感染病学教学-艾滋病教学.ppt

艾滋病,福建医科大学附属传染病医院叶寒辉E-mail:yehanhui,艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），该病由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV或艾滋病病毒）感染而引起，导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样。它是HIV感染后疾病发生发展的发展最后阶段。,艾滋病的定义,艾滋病研究史上的重要事件,1981:世界上首例艾滋病病人被报告1983:分离出艾滋病病毒:法国巴斯德所1984:CD4分子是艾滋病病毒的受体1987:发现第一个抗艾滋病药物:AZTCTL抗HIV的作用1993:艾滋病的二联治疗:AZT+ddI1996:HAART:2RTI+1PI=HAARTHIV辅受体:CCR5.1997:艾滋病的免疫功能重建1999:STI2001:T20治疗性疫苗.,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,0123451234567891011,CD4+cellCount,Asymptomatic,HZV,OHL,OC,PPE,PCP,CM,CMV,MAC,TB,TB,Months,YearsAfterHIVInfection,NaturalCourseofHIVInfectionandCommonComplications,AcuteHIVinfectionsyndrome,RelativelevelofPlasmaHIV-RNA,CD4+Tcells,VL,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,2011年HIV全球流行概况,HIV全球流行概况,全世界共有3400万患者感染HIV,2011年新增250万感染者其中41%为青年感染者(15-24岁),HIV流行病学,1985年,1989年,1995年,1998年,我国HIV感染报告情况,1985：第一例,1998：全国所有地区,由高危人群开始，传播到一般人群全球共同模式,同性恋,注射毒品者,妓女,嫖客,家庭妇女,婴儿,亚洲艾滋病疫情趋势,1985-2011年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势,中国艾滋病流行特点,艾滋病疫情依然呈低流行态势，部分地区疫情严重；从疫情估计结果来看，截止2011年底，估计我国现有存活的艾滋病感染者78万人（62-94万人），全人群感染率为0.058%（0.0460.070%），仍属于低流行国家。HIV感染者和AIDS病人数量继续增加，但新发感染人数保持在较低水平；,既往感染HIV者陆续进入发病期，艾滋病发病和死亡增加；传播途径以性传播为主，所占比例继续增高；,中国艾滋病流行特点,中国艾滋病流行特点,感染人群多样化，流行形势复杂化；危险因素仍然广泛存在，如：吸毒者中共用注射器、新型毒品愈显流行、多性伴（异性性伴和同性性伴）现象仍在蔓延、不安全性行为仍占一定比例；5064岁年龄组人群报告数增加7.5倍，65岁及以上增加约为20倍；流动人口、异地或者异国婚姻,福建省历年报告的艾滋病感染者（1987-2012年9月）,福州市艾滋病疫情,疫情流行形势：福州市自1987年发现首例艾滋病病人以来，截止2012年10月31日，按现住址累计报告HIV抗体阳性者1392例，存活1102例，死亡报告290例。按报告地累计报告HIV抗体阳性者1989例，存活1530例，死亡报告459例。,艾滋病流行主要经历了以下三个阶段，总体上看现在已从低流行水平逐步转向中度流行水平。第一阶段（1987-1996年）：主要在境外特别是在东南亚国家感染HIV后传入，病例发现较少，在境（市）内发现的主要是少数感染者配偶间的传播。第二阶段（1997-2002年）：在境（市）内性乱高危人群中发现HIV感染者，艾滋病病人数量增加较为明显，传播速度有所加快，但总体上处在低流行水平。第三阶段（2003年至今）：随着各种流行传播因素的持续存在和影响，HIV传播途径呈现多样化，从高危人群向一般人群传播扩散。,病例主要分布在长乐、福清、晋安、仓山、鼓楼等经济较发达、流动人口较多的县区，其中流动人员占病例总数的34.5%。男性254例，女性56例，男女之比为5.54:1。20-59岁HIV/AIDS280例，占新发病例数的90.3%。感染途径以异性传播为主，三种感染途径并存，经同性传播途径感染所占比例有较明显上升。在新发的310例HIV/AIDS中，异性性传播占67.10%（208/310）；同性传播27.42%（85/310）；吸毒传播2.26%（7/310）；其它3.23%（10/310）。样本来源：主要为自愿咨询检测占29%；其它就诊者检测26.5%；术前检测10.3%；性病门诊7.1%。,福州市历年报告HIV/AIDS病例数（1987年-2012年9月）,福州市累计报告HIV/AIDS病例现住址分布（1987-2012年9月）,福州市累计报告HIV/AIDS病例传播途径分布（1987-2012年9月）,HIV流行病学,24,24,性传播持续为主要传播途径同性传播上升速度明显,网络直报历年HIV传播途径构成,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,病原学,HIV的发现：HIV1，83年；HIV2。HIV的结构：RNA病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒RNA。