室进行部分皮肤接触回病房后半小时内补做母婴皮肤接触和早吸吮阿氏评分8分才行母婴皮肤接触。同时注意保暖，新生儿与母亲应有目光的交流在产房期间要尽可能保证母婴在一起。,9,标准 第五条,指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳 通过指导和示范教会母亲如何喂奶，教会母亲如何挤奶。 开展模式化病房，由责任护士经常巡视病房教会母婴分开时母亲在生后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，注意强调夜间挤奶，时间20-30分钟。医务人员掌握并能指导正确的喂奶体位、含接姿势及挤奶方法,10,标准第六条,除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，使母亲拥有充足的乳汁。有医学指征的新生儿加奶可用乳旁加奶或使用小勺的方法需 要加奶、加水要有医生医嘱，并在病程记录中写明医学指征,11,标准第七条,实行24小时母婴同室至少80%母亲和新生儿24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时取消婴儿室保证新生儿洗澡及治疗时间不超过1小时母婴分离在病历中应有医学指征记录,12,标准第八条,鼓励按需哺乳只要新生儿啼哭或母亲奶胀就喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。坚持母婴同室做好宣教，使母亲了解按需哺乳的重要性加强对剖宫产母亲的术后护理和指导,13,标准第九条,不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物 让母亲了解使用奶瓶奶嘴的危害。有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯小勺或乳旁加奶鼓励乳头条件不好的母亲建立信心人工喂养的新生儿，其奶瓶、奶头及奶粉由病房提供并管理,14,标准 第十条,促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织 有家庭访视小组或热线电话或地段保健系统妇幼保健机构应培训地段保健系统及家庭访视小组成员，使其正确掌握处理母乳喂养中出现问题的方法。有经验的人负责热线电话，让母亲知道电话号码,15,婴儿喂养术语,16,纯母乳喂养 是指除给母乳外不给孩子其它食品及饮料，包括水(除药物、维生素、矿物质滴剂外；也允许吃挤出的 母乳。),几乎纯母乳喂养 是指用母乳喂养孩子，但也给少量的水或以水为基础的饮料，如糖水。,全母乳喂养 是指纯母乳喂养或为几乎纯母乳喂养。,奶瓶喂养 是指以奶瓶来喂养孩子，不管奶瓶中是什么，其中也包括挤出的母奶。,17,人工喂养 由于各种原因，母亲不能母乳喂哺婴儿时，用代乳品喂养宝宝的方法，称人工喂养。,人工喂养不宜选用鲜牛奶，牛奶虽然营养丰富，含蛋白质的比例高，但蛋白质的比例不合适，用食过量的蛋白质会增加小宝宝肾脏的负担。牛乳在脂肪方面含饱和脂肪酸高，身体内不能合成的必需脂肪酸少，并且脂肪不易消化和吸收。牛乳中含乳糖较低，易致宝宝便秘。加之牛奶中钙磷比例不合适，影响小宝宝对钙的吸收。因此，无论是混合喂养或人工喂养时，配方乳应作为优先选择的乳类来源。,18,代乳法：即一天数次用配方奶代替母乳，但全日喂辅母乳次数不宜 少于3次。若减至12次，则母乳分泌量会迅速减少。,补授法：即在每次母乳喂养后再喂牛奶。