对比剂肾病ppt课件

Contrast Induced Nephropathy,对比剂肾病,1,第一张应用对比剂的X光片（1910）,2,CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加,Source: AMR 2007, Arlington, VA,2001,2006,每次检查平均用药量,+9%,3,关于PCI术中对比剂使用的思考,PCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？是否仅仅影响患者的肾功能？对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？ - 心功能？ - 心脏节律？ ,4,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,5,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,6,对比剂（CM）的演变及分类,7,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,Contrast Media Osmolality,HOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,8,Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM,9,血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现,Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,10,高渗透压会造成： 1、血管内容量增加 2、血管内皮损伤 3、红细胞脱水变形，携氧能力降低 4、血小板脱颗粒，激活凝血 5、肾脏髓质缺血 6、反射性的交感神经兴奋,渗透压及其病理生理影响,会对人体产生： 1、心率增加、心脏负荷增加（尤其心衰病人） 2、增加患者的血栓事件的 发生率 3、增加CIN（对比剂肾病）发生率,11,化学毒性、亲水性及其病理生理影响,对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。,12,对比剂亲脂性高会造成： 1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性,化学毒性、亲水性及其病理生理影响,会对人体产生： 1、“类过敏样反应” （打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性水肿等） 2、心源性休克，呼吸困难等 3、心跳呼吸骤停 4、心肌收缩力降低,13,正常血流,对比剂充盈,血流再充盈,冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组织液处于离子平衡状态,对比剂电荷及其病理生理影响,冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞周围的组织液中的Na+/Ca2+离子转移入血管内,当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的Na+/Ca2+离子转移入组织液,14,2018/7/20,15,造影剂对心血管系统的影响,心功能降低血栓事件发生率增高心律失常,Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333,影响:,生理反应,化学毒性,电解质平衡,渗透压,收缩,心率失常,血管阻力,循环血量变化,内皮,局部缺血,注入剂量,NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12,造影剂性能,造影剂不良事件分类,16,造影剂的毒性反应的重叠,心血管反应(直接和间接)心肌电生理心动过缓: 窦性和/或 房室传导阻滞心动过速: 窦性, 室性: 室颤血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压,肾脏毒性,Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19,甲状腺毒性,过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应,17,那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？,70%,50%,通常为轻度至中度一过性和自限性,Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469,严重的致死性的,18,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,19,对比剂肾病（CIN）,定义：在排除其他原因的前提下，血管内途径应用对比剂后发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。尚无统一标准常用定义是应用对比剂后3天内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25%-2012中国专家共识。2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高25%或0.5mg/dl根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或7天内升高50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念,20,临床试验中常用CIN定义,21,CIN长期存在的问题,1954年首次报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302,PCI技术的发展，手术量逐年增加+复杂手术（CTO），对比剂用量增加= CIN发病率上升,22,23,Company Logo,Nash et al.的研究表明，CIN继低灌注性和药物性急性肾损伤后成为院内获得性肾损害（ARF）的第三位病因占所有获得性急性肾损伤发病率的11%CIN与再狭窄、支架内血栓成为心脏介入的三大难题，作为影响介入手术远期疗效的重要因素。