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第十章 常见疾病的作业治疗,1,本章内容,第一节 脑卒中的作业治疗 第二节 脊髓损伤的作业治疗 第三节 脑性瘫痪的作业治疗 第四节 手外伤的作业治疗 第五节 烧伤的作业治疗,2,第二节 脊髓损伤的作业治疗,学习目标了解脊髓损伤的功能障碍特点掌握脊髓损伤不同时期常用的作业治疗方法,3,一、概述（一）定义脊髓损伤（Spinal cord injury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。,4,按损伤程度完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤脊髓震荡,按损伤平面截瘫四肢瘫,5,（二）流行病学,发病率：逐年上升发病年龄：青壮年，40岁以下占80%性别差异：男性为女性的4倍,6,（三）病因,外伤性脊髓损伤（最常见）高处坠落交通事故暴力打击体育运动及刀枪伤等,7,（三）病因,非外伤性脊髓损伤（30%）脊髓炎（=横贯性脊髓炎）脊柱结核脊柱畸形脊柱或脊髓肿瘤等,8,脊髓损伤的影像学诊断（L1以上严重，L1以下较轻）,9,运动、感觉障碍呼吸、循环功能障碍：心动过缓、水肿、肺栓塞等自主神经功能障碍：心率减慢、血压偏低、体温不升、反应迟钝；阵发性高血压、大汗、憋气、心动过速等排尿障碍,二、功能障碍特点,10,运动、感觉障碍（由重到轻）完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能完全丧失；不完全性脊髓损伤：损伤平面以下仍有部分感觉、运动和括约肌功能存在；脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能全部丧失。,二、功能障碍特点,11,脊髓震荡因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。脊髓震荡是SCI中最轻的一种，在伤后24h内出现恢复，6W内完全恢复功能。临床上早期诊断为“不完全截瘫”的患者，在6W内完全恢复者才能诊断为脊髓震荡（属于回顾性诊断）。目前对其认识还相当肤浅，其原因主要在于脊髓震荡在临床上非常少见，而恢复时间又非常短暂，所以中国骨与关节研究所对其进行深入研究时遇到许多难题。,12,脊髓休克脊髓受伤后，脊髓功能处于暂时性抑制状态，临床表现为损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能均丧失，一般在数小时至数天后，脊髓功能开始恢复，最后可以完全恢复。,无器质性损伤,脊髓震荡,数日至数周内可完全恢复，不残留后遗症,有器质性损伤,脊髓挫裂伤、断裂伤,脊髓休克期过后，将会残留不同程度的截瘫症状,13,同理，这些反射和反应的消失，也是判断脊髓休克的指征！,14,脊髓震荡与脊髓休克脊髓震荡是脊髓损伤的一种类型；脊髓休克是脊髓损伤后病理生理的一个发展变化的阶段；脊髓震荡是引发脊髓休克的因素之一（比脊髓震荡更严重的脊髓损伤，也都可以引发脊髓休克这一病理过程，他们的机理都是造成高级中枢与低级中枢的联系中断，造成损伤平面以下的脊髓功能抑制，从而使其处于无反应状态）。总之，脊髓震荡是脊髓损伤的分类中的一个类型，脊髓休克是脊髓损伤的临床表现阶段，两者相互联系又相互区别。,15,损伤平面的确定 损伤程度的评定 脊髓休克期的判定运动功能的评定采用ASIA的运动评分法感觉功能的评定采用ASIA的感觉评分法日常生活活动能力的评定,三、 康复评定,16,完全性SCI患者的功能预测,17,作业治疗目的：将各种障碍抑制在最低限度防治并发症训练残存功能生活自理回归家庭、社会,四、SCI患者的作业治疗,18,治疗阶段急性期急性不稳定期急性稳定期恢复期,19,治疗阶段急性期：为进一步康复打基础，防止制动综合征急性不稳定期：卧床期，SCI后2-4周，病情稳定后，以床边训练为主。