此法较好，可防止母乳 越来越少。,部分母乳喂养 因母乳不足或因其他原因加用代乳品补充，即为部分母乳喂养（混合喂养）。,19,适时添加辅食婴儿6个月后，须为婴儿添加辅食 又称过渡期食品、断乳食品。,尽管母乳是婴儿最合适的营养品，但46个月后，由于婴儿消化器官和功能逐渐完善，神经系统进一步发育成熟，对食物的质和量有了新的要求，若不适时添加辅食，则易导致婴儿营养缺乏，体重减轻及容易感染疾病等。,20,初乳产后5天内所分泌的乳汁称初乳。,产后不同时期所泌乳汁,主要为：分泌型免疫球蛋白A(SIgA) 和补体，维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。,初乳量少，每天约1040ml，色黄质略稠，而蛋白为质量，成熟乳2倍以上，脂肪较少。,21,过渡乳 产后610天的乳汁称为过渡乳。 乳量有所增加，含脂肪最高。 蛋白质与矿物质含量逐渐减， 其中 乳铁蛋白和 溶菌酶仍保持稳定水平，IgA、IgG、IgM 和C3、C4则迅速下降。 成熟乳产后11天9个月的乳汁为成熟乳。 蛋白质含量更低,但每日泌乳总量多达700-1000ml。 晚 乳 产后个月以后的乳汁为晚乳。 晚乳的总量和营养成分都较少。 各期乳汁中乳糖含量变化不大,22,前奶是在婴儿一次哺乳过程中先产生的带黄色的奶。,脂肪,蛋白质,乳糖,脂肪,蛋白质,乳糖,前奶,后奶,后奶是在婴儿一次哺乳过程中后产生的 较白的奶。,23,何谓“母乳喂养”？,（母亲用乳汁喂哺自己的孩子）,24,母 乳 喂 养 到底有哪些好 处呢？,25,、可提供婴儿不同时期生长发育所需的营养素,母乳最营养：是婴儿最合理天然食物的来源。,促进婴儿生长发育：母乳所含营养素如乳糖（乳化碳水化合物）、蛋白质、脂肪、碳物质、维生素、水，最适宜宝宝消化、吸收。,一、对宝宝（子代）的好处：,26,、提供生命最早期的免疫物质，增强抗感染性疾病,母乳中含有丰富的抗体、免疫活性等物质，可增加婴儿抗感染能力。,初乳与过渡乳中含有较高的分泌型免疫蛋白(SIgA)等，能增强呼吸道、胃肠道抵抗力。,这也是世界卫生组织积极提倡母乳喂养的重要原因。,预防感染,1、母亲被感染,2、乳母体内白细胞， 产生抗体保护乳母,3、某些白细胞进入 乳房并在该处产 生抗体,4、母体感染产生的 抗体分泌进入乳 汁保护婴儿,27,母乳中所含的生长因子、胃动素、胃泌素、乳糖、双歧因子 促进乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌在肠道的生长存。,.促进宝宝胃肠道的发育，提高对母乳营养素的 消化、吸收、利用。,母乳中所含的消化酶、乳糖酶、脂肪酶 促进消化、吸收,28,、促进宝宝神经系统发育,母乳中的必需营养素：如 牛黄酸、 宝宝脑神经发育重要物质。,母乳喂养能促进婴儿嗅觉、味觉、温度觉、听觉、视觉、触觉的发育。,29,、减少成年后患代谢性疾病几率,母乳喂养儿生后12年生长发育正常成年后患代谢性疾病如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病的几率明显下降., 、紧急状态下的母乳喂养是一种挽救生命的 措施，也是对婴儿最好保护。,30,1、母乳是0-6个月婴儿最合理的“营养配餐”，能提供6个 月内婴儿所需的全部营养；2、母乳中含有丰富的抗感染物质，纯母乳喂养的婴儿发 生腹泻、呼吸道及皮肤感染的几率少；3、母乳中还含有婴儿大脑发育所必须的各种氨基酸；4、母亲在哺乳过程中的声音、拥抱和肌肤的接触能刺激 婴儿的大脑反射，促进婴儿早期智力发展，有利于促 进心理发育与外界适应能力的提高。