,CIN不容忽视的问题,如何预防CIN已成为介入工作者必须面对的重要课题,24,0.6%-2.4%,3%-10%,11%-37%,40%-50%,CIN的流行病学特征,Barrett BJ. et al，.N Engl J Med，2006，354(4),不同人群的CIN发生率,25,CIN对近期/远期死亡率的影响,26,CIN对长期心血管不良事件的影响,CARE Follow-Up研究表明： CIN组长期不良事件发生率明显高于无CIN组CIN与长期不良事件存在因果关系,Solomon RJ, et al. (CJASN July 25, 2009),Cys-半胱氨酸蛋白酶抑制剂,AE-远期不良事件,27,心血管疾病的医药经济学,2011年1月24日，AHA发表于Circulation 杂志的声明指出：在美国，心血管疾病（CVD）治疗费用占总医疗支出的17%。随着CVD患病率逐年增加，未来20年CVD治疗费用翻两番。而CIN与长期不良事件显著增加了医疗费用。,28,对比剂肾病（CIN）,发病机制：未完全阐明，多因素参与核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损伤血浆粘度,29,30,CIN发病机制,肾血管收缩,肾小管细胞损害,Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5,31,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,32,CIN风险分层,J Am Coll Cardiol,2004,44:1393-1399,33,CIN风险因素,34,CIN的危险随eGFR的下降而增加,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):27-36.,35,36,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,37,对比剂肾病（CIN）,CIN的预后大多数为一过性肾功能严重障碍者可造成不可逆结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险,38,39,内 容,对比剂分类及对机体的影响对比剂肾病及形成机制对比剂肾病风险分层及诊断对比剂肾病预后对比剂肾病预防及治疗,40,PCI中对比剂使用的基本原则,绝对禁忌症有明确严重甲亢表现者慎用对比剂情况肺心疾病肺高压、哮喘、心衰分泌儿茶酚胺的肿瘤妊娠和哺乳期妇女骨髓瘤重症肌无力高胱氨酸尿含碘食物过敏史,41,PCI中对比剂使用的基本原则,碘过敏试验2005年版临床用药须知已删除碘过敏内容中国2012共识不建议碘过敏试验签注知情同意书对比剂用量越少越好CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量总量控制在300-400ml充分水化,42,PCI中对比剂使用的基本原则,对比剂处理使用前预热至37摄氏度以降低粘度预防性水化根据2007版ESC指南预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一英国放射学会推荐预防CIN的措施是确保足量的水化2012对比剂肾病中国专家共识指出进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后12小时给予水化，也可采用静输0.9%盐水1.01.5ml/kg/h，尿量75125ml/h。,43,对比剂不良反应的处理原则,轻微不良反应给予对症处理需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救,44,对比剂肾病（CIN）,CIN的预防基础肾功能评估对比剂及选择水化控制对比剂用量药物治疗,45,CIN的预防-基础肾功能评估,基础肾功能评估是预防PCI患者发生CIN危险的重要方法肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算eGFR GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性) 紧急情况下，使用对比剂行PCI的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作,46,CIN的预防-对比剂的选择,对比剂的渗透压是影响CIN的重要因素循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN风险的重要环节2009版ACC/AHA冠脉介入指南更新对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用等渗对比剂（A）对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用除碘海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（B）,47,CIN的预防控制对比剂剂量,肾功能不全者CAG/PCI时对比剂用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍可参考Cigarroa公式计算：5mlx体重Kg/Cr（mg/dl）,48,CIN的预防水化,动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降低CIN的关键增加肾血流量减少肾血管收缩减少对比剂在肾脏停留时间减少管型尿形成使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法,49,CIN的预防水化,没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当对比剂中国专家共识：对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续是术后624小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h对非住院病人则至少术前3小时输液保持尿量在75125ml/h对心功能不全者注意补液速度,50,氯化钠注射液分别于造影前后各12小时以1.0-1.5ml/(Kg.h)的滴速各维持12小时。保持尿量75-125 ml/h。