急性稳定期：轮椅期，SCI后4-8周，脊髓休克基本结束，应逐步到治疗室训练，以获得各种能力为主。恢复期：SCI后2-3个月，进行增强肌力、耐力、熟练轮椅操作、加强生活技巧等训练，让其逐步适应家庭和社会生活。,长期卧床或制动而引起的功能障碍：肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等,20,治疗方法急性不稳定期（卧床期）,SCI后2-4周，病情稳定后，以床边训练为主。,该阶段禁止做：损伤关节的运动受伤部位负重的运动需要做抵抗运动的动作,21,良肢位的摆放体位变换关节被动运动肌力维持训练早期坐起训练呼吸及排痰训练 大、小便的训练,治疗方法急性不稳定期（卧床期）,22,治疗方法急性稳定期（轮椅期）,SCI后4-8周，脊髓休克基本结束，应逐步到治疗室训练，以获得各种能力为主。,23,站立训练：患者进行站起立床训练时一般从倾斜20开始，逐渐增加角度，每周约增加10。垫上训练：在治疗垫上可进行翻身训练、 牵伸训练（主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱）、垫上移动训练、手膝位负重移行训练。坐位训练：包括长坐位(膝关节伸直)和端坐位(膝关节屈曲90)的支撑、平衡和移动训练。,治疗方法急性稳定期（轮椅期）,24,治疗方法恢复期,SCI后2-3个月，进行增强肌力、耐力、熟练轮椅操作、加强生活技巧等训练，让其逐步适应家庭和社会生活。,25,肌力训练：注重强化上肢的肌力训练，可采取上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练及握力训练等。轮椅训练：包括轮椅坐位平衡训练、轮椅上用双臂支撑身体训练、驱动轮椅训练、移乘训练、轮椅上应用动作训练等。（如下图）,治疗方法恢复期,26,脊髓损伤患者的体位转移训练,27,脊髓损伤患者的轮椅训练,28,步行训练：包括平行杠内步行训练和拐杖步行训练。上肢、下肢作业训练：在患者进行练习站立时，可开展一些手工艺和使用上肢的游戏活动。能在轮椅坐稳之后，开始进行使用锤子、锯、手压黏土粉碎机、打乒乓球等活动。下肢功能改善时，可做踏板式治疗器、脚踏式线锯等活动。矫形器及自助具的使用：依据损伤节段的不同，可选用抓握矫形器、髋膝踝足矫形器、膝踝足矫形器、踝足矫形器等。,治疗方法恢复期,29,脊髓损伤患者使用的支架,30,日常生活活动训练：通过运用适当的辅助设备，进行日常生活活动训练。如洗脸、洗手、刷牙、梳头、剪指甲、刮胡子、穿脱衣服、吃饭、自我导尿等。家庭回归训练：应进一步强化日常生活独立性训练，包括洗漱、更衣、入厕、洗衣、做饭、整理房间等。职业康复训练,治疗方法恢复期,31,脊髓损伤患者的进食自助具及进食训练,32,SCI患者OT的注意事项,压疮：2h翻身大小便管理自主神经反射亢进时，注意采取高头位，排除诱因,33,第三节 脑性瘫痪的作业治疗,学习目标熟悉脑性瘫痪的临床分型了解脑性瘫痪的功能障碍特点掌握脑性瘫痪常用的作业疗法,34,一、概述（一）定义 脑性瘫痪又称脑瘫（Cerebral palsy，CP）是指从小儿出生前至出生后一个月内由各种原因所致的一种非进行性脑损伤综合征。,35,脑瘫患儿图片,36,家族因素其他因素妊娠因素（产前因素）：高龄妊娠、早产儿、妊娠3个月内病毒感染、放射线伤害、酗酒、滥用药品、毒品等。分娩因素（产时因素）：胎盘功能不良、胎盘早剥、胎位异常、脐带绕颈、产程过长、胎儿宫内窘迫、产伤等。