慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则.ppt

慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则,解放军总医院叶平,病情简介,男性80岁发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，加重伴夜间不能平卧1月1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重,病情简介,1973年诊断为“冠心病”，2003年冠脉CT示三支血管病变；慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿30年心律失常持续性房颤5年,血常规：WBC9.86109/L，N0.862Hb112g/L心肌酶谱：正常B型脑利钠肽前体:5303.3pg/ml肌酐:107.8umol/LeGFR:54ml/min*1.732,入院时实验室检查,入院时超声心动图,超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极少量积液。,胸片,影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性支气管炎。,200966,2009625,病情变化,喘憋略有好转，仍不能平卧利尿效果减低：尿量2000ml/d-1300ml/d高碳酸血症,实验室检查结果,94,129.3,实验室检查结果,97,112,实验室检查结果,5303,4604,调整治疗方案,调整治疗方案,病情变化,喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时体重下降,精神好转,食欲改善血压波动于110-130/55-65mmHg每日出入量平衡,体重变化,98Kg,89Kg,实验室检查,129,1680,5303,ProBNP,Scr,Hb,97,87,105,合理饮食的结构,肾脏本身病变自然衰老,心衰对肾脏影响,低氧血症,贫血、营养欠佳,严重感染（炎性因子等）,药物对肾脏影响利尿剂抗菌素,控制感染；促进排痰,慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗,适当活动；下肢按摩,ADHERE:274所医院105,388的HF住院中30%慢性肾脏功能不全病史20%血清肌酐水平在2mg/dL以上AmHeartJ2005,149:209216,EuroHeartFailuresurveyprogram：115医院的11,327HF病人中18%发生肾功能不全EurHeartJ2003,24:442463.,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,心肾综合征的定义CardiorenalSyndrome,CRS,CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,心肾综合征的分型,I型CRS:急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25%对利尿剂抵抗,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,II型心肾综合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%)年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,III型心肾综合征,III型CRS（急性肾-心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。临床关注和系统研究较少双侧肾动脉狭窄,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,IV型心肾综合征,IV型CRS（慢性肾-心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,V型心肾综合征,V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变急性严重败血症最为常见,JAmCollCardiol,2008,52:1527-39,HF早期诊断的指标,血液：肌钙蛋白ACS脑利钠肽（BNP）超声心动图血流多普勒,组织多普勒左心室肥厚,AKI早期诊断的生物标记物,血液：胱蛋白酶抑制剂C(胱抑素,CystatinC)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NeutrophilGelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL)尿液:NGAL、IL-18、KIM-1,CRS的治疗,心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑到多种可能影响的因素；对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患者的具体情况而定；,RevEspCardiol.2006;59:99-108；JAmSocNephrol.2004;15:1616-22；JAmCollCardiol.2004;44:1587-91.,心肾综合征综合治疗的原则,维持血容量和代谢平衡,补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别注意高钾血症,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响CRS的高危患者：造影剂肾病史、肾功能恶化史失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰严重感染，使用肾脏毒性药物肾动脉狭窄,迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留,利尿剂:心力衰竭的基本治疗,利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗无降低死亡率的临床证据,电解质失衡低血压和氮质血症神经内分泌激活,有益,不利,DiureticTherapySignificantlyDecreasesGFR,N=16;NYHAII(19%)andIII(81%)MeanbaselineCrCl:10851g/mL.*GFRestimatedusing7-hourCrCl.Circulation,2002,105:1348,利尿剂对肾功能的不良影响,袢利尿剂的适应证,最适宜于在水负荷过重时使用根据下述情况调整袢利尿剂的剂量:肾功能收缩压长期使用利尿剂大剂量利尿剂可能会引起听力减退,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs,钠的再吸收增多,血容量不足,低血压持续静脉注射小剂量利尿剂袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用与多巴胺或多巴酚丁胺合用减少ACEI的剂量,或使用小剂量ACEI考虑血液净化治疗,其他药物应用,ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用他汀：具有肾脏保护功能,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide)促红细胞生成素及铁剂腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂(tolvaptan),Nesiritide奈西立肽（hBNP）,Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。,Nesiritide对心肾综合征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。FUSION-II(Follow-UpSerialInfusionsofNesiritide-II)对终点事件无影响。,Circulation，2005，111:1487-91AmJCollCardiol,2006,98:226-229,EPOdeficiencyChronicdisease(HTN、DB)ElevatedcytokinesMalnutritionLVHHFmorbidity/mortalityMImortalityPCIcomplicationsAll-causedeath,McCulloughPA,LeporNE.Thedeadlytriangleofanemia,renalinsufficiency,andcardiovasculardisease:implicationsforprognosisandtreatment.RevCardiovascMed.2005Winter;6(1):1-10.,致死性三角（DeadlyTriangle）,CKD,Anemia,CVD,EPO治疗对贫血,CHF和CKD患者的益处,SilverbergetalKidneyBloodPressRes2005,*,*,*p0.01vsbaseline,BaselineHb10.2g/dlFinalHb13.5g/dl,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,NYHAClassI-IV,Hospitalisations/year,Baseline,Follow-up,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,Baseline,Follow-up,CKD、CHF纠正贫血的Hb目标值?,QualityofLifePhysicalFunctioningLVHCHFCVE?Morbidity?Mortality,Thrombosis(Pltactivity,thrombin)HTN(ET,ADMA)OxidativeStress(Fe)?Mortality,Hb11g/dLto13g/dL,TojoMK,etal,HyertensRes2004;27:79-84;ScaleraF,JAmSocNephrol2005;16:892-8.;TobuM,etal,ClinApplThrombHemost.2004;10:225-32),连续性血液净化的发展,CAVH连续性动静脉血液滤过(1977)CRRT连续性肾脏替代治疗(1995)CBP连续性血液净化(2000),CBP对CHF的作用,小结,心肾联合损害临床较为常见正确理解心脏和肾脏之间的相互作用具有重要的临床意义。治疗心肾综合征需要多学科的通力合作。在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心肾损伤的治疗意义。,致谢！,