,纯母乳喂养的重要性：,31,、增进母子间情感。,母乳喂养有助于母婴结合，即产生一种密切并充满爱心的联系。,二、对乳母的好处：,32,泌乳素反射,泌乳素夜间分泌较多抑制排卵,血液中的泌乳素,有利于泌乳细胞分泌乳汁,抑制卵巢排卵,自然避孕。,、促进乳汁分泌暨生育调节。,33,催产素反射,、促进母亲康复,血液中的催产素,促进子宫的复原，防止产后出血。,可使乳腺肌细胞收縮，有利乳汁排出。,34,乳房解剖示意图,（缩宫素促使肌细胞收缩）,肌细胞,泌乳细胞,（催乳素使泌乳细胞分泌乳汁）,小导管,大导管,乳头,乳窦,蒙哥马利腺,腺泡,支持组织和脂肪,35,、母乳喂养可减少乳母患乳腺癌和卵巢癌的几率。,、有助于降低绝经后骨质疏松症的发生风险。,36,三、对家庭及社会均有益,更重要的是还有利于提高全社会的人口素质 ，有利于社会和谐。,减少家庭不必要的开支，减轻家庭其他成员的劳动，有利于家庭和睦。,母乳温度及泌乳速度适宜，新鲜无细菌污染，直接喂哺简便、省时省力，十分经济。,37,四、对人类远期健康质量有好处,“人类疾病与健康起源”研究：,母乳喂养可减少乳儿（生后12年）生长发育迟缓及加速，有利于成年期代谢性疾病的预防。,许多成年疾病，特别是影响健康与寿命的疾病，如肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等与胎儿宫内营养、乳儿期喂养方式生后12年追赶生长速度及第二脂肪存积（青春前期）密切相关。,38,腹泻及呼吸道感染较多 营养不良、维生素缺乏,易过敏及乳汁不耐受,体重超重,智力测验评分较低,干扰婴母感情结合,患某些慢性疾病的危险增加,可能死亡,对宝宝的危害,人工喂养的缺陷,39,干扰母婴感情结合,增加患贫血、卵巢癌、乳腺癌的危险,可能很快再次受孕,对母亲的危害,增加家庭负担,40,不向母亲提供免费配方奶粉的原因有哪些？,守则和国家法律法规所禁止； 不利于母乳喂养； 会鼓励混合喂养； 使母亲认为医院同意使用配方奶粉供应； 使得配方奶粉会加重母乳喂养困难； 样品用完后母亲不能得到充足的配方奶粉供应。,41,帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。,皮肤早接触、早吸吮：新生儿出生后，尽早于30分钟内将生儿裸体抱放在母亲(产妇)胸前，帮助新生儿含吮到乳头的过程。,支持母乳喂养的措施,42,皮肤早接触、早吸吮的操作方法：,自然产：,凡无母乳喂养禁忌症的新生儿于出生后的30分钟内， 经清理呼吸道，揩干头面部和躯干羊水、血迹，断脐后即将新生儿裸体抱放在母亲(产妇)胸前，让新生儿的嘴靠近乳头，待其产生觅食反射后帮助含吮到乳头，全过程不少于30分钟。,43,皮肤早接触、早吸吮的操作方法：,剖宫产：,产科病区：凡无母乳喂养禁忌症的剖宫产儿，待产妇回母婴室后， 有答反应的即帮助母婴部分皮肤早接触和早吸吮。时间 不少于30分钟。,手术室：剖宫产儿娩出并经常规处置后， 将宝宝脸面与其母脸面亲贴；,44,早开奶的重要性：,婴儿出生后一小时内母亲开始给宝宝哺乳，不仅可刺激母亲乳汁及早的分泌，增强子宫收 缩，促进胎盘排出，还能使宝宝获得免疫物质极高的初乳，增强抵抗疾病的能力。,45,母亲和婴儿皮肤接触的重要性：, 给婴儿保暖； 促进母子关系； 母乳喂养的良好开端； 规律心跳和呼吸； 使婴儿母亲平静； 鼓励母乳喂养； 按需哺乳.,46,实 行 母 婴 同 室,母婴同室：让母亲和婴儿一天24小时同处一室。