也可术前口服液体，术后静脉补液。有研究显示慢性肾功能不全者术后尿量150 ml/h者与150 ml/h者造影剂肾病发生率分别为21.6%和45.9%。,51,52,53,54,55,CIN的预防-药物治疗,目前研究较多的药物N-乙酰半胱氨酸(NAC)：机制：NAC的直接抗氧化作用，清除自由基.NAC可促进谷胱甘肽合成.NAC可引起血管舒张作用. 与剂量有关，大剂量效果好，高危病人用。抗氧化剂（抗坏血酸VC）他汀类药物前列腺素E1腺苷受体抑制剂（茶碱）：腺苷是肾脏缩血管物质，参与造影剂肾病的发生。腺苷受体分为A1、A2、A2和A3，茶碱作为腺苷受体拮抗剂可能有防治造影剂肾病的作用。多巴胺受体1激动剂：激动DA1受体扩张血管平滑肌，减少肾血管阻力，增加肾血流量、GFR、尿钠排量及尿量. （1）非诺多泮（ fenoldopam）：为高选择性的DA1受体激动剂. （2）多巴胺：0.5-2ug/(kg.min),可以激动DA1受体，最小程度的激动DA2、受体. 但研究结果不一致，目前不推荐常规使用小剂量多巴胺钙拮抗剂 尚无证据表明其预防与治疗效果术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药尽量不用攀利尿剂：,56,利尿剂,57,预防性透析,透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。,58,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN独立预测因子肾功能受损合并糖尿病CIN的危险倍增eGFR60ml/min时糖尿病在增加CIN风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程度临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCI术时使用等渗对比剂可以降低CIN风险,59,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并糖尿病同时服用的双胍类药物应在对比剂前48小时停用(双胍类进入人体主要由肾小管排泌，与造影剂合用导致或加重乳酸酸中毒及急性肾衰）.欧洲泌尿放射学会指南指出术前48小时停用双胍类降糖药应充分水化密切监测肾功能只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用,60,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因综合各种资料发现eGFR60ml/min（相当于男性血清肌酐1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生CIN的危险性增加，应特别小心！,61,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行PCI时推荐使用等渗对比剂（A）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（B）中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论,62,特殊人群对比剂的使用策略,急性冠脉综合症ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者PCI术后CIN发生率高如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注间隔时间术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄,63,特殊人群对比剂的使用策略,老年冠心病患者多种因素导致老年人CIN发生率增加，肾脏修复功能下降临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量PCI的利弊、与其他疗法的差异、决定是否PCI老年人PCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。评估肾功能积极水化选择等渗对比剂（A）或低渗对比剂(B)（碘海醇和碘克酸除外）尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量=5mlx体重Kg/基础肌酐值（mg/dl）,64,特殊人群对比剂的使用策略,心衰患者PCI的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心功能明显改善术前仔细权衡PCI的必要性和危险性注重控制对比剂的用量注意选择等渗对比剂,65,对比剂对患者舒适度的影响,对比剂直接作用于小动脉平滑肌，引起动脉扩张，造成发热感和不适高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，单产生的血管疼痛非常明显发生机制与高渗透压、疏水性、离子型有关等渗对比剂因其完全等渗、高亲水性、非离子型等特性可以明显改善病人的舒适度,66,对比剂实用临床推荐,危险分层：根据患者肾功、年龄、合并糖尿病、ACS、CTO等情况进行危险分层控制用量：PCI中严格控制对比及剂量复杂病变如CTO、多支病变等手术程序要简化控制对比剂注射次数，在保证手术操作的前提下，对比剂最好控制在300-400ml以内合理选择对比剂种类：按照ACC/AHA PCI指南推荐，高危患者应首选等渗对比剂（A）或低渗对比剂（b）充分水化：水化是目前唯一被循证医学正式的有效预防措施，目前倡导使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低CIN的发生,67,68,69,小结,1.使用造影剂后23天发生的急性肾功能损害为造影剂肾病。2. 血清肌酐水平较使用造影剂前升高25%或升高0.5mg/dl即可诊断。血清肌酐常于使用造影剂后24-48小时升高，3-5天达高峰，多数患者7-10天可恢复正常。3. 造影剂肾病发病机制尚不确定，可能与肾血管痉挛、肾缺血及氧自由基损伤有关。,70,小结,4.肾功能不全，糖尿病，造影剂用量过大是最重要的危险因素。5.迄今为止，对已发生的造影剂肾病尚没有有效的治疗措施。6.虽然不断尝试不同药物的预防作用，但目前认为有效的预防方法只有水化，术前后12h保持尿量75-125ml/h能显著降低造影剂肾病的发生率，但不能杜绝。,71,72,谢 谢,73,