新生儿因素（产后因素）：新生儿窒息、颅内出血、贫血、低血糖、败血症、脑外伤、酸中毒、胆红素脑病等。,病 因,37,功能障碍1.运动障碍（1）肌张力异常（2）动作及姿势异常（3）运动发育迟缓（4）反射异常2.言语、听力、视觉功能障碍 3.智力低下4.知觉、感觉障碍 5.情绪、行为障碍6.日常生活能力低下,二、功能障碍特点及临床分型,38,按运动障碍性质分 痉挛型手足徐动型肌张力低下型共济失调型震颤型强直型混合型,临床分型,按肢体障碍情况分 单肢瘫偏瘫截瘫三肢瘫四肢瘫双瘫双重偏瘫,按病情严重程度分型 轻度：生活完全自理 中度：生活部分自理 重度：生活完全不能自理,39,运动功能评定包括肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力、翻身能力、爬行能力、站立和步行能力评定及手功能的评定。反射评定原始反射、姿势性反射、保护性反射的评定感知觉功能评定日常生活活动能力评定智力障碍评定,三、 康复评定,40,治疗目的 促进脑瘫患儿运动、感觉技巧的发展，掌握日常生活活动技能，提高言语、认知和社会生活能力，达到生活自理，为将来接受教育、参与社会活动打下基础。,四、脑性瘫痪的作业治疗,41,42,1姿势控制训练 仰卧位的姿势控制训练头部控制训练：痉挛型、驰缓型、手足徐动型翻身训练：包括反射式翻身、腿部控制式翻身、手臂控制式翻身、头部控制式翻身。骨盆控制训练：通过桥式运动进行骨盆训练。髋关节的内收、外展控制训练：痉挛型和驰缓型,治疗方法-运动功能训练,43,俯卧位的姿势控制训练头部控制训练：俯卧位时，可通过色彩、响声吸引患儿抬头，治疗师可按压患儿脊柱两侧，帮助其抬头支撑训练：包括肘部支撑训练，双手支撑训练，手膝跪位控制训练膝关节屈曲和髋关节后伸训练,治疗方法-运动功能训练,44,2坐位及坐位平衡训练坐位训练：弛缓型患儿，治疗师双手下压其腰骶部，双手拇指放在脊柱两旁，刺激患儿抬头和伸直脊柱痉挛型患儿，治疗师双手从患儿腋下穿过，双手将患儿双下肢外旋、外展，并保持膝关节伸直手足徐动型患儿，将其双下肢并拢、屈曲于胸前，治疗师双手固定其肩部，使肩关节内收、内旋，便于患儿双上肢支撑在身体两侧。,治疗方法-运动功能训练,45,2坐位及坐位平衡训练坐位平衡训练：椅坐位时，让患儿举起双手，训练其静态平衡端坐位时，将患儿向前后左右推动，训练其动态平衡长坐位时，可通过一些作业活动，训练其躯干旋转和重心转移,治疗方法-运动功能训练,46,脑瘫患儿的坐位平衡训练,47,脑瘫患儿的平衡训练,48,脑瘫患儿的坐位平衡训练,49,3爬行训练：手膝跪位保持：患儿取手膝跪位，双下肢屈曲、头自然抬起、双上肢充分伸展支撑在地面上。重心转移的模拟爬行：将小球左右交替放在患儿手旁，患儿通过左右手交替抬起将小球掷出，进行重心转移训练。辅助爬行：双手固定患儿骨盆，将腰部两侧交替上提，并控制其踝关节，引导患儿进行爬行训练。独自爬行：由左手左脚、右手右脚的爬行方式逐步熟练为左手右脚的交替方式。,治疗方法-运动功能训练,50,脑瘫患儿的翻身训练,51,脑瘫患儿的翻身、爬行训练,52,4手功能训练拿起东西训练：将患儿拇指外展，腕关节背屈并施加一定的压力。待患儿手伸展后，把玩具放到其手中，并稍用力握其手，促进其拿住玩具。放下东西训练：将患儿手抬高至头以上，并使肘关节伸直、腕关节掌屈，促进手的伸展。也可轻轻敲击其手臂指总伸肌腱，并由腕部向手指方向轻擦，同时配合口令促进手的伸展。拿起并放下东西训练：通过投掷沙包、套圈游戏等进行此项训练。,治疗方法-运动功能训练,53,手功能训练手指动作训练：捏大头钉、彩色小塑料块进行指尖捏物训练。通过捏黄豆、黏土作业等进行指腹捏物训练。投掷与打击动作训练：投掷小垒球、沙包，用小木槌敲击木琴、蹦跳玩具等进行此项训练。双手协调性训练：通过搭积木、大块塑料拼插、拼图等进行双手粗大协调性训练。