儿童发热处理原则 ppt课件

0-36月儿童发热处理原则,1,发热:一个常见的主诉,门诊有超过2/3患儿因发热就诊我们的家长最难忍受宝宝发热，担心脑子烧坏了,2,发热:一个常见的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话,由家长代述病史免疫系统未健全机体不能很好局限病灶体检常缺乏典型症状,3,发热的定义,直肠测定体温38经腋下测定37.5无过度包裹4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,4,发热的定义,正常肛温37.9，腋下温度37.4直肠36.937.9口腔36.637.6腋下36.237.4,5,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 ，最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 1（1341 个例） 10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 2 （ 1068 个例）,6am 6pm 6am,6,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道测定：精确，但不实用经耳测定：快速， 3 岁以下不准确经腋下：不准确，受环境温度影响,7,发热的机理,Pyrogenic activators外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells内源性致热原产生细胞,EP production and releasing内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center体温调节中枢,Central mediators releasing中枢性介质释放,SP elevated调定点上移,Shivering 寒颤Skin vasoconstriction表皮血管收缩,Heat production产热,Heat loss散热,8,发热与过热的区别,产热 ,散热 ,体温中心调节紊乱,被动性体温(0.5 C),T SP,致热原,调整性体温(0.5 C),体温调定点,发热,过热,9,发热的定义,无局部病灶的发热 (FWS),急性发热儿童持续发热1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热 (FUO)儿童发热超过38 8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,10,发热：朋友还是敌人？,发热的“利” 机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。,11,发热：朋友还是敌人？,发热的“弊”代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休克或心肺异常的儿童不利）加重脑损害使病人不舒服易致高热惊厥,12,如何评估发热患儿,13,发热的评估,发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克CRT3s，可能提示存在严重疾病发热儿童出现心率增快或CRT3s，需监测血压发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素15109/L，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高,14,如何正确评估发热患儿,诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验,是否住院？如何查验？如何治疗？,15,儿科发热的诊治指南,总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。当36个月婴儿肛温39时，严重细菌感染危险性增加。对于 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 6贫穷或母亲年龄 38C入院血培养尿培养导尿或膀胱穿刺腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素氨卞青 + 头孢噻肟, 慎用阿昔洛韦,24,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热肛温39细菌性占 3-11%肺炎链球菌 70%嗜血性流感杆菌 15%大肠杆菌 11%非细菌性(病毒?)占 89%,25,29-90天婴儿不明原因的发热 （38 )的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养胸部X线片,如果疑有肺炎静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠50mg/kg24小时后重新评估,选择2血、尿培养24小时后重新评估,入院,26,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青 + 头孢噻肟,婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,27,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分 5-15109/L 杆状核15109/L 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常阴性预测率98.9%,28,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准, 院外观察1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查2)血, 尿培养， 24小时内复查家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,29,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,30,儿童体格检查,一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁外表：整洁，不整洁行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖,31,发热儿童体格检查,整体表现呼吸方式皮肤颜色中毒或病态表现心率呼吸频率毛细血管再充盈神志状态,32,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反应试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重,33,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压增高,34,神志状态,清醒对声音有反应只对疼痛有反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,35,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化：氧供、通气和灌注状况以下是脑灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振兴奋,36,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,37,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常39.5C白细胞总数15109/L或中性粒细胞绝对值 10109/L,51,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月经济状况与此发病高峰年龄无显著关联其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),脑膜炎双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症(0.05%), 肠道病毒（7月至10月）,52,3月至36月婴儿不明原因的发热 （38)的处理,处理：,外表有无中毒性表现？,是,否,血、尿、脑脊液培养胸片：如果疑有肺部体征静脉应用抗生素,体温39.5 ？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：所有体温39.5 的患儿所有体温39.5 ，白分15109/L的患儿24小时后重新评估,门诊处理退热剂不用化验或抗生素24小时后重新评估,入院,否,是,53,3月-36月婴儿发热的诊断要点,尿常规加革兰氏染色镜检，血常规加手工分类，血培养腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度 95% 呼吸急促, 啰音，呼吸困难 体温39.5 和白分15109/L,54,3 月以上婴儿发热的治疗要点,抗生素选择:如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),头孢曲松5075mg/Kg/d肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗,55,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,56,阴性菌血症,20% 15109/L)未发现局部病灶,59,阴性菌血症,60,阴性菌血症,阴性菌血症发生率较低，尽管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症血培养仍然是金标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时至少24至48小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。,61,阴性菌血症,单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉维酸, 复方新诺明，第2代或第3代头孢霉素，头孢曲松 50-75mg/kg至要关键是紧密随访,62,感染性疾病的变化,上个世纪八十年代初,头孢曲松面市，长效第三代头孢霉素，取代了氨苄西林和氯霉素；1988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗；2000年肺炎链球菌疫苗获FDA注册。 导致儿童发热的三大细菌:肺炎链球菌(肺炎,脑膜炎,中耳炎);大肠杆菌(尿路感染);嗜血流感杆菌(脑膜炎,中耳炎)减少了 90-99%,63,感染性疾病的变化,肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注册成功，推出为 2 to 23月婴儿普遍接种疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少60%.多糖疫苗（23价多糖疫苗，适用于2岁以上适合人群）和蛋白结合疫苗（7价或13价，可用于2岁以下婴幼儿）。,64,感染性疾病的变化,WHO估计全世界每年5岁以下儿童约有70万-100万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 免疫保护力达97%, 因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达90%. 所以对于PCV-7 预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。,65,思考问题？,儿童发热最常见的原因是？自限性的病毒感染,66,思考问题？,是否所有病人的发热都应该得到治疗？错误。,67,思考问题？,给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状延长？正确,68,思考问题？,哪些情况下发热应该进行处理？休克，伴有神经或心肺疾病，体温大于39度，存在可能导致发热的疾病，为了缓解病人的不适,69,思考问题？,在评估一个儿童的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？正确。,70,思考问题？,治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？阿莫西林。,71,思考问题？,万能的激素面对反复高热不退的患儿面对来自一群家长的压力不用激素，怎能成为“一方名医”？关于SIRS,72,小儿SIRS诊断标准具备以下四点中的至少两点:,1.体温38或各年龄正常值加2个标准差3.呼吸各年龄组均值加2个标准差，或PaCO212*109/L或10%,73,有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立,74,To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.,特鲁多铭言“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”,75,谢谢！,76,