理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死HIV。变异性强繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,整合，产生病毒RNA，形成新的病毒。,HIV的结构,发病机理,AIDSviruses:ColoredscanningelectronmicrographofaT-lymphocytebloodcell(green)infectedwithHIV(red).,HIV如何进入细胞内?,Copyright1996MassachusettsMedicalSociety。Allrightsreserved。,1,2,3,4,细胞膜,融合区域,gp120,gp41,HIV的生命周期,1,2,逆转录酶,HIV附着CD4细胞表面,反转录酶将HIVRNA转录为DNA,HIVDNA融入人体DNA,组合成HIV,释放出新的HIV颗粒,Copyright:I-TECH,HIV进行复制,HIV病毒学特点,反转录酶病毒与宿主基因融合基因多态性高度变异性可长年潜伏在机体细胞内,发病机理,CourtesyofCDC,成熟HIV颗粒,未成熟颗粒,HIV的理化特性,对外界抵抗力较弱,对热敏感5630分钟,化学消毒剂10%家用漂白粉50%乙醇,不敏感紫外线射线0.1%福尔马林,HIV的类型,传播途径相同机会性感染类似HIV-1潜伏期较短可同时感染二者,发病机理,HIV-1分组和亚型,发病机理,M组全球广泛流行A-D，F-H，J，K9个亚型亚型分布有明显地域性(我国B亚型全国流行)不同亚型的发病机理或传播能力不同,HIV感染人体的过程,粘膜暴露于HIV,HIV与CD4细胞融合,进入淋巴结(2天),进入血循环(3天),播散脑、脾、全身淋巴,发病机理,分泌特异抗体,固有免疫,人体正常免疫应答,Copyright:I-TECH,发病机理,B细胞,辅助T细胞,巨噬细胞,受感染CD4,细胞毒素T细胞,杀死CD4,图例说明HIV颗粒辅助T细胞细胞毒素T细胞B细胞巨噬细胞细胞核细胞受体HIV抗体,(抗体分泌细胞),(CD8),(CD4),人体对HIV的适应性免疫,Copyright:I-TECH,发病机理,HIV导致免疫损伤,HIV感染的免疫病理改变,（一）T4细胞数量的进行性减少（二）T4淋巴细胞功能受损；（三）异常的免疫激活。,（一）T4细胞数量的减少,第一期：原发感染期。以T4细胞数量一过性迅速减少为特点。第二期，T4细胞数量持续缓慢减少，见于临床的无症状期。第三期，AIDS前期：T4淋巴细胞数较快速的减少，T4细胞数在350/mm3-200/mm3。第四期，AIDS期：T4淋巴细胞数再次快速的减少.,HIV感染时T4细胞的减少规律,T4细胞(cell/mm3）800400,急性感染期,无症状期,艾滋病前期和艾滋病期,CD4,病毒载量,T4细胞数量减少的机理：,T4细胞的破坏增加T4细胞的产生减少淋巴组织扣留外周血的T4细胞。（血浆HIV病毒载量与T4细胞的减少有非常重要的关系）,（二）T4细胞功能受损,T4淋巴细胞的功能受损的规律T4淋巴细胞功能受损的机理,（三）异常的免疫激活,淋巴细胞的高度激活:CD69,CD38,HLADr,Fas（死亡因子）水平异常的升高，且与HIV血浆RNA病毒载量有良好相关性。T淋巴细胞的激活，一方面有助于HIV病毒的繁殖，也进一步加速了T细胞免疫功能的破坏。观察这些激活分子表达的变化情况亦已成为判断病情、药物疗效的重要指标。,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,HIV的传播特征,HIV存在于哪些组织血液、精液、阴道分泌液气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳唾液、汗液、泪液、尿液和粪便,HIV的传播特征,传播途径1HIV的性传播2血液传播3垂直传播传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。,HIV的传播特征艾滋病不会通过日常接触传染,握手，拥抱，共同进餐。共用工具、办公用具。马桶圈、电话机、餐饮具、卧具、游泳池或公共浴池。咳嗽和打喷嚏不传播艾滋病。蚊虫叮咬不传播艾滋病,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,HIV感染自然史,自然史和临床分期,Copyright:I-TECH,临床表现,（一）急性感染期（二）无症状期（三）艾滋病期,急性感染期,60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现;发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎;实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）;急性感染的早期HIV抗体不能被测及(抗体窗口期).,急性感染期,进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：（1）HIVP24抗原测定；（2）HIV病毒测定；（3）T淋巴细胞亚群测定。,无症状期,没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，是主要的传染源;HIV抗体阳性;T淋巴细胞亚群检查显示，T4/T8比例倒置，T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.,艾滋病期,艾滋病相关综合征全身持续性淋巴结肿大;不规则发热、消瘦、腹泻和皮肤粘膜感染或神经系统病变严重的细胞免疫功能低下(T4细胞数多低于200/mm3)各种机会性感染和肿瘤。