通过拧塑料螺丝、拆装变形金刚等进行双手精细协调训练。,治疗方法-运动功能训练,54,手功能训练,55,手功能训练,56,治疗方法-感觉、知觉功能训练,57,知觉运动训练：通过抵抗运动、叩击、抚摸等主动和被动运动，训练患儿的深浅感觉；通过玩彩色玩具训练视觉功能；通过玩出声的玩具、听音乐、逗患儿等训练患儿的听觉功能。改善身体形象训练：通过叩击、敲打、触摸及轻按关节、玩黏土做泥人、玩布娃娃、画人脸和身体，以改善患儿视觉、运动觉及对身体部位的认识。辨别方向、距离、位置的训练：通过使用平衡棒做体操、向各方向投球、做各种移动性动作、用身体和其他物体比大小和高低等，训练患儿空间知觉能力。,治疗方法-感觉、知觉功能训练,58,治疗方法-日常生活活动训练,59,1进食训练进食体位：坐位，头端正，躯干伸直、略向前倾，髋、膝、踝关节均保持屈曲90。口部功能的控制：运用下颌控制技术对患儿口、舌进行控制，即用手指对患儿下颌施以柔和而稳定的向上推力，并保持一段时间。纠正流涎：用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左右侧方轻轻牵伸唇部肌肉，帮助患儿的闭嘴活动。,治疗方法-日常生活活动训练,60,1进食训练增加唇、舌的力量：在患儿上下唇或门牙内侧放上甜性或粘性固体食物让其舔食，以改善患儿下颌与口部运动的发展。饮水：可使用吸管或有盖子的杯子饮水以控制每次进水量。使用双耳杯有助于增加患儿双手持杯的稳定性和保持姿势对称。独立进食：选用香肠、香蕉、薯条、饼干等便于抓握的食物让患儿自行进食，以训练其眼手协调、手口协调、抓握与放开、咬切、合唇、吞咽和咀嚼等功能。,治疗方法-日常生活活动训练,61,运用下颌控制技术对患儿口、舌进行控制,62,脑瘫患儿进食训练,63,2如厕训练选择后面有靠背、前面有扶手、患儿坐上去双足可平放到地面上的便器为宜。入厕过程中的体位训练：训练患儿手握扶手向下蹲坐在便盆上：训练患儿手抓握能力，髋、膝、踝关节的协调能力，从站到蹲的重心转移能力等。训练患儿在便盆上的坐位平衡。训练患儿从便盆上起立。,治疗方法-日常生活活动训练,64,脑瘫患儿入厕训练,65,3穿脱衣训练认识训练：通过游戏让患儿学会识别衣服结构及身体的空间位置。通过给玩具娃娃穿衣，训练患儿区分身体的前后及如何穿衣。辅助穿脱衣训练。独立穿脱衣：患儿具备坐位平衡、基本的体位转换及双手协调能力的基础上进行独立穿脱衣训练。,治疗方法-日常生活活动训练,66,脑瘫患儿穿衣时的体位和方法,67,4淋浴训练辅助沐浴痉挛型患儿，选择俯卧位，可抑制其伸肌痉挛。迟缓型患儿，选择半卧位，给予其头部、颈部和躯干以足够的支持。手足徐动型患儿，选择坐位，配合使用躯干加固带。独自沐浴：对于平衡能力和手功能尚可的患儿，训练其独自沐浴。可在浴盆周围安装扶手、防滑垫及特殊装置，以防安全。,治疗方法-日常生活活动训练,68,觉统合训练的目的促进大脑发育成熟,使大脑有效地处理来自外界环境与身体的感觉信息，最终帮助孩子提高注意力、组织能力、学习能力及兴趣。,治疗方法-感觉统合训练,69,感觉统合训练的常用作业治疗方法钻滚筒和钻笼儿童蹦跳器平衡踩踏车训练滑梯球浴训练球,治疗方法-感觉统合训练,70,钻滚筒和钻笼提高积极性、平衡能力、钻爬能力,71,儿童蹦跳器提高平衡能力、协调能力、下肢肌力,72,平衡踩踏车提高协调能力和康复信心,73,训练滑梯促进长坐位和蹲位的平衡能力发展，促进其平衡反射能力,74,球浴促进触觉和视觉功能发育,75,脑瘫患儿的站立训练,76,脑瘫患儿站立时的平衡训练,77,脑瘫患儿的行走训练,78,谢谢！,79,
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