,重要性：,母亲学会观察喂养征象；能做到按需喂哺；母亲学会如何安慰婴儿，使母婴有安全感；婴儿学会识别母亲，有利于建立母爱情感和母婴结合；婴儿睡得更好可减少婴儿感染。,47,鼓 励 按 需 喂 哺,什么是按需喂哺： 每当婴儿啼哭(表示他饿了)或母亲的奶胀(表示要喂奶了)就喂奶，不限时，不限量。,按需喂哺的重要性：,可满足母婴双方母乳喂养的生理需求；保持有足够的乳汁分泌；婴儿体重增长快；易于建立母乳喂养，母亲很少出现乳房肿胀等问题。,48,如何识别婴儿吃好奶的征象？,；哺乳前乳母有乳房充满感，哺乳时有下乳感， 哺乳后乳房松软。 孩子慢而深的吸吮及吞咽（吃到母乳重要征象）； 婴儿自己放开乳头看上去满足而有睡意； 婴儿停止吸吮，却仍含着乳头不松，可试着轻揉其 耳垂或额头，若继续吸吮表明还要吃，若仍有睡意。,49,如何识别婴儿饥饿的征象？,婴儿张开嘴（寻找乳房）； 发出吸吮动作或响声（咂嘴唇、伸舌头） ； 吃手； 快速动眼或甚至闭着双眼； 转头或； 烦躁，或哭闹。,50,1、喂乳次数：,出生头12月婴儿每天喂乳812次 3个月的婴儿，24小时内 哺乳次数至少不少于8次。 (婴儿吃奶时尚可听见吞咽声),2、排泄情况：,每天可换及婴儿尿布6块或更多湿尿布。有少量多次或大量一次质软大便。,如何判断母乳量是否足够？,51,3、睡眠：婴儿睡得很安详，常在吸吮 中入睡，直至自发放弃乳头。,4、体重：每月增重600克，出生两周后，体重低 于出生体重，说明母乳量不足。,5、神情：可见婴儿眼睛明亮，反应灵敏。,52,不给母乳喂养的婴儿喂配方奶粉的重要性, 婴儿的饥饿感虽得到了满足，然而对母乳的渴求感 反而降低； 婴儿对乳房的吸吮和刺激减少，使乳汁分泌也相应 减少； 母亲易发生母乳喂养困难，如乳房肿胀、乳汁不足等； 削弱母亲对母乳喂养的信心； 婴儿易发生感染如腹泻等。,53,不给母乳喂养的婴儿使用奶瓶和人工奶头,理由：这是因为橡皮奶头较长，出奶孔大，瓶中的乳汁容易 流出，故吸吮方便。而母亲的乳头较短而大，加之头 几天泌乳量有限，新生儿一旦习惯橡皮奶头后，将对 吸吮母乳必须花劳动不感兴趣，进而拒绝吃母乳。,婴儿习惯用带橡皮奶头的奶瓶喂养，就会导致乳房含接 困难(乳头错觉)，而拒绝吃母乳；婴儿对乳房的吸吮和刺激少了，使建立母乳喂养更困难；母亲会因失去信心而停止母乳喂养。,重要性：,54,婴儿发育到6个月时，母奶中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质的含量逐渐减少，不能满足婴儿生长发育的需要。若不添加辅食，则易导致婴儿营养缺乏，体重减轻及容易感染疾病等。因此，宝宝从6个月起必须逐步由完全母乳喂养过渡到以母乳为主、辅食为副的喂养方式。现在不主张完全断奶，只要母乳充足，宝宝爱吃，就可尽情地延长哺喂宝宝到二岁，只是随着宝宝月龄的增长，要逐步添加辅食的品种及数量。,断奶新概念,55,喂 哺 技 巧,常用的几种喂奶体位,正确的哺乳姿势,帮助婴儿含接,婴儿正确的含接姿势,母亲正确托乳房的姿势,哺乳期的乳房保健,挤奶,56,坐位,坐椅,57,正确的哺乳姿势,摇篮式,摇篮式,橄榄球式,侧卧式,交叉式,58,母 亲 正 确 托 乳 房 的 姿 势,将大拇指与其它四指分开； 示指至小指四指并拢、 并紧贴在乳房下的胸壁上， 用示指托住乳房的底部； 用大拇指轻压乳房的上部， 以免堵住婴儿鼻孔而影响呼吸； 托乳房的手不要离乳头太近， 以免影响婴儿的含接。