如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。,艾滋病期的的常见病原学,细菌：肺炎球菌，流感杆菌病毒：CMV，单疱病毒原虫：PC，弓型体真菌：隐球菌，白念菌，青霉菌分枝杆菌：结核，MAIC肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜肺、支气管神经系统消化系统血液系统,艾滋病期的皮肤粘膜病变,90%的病人受累;常见的临床表现:口腔和外阴的念珠菌感染;皮肤和粘膜的单疱/带庖感染;卡波济肉瘤;皮肤搔痒和脂溢性;其它.,艾滋病期的呼吸系统病变,80%的病人受累;常见的临床表现:PCP;TB/MAIC;细菌性;卡波济肉瘤;真菌性其它.,艾滋病期的神经系统病变,35-80%的病人受累;常见的临床表现:(一)占位性弓型虫脑炎(法30%,美15%);淋巴瘤LEMP(多灶性进展性白质病变)(二)非占位性隐球菌TBCMVHIV脑病,艾滋病期的消化系统病变,50%的病人受累;常见的临床表现:念珠菌食道炎;HSV-1感染;CMV感染MAIC感染;卡波济肉瘤;沙门氏菌感染.,口腔白念珠感染,口腔白念珠感染,AIDS-卡波齐氏肉瘤,卡波济肉瘤,龟头部卡波济肉瘤,口腔卡波济肉瘤,毛状白斑,皮肤单疱病毒感染,皮肤带疱病毒感染,PCP,PCP,肺卡波济肉瘤,弓型虫脑病,HIV/AIDS：脑淋巴瘤,CMV视网膜炎,CMV视网膜炎,CMV视网膜炎,CMV视网膜炎,辅助检查,1.HIV抗体检查2.HIV抗原检测3.HIV病毒定量检测4.免疫功能检测,HIV抗体检查,大多数HIV感染者在感染后3个月内血清抗体阳转ELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，用做确认试验。,实验室检验,87,HIV实验室检测,ImagecourtesyofCDC,HIV诊断性检测,实验室检验,抗体检测（金标准）,*：我国广泛使用,实验室检验,HIV筛查试验检测流程,HIV抗原检测测定血清中的HIVP24抗原,对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义,HIV病毒定量检测,病毒培养定量测定淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。血浆病毒RNA定量检测:RT-PCRbDNANASBA,免疫功能检测,T4淋巴细胞和T8淋巴细胞T4和T8淋巴细胞亚群记忆和NaiveT4细胞亚群激活的T细胞亚群T淋巴细胞功能测定：增殖功能，细胞介素，CTL。,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,诊断,HIV感染的确诊和AIDS的诊断,HIV感染的确诊,两次ELISA初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊HIV感染,HIV/AIDS诊断,书本:P182页,流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防,HIV/AIDS,治疗,目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：抗HIV病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀，其中以抗病毒治疗最为关键。,抗HIV药物分类,抗HIV病毒药物,现有六大类抗逆转录病毒药物可供使用核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）整合酶抑制剂（INSTIs）融合酶抑制剂（FIs）CCR5抑制剂,ARV药物的分类,3种,8种,7种,EFVNVPDLV(Delavirdine),AZTD4TddCDDI3TCABCTDFFTC,RTVNLFAPV*SQV*IDV*LPV*ATV,EntryInhibitorsT-20,HIV生活周期和抗病毒药物作用点,Fusioninhibitors,Reversetranscriptaseinhibitors,Integraseinhibitors,Proteaseinhibitors,Co-receptorinhibitors,抗HIV病毒治疗的目标,病毒载量下降，使血浆中HIV-RNA50copes/ml。长期抑制病毒减少耐药的发生免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合,抗病毒治疗时机,有HIV/AIDS的明确症状；CD4细胞计数30,000拷贝/ml.,特殊病人的抗HIV病毒治疗,P188,抗HIV病毒治疗方案,常采用的治疗方案是从下表中的A列和B列各选择一个，联合使用,A（非核苷类和蛋白酶抑制剂）B列（NRTI）NVPAZT+3TCEFVAZT+TDFLPV,HAART治疗后的免疫重建,艾滋病的免疫功能重建免疫功能重建定义,增加减少的CD4+T细胞数量(尤其是纯真T细胞);恢复被破坏的CD4+T细胞功能;恢复免疫系统的异常激活.,HAART能恢复艾滋病的CD4+细胞数量,HAART后CD4+细胞数量重建分两个阶段:第一阶段:治疗后0-3月的快速增长期:CD4+和CD8+T细胞均快速增加细胞增殖指标KI67比例下降第二阶段:治疗3月后的慢速增长期:纯真CD4+细胞增加真正的免疫细胞数量重建,机会性感染的治疗,卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）弓形体病巨细胞病毒感染（CMV）鸟分枝杆菌感染(MAIC),