,59,帮 助 婴 儿 含 接,顺势将乳头和大部分乳晕送入婴儿口腔。,母亲用乳头触碰刺激婴儿的嘴唇；,待婴儿产生觅食反射张大嘴时；,60,婴 儿 正 确 的 含 接 姿 势,婴儿的嘴张的很大，下唇向外伸。 婴儿的下巴紧贴乳房；,能看到婴儿慢而深的吸吮动作和 听到吞咽的声音。,婴儿的双面颊饱满。,婴儿口下露出的乳晕比口上多；,61,正确的含接姿势,62,不正确的含接姿势,63,每次喂哺前需常规清洁双手。,切忌用肥皂或酒精之类物品， 以免引起局部皮肤干燥、皲 裂；如需要可用温揩奶巾清 洁乳头和乳晕。,不必常规的清洁乳头.,哺乳期的乳房保健,64,喂哺时，乳母掌握正确的喂哺技巧，以使婴儿有效吸吮。,哺乳前柔和地按摩乳房，有利于刺激排乳反射。,每次哺乳，应左右乳房交替着喂。先喂一侧，再喂另一侧；如另一侧未哺完，待下次喂哺时先喂。,乳糖,蛋白质,脂肪,前奶,乳糖,脂 肪,后奶,蛋白质,65,哺乳结束时，不要强行用力拉出乳头，易引起局部 疼痛或皮损。,每次喂完奶后： 常规挤一至二滴乳汁 均匀地涂在乳头与乳晕上， 可预防乳头皲裂或感染。,66,哺乳期间乳母应配戴合适的棉质胸罩，以起支托乳房和改善乳房血液循环的作用。,（以前胸开扣为宜）,67,挤 奶,1、缓解奶胀或解除乳腺管堵塞及乳汁淤积；2、喂养低体重儿(不会吸吮)或病婴(吸吮力差)；3、在母亲或婴儿生病时，需保持泌乳；4、在母亲因工作或外出时，留母乳给婴儿；5、防止乳头及乳晕干燥、皲裂。,目的：,68, 挤奶前的准备,1、乳母喝一杯热饮料，如“果珍”汤饮等；2、乳母把双手彻底清洗干净；3、先用温热水清洁双乳，然后再温热敷双侧乳房 35分钟；4、按摩后背,69, 挤奶的体位姿势,1、乳母坐或站着均可，以她自己感到舒适为准；2、乳母的身体略向前倾，将大口径的、清洁的盛 奶容器靠近乳房；3、乳母用手将乳房托起，乳头对着容器的开口。,70,挤奶的操作手法,1、将拇指和示指分别放在乳房的上下方，距乳头根部2公分的乳晕上.,71,3、以逆时针的顺序沿着乳头，依次按照同样挤奶的手法， 将乳晕下方乳窦内的乳汁挤出。,72,2、将拇指与示指先向胸壁方向(内侧)轻轻下压，压力应作用 在拇指与示指间乳晕下方的乳窦上，然后向外有节奏挤压 放松。 放松时，手不应离开皮肤。如此数次，重复进行。,73,挤奶操作时应注意的护理问题,1挤奶应让母亲自己做，不应让他人代劳。只是在示教时方可轻轻触摸其乳房，（事先应征得同意），动作要轻柔。 2操作不应引起疼痛。否则说明操作方法不正确。 3挤奶时，不要挤压乳头，因为乳汁是储存于乳晕下方的乳窦内，故挤乳头是无用的。 4一侧乳房至少挤压35分钟，待乳汁少了，就可挤另一侧乳房。如此反复交替进行，双手可交换使用，以免疲劳。 5由于分娩后的头几天，泌乳量有限，因此一次持续挤奶的时间以1530分钟为宜。,74, 向医院寻求帮助； 向卫生专业人员寻求帮助； 打帮助热线电话； 向母亲支持组织或同伴产妇咨询寻求帮助； 向社区服务寻求帮助。,母亲回家后遇到婴儿喂养问题，如何寻求帮助？,75,教会掌握母乳喂养有关知识与喂哺技巧、挤奶手法等， 就一定能促进使得母亲顺利成功母乳喂养。,小 结,“母乳” 不仅是婴儿不可或缺的物质营养，更是一种 精神营养。经过母亲哺乳的全过程，将对宝 宝一 生的心理产生重要影响。,“母乳” 最营养，是婴儿最合理的天然营养来源， 应大力宣传母乳喂养的好处。,坚持给婴儿6个月内纯母乳喂养，有利于母婴身心健康。,76,身体健康！,万事如意！,生活愉快！,祝各位朋友：,77,谢谢,78,