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小儿急性肠套叠,新乡医学院第一临床学院小儿外科教研室张海洋13525020597,主要内容,定义发病率病因病理及分型临床表现诊断辅助检查鉴别诊断治疗,定义,肠套叠（intussusception）是指某段肠管及其相应的肠系膜套入临近肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿期最常见的急腹症之一。,发病率,1岁以内多见，占60%-65%，以4-10月婴儿多见，2岁以后逐年减少。男女之比为2-3:1。一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。夏、冬次之，秋季少见。多发于营养状况良好，身体肥胖的男孩。,病因,尚不清楚，可能与下列因素有关：1、饮食改变添加辅食，肠道不能适应改变食物刺激，肠道功能紊乱，引起肠套叠。2、回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大，小肠细，盲肠粗，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。3、病毒感染腺病毒、轮状病毒4、肠痉挛及自主神经失调食物、炎症、腹泻、细菌刺激，肠道痉挛，肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动。5、遗传因素家族发病史,病理及分型,三层：外筒、中筒、内筒,病理及分型,肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致。鞘层肠管痉挛套入部肠管循环障碍静脉回流受阻组织充血水肿静脉扩张粘膜细胞分泌粘液与血液及粪质混合果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠坏死。,分型,小肠型、回盲型、回结型、结肠型、复杂型或复套型、多发型,临床表现,小儿肠套叠分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠。阵发性哭闹不安突然出现有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、痛苦表现，间歇510分钟，如此反复发作。呕吐初为奶汁及乳块，后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物。,临床表现,腹部包块右上腹肝下触及腊肠样、有弹性、稍活动、轻压痛的包块，右下腹空虚感。80%可触及包块。果酱样血便达80%。发病612小时后排血便，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便。肛门指诊有重要临床价值，就诊较早患儿无血便，肛门指诊发现直肠内有黏液血便。全身状况面色苍白，烦躁不安，营养状况良好。晚期患儿脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。肠坏死时，有腹膜炎表现。,儿童肠套叠,儿童肠套叠临床症状不典型，起病缓慢，表现为不完全性肠梗阻。阵发性腹痛间歇期较长呕吐较少见便血40%患儿发生便血，且在肠套叠发生后几天才出现腹部包块大多均能触及,诊断,发病年龄410月，肥胖男孩症状阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便及腹部包块，即可确诊肠套叠。10%-15%症状不典型。辅助检查首选腹部超声。,辅助检查,腹部超声首选横断面表现为“同心圆”或“靶环”征；纵切面上，呈“套筒”征。,辅助检查,空气灌肠灌肠前，先做腹部正侧位透视检查，观察肠内气体分布情况。注气后（5060mmHg），见套叠顶端有致密软组织肿块，呈半圆形，向结肠内突起，气栓前端形成明显杯口影。,辅助检查,腹部CT和放射性核素扫描对怀疑继发性肠套叠有一定参考价值，如消化道重复畸形及梅克尔憩室。,鉴别诊断,1、细菌性痢疾2、急性坏死性小肠炎3、过敏性紫癜4、梅克尔憩室出血5、蛔虫性肠梗阻6、直肠脱垂,鉴别诊断,1、细菌性痢疾临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便区别点：多见于夏季，不洁饮食病史，发热，早期体温即可达39以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血，腹部无腊肠样肿块。B超未见肠套叠的典型影像。菌痢可引起肠套叠。,鉴别诊断,2、急性坏死性小肠炎临床表现：腹痛、腹泻、便血、腹胀、呕吐区别点：以腹泻为主，大便为洗肉水样或红色果酱样，有腥臭味，早期即有腹胀、高热，有腹泻，病情进展较快，脱水休克症状出现较早。,鉴别诊断,3、过敏性紫癜（腹型）四型：皮肤型、关节型、腹型、肾型共同点：陈发性腹痛，呕吐，腹泻或血便，有时右下腹可触及肿块。区别点：年龄较大儿童多见。新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。25%腹型紫癜可伴发肠套叠。,鉴别诊断,4、美克尔憩室出血区别点：突发性出血，便血量多，暗红色或鲜红色，无腹部肿块，无腹痛或腹痛较轻。美克尔憩室可诱发肠套叠，较难鉴别。,鉴别诊断,5、蛔虫性肠梗阻区别点：年龄不同多见于幼儿及儿童，即1岁以上有呕吐或排蛔虫病史包块位置不同腹部包块多位于脐周，成条索状或面粉团样鲜有血便。超声检查显示肠腔内蛔虫影像。,鉴别诊断,6、直肠脱垂区别点：直肠脱垂：肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤，无急腹症症状，多在用力排便和增加腹压时发生。肠套叠：肛门口与脱出肠管之间有一条沟，手指通过此沟可深入直肠内。,治疗,非手术疗法空气灌肠复位、钡灌肠复位、B超下水压灌肠复位。空气灌肠应用最为普遍，近年来，B超检测下水压灌肠复位疗法也收到良好效果。适应症病程不超过48小时，全身状况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者。灌肠压力60100mmHg。3月以下，不超过80mmHg。,治疗,禁忌症：1、病程超过2天，全身状况不良，严重脱水、精神萎靡、高热或休克。2、高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，怀疑有腹膜炎。3、反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠。4、小肠型肠套叠。5、3月以下婴儿肠套叠。,空气灌肠复位方法,注意事项,一般需应用解痉和镇静药物胃肠减压做好沟通工作，将可能发生的意外及并发症向家属讲明，执行同意书签字。检查机器的性能，导管连接是否紧密，有无漏气若出现并发症的急救设施，如腹穿针、急诊手术准备,空气灌肠复位,所需仪器：透视仪、空气灌肠整复仪、气囊肛管（Foley管），注射器，针头,空气灌肠复位方法,复位成功标志,拔出气囊肛管后排出大量臭气、粘液血便和黄色粪水。病儿安静，不再阵发性哭闹及呕吐。腹部平软，触不到原有包块。必要时行B超检查。碳剂试验：口服0.5-1g活性碳，于6-8小时后排便时出现。空灌复位率可达95%以上，并发症为肠穿孔盲复发复位后行腹部X线检查，了解复位是否成功及膈下有无游离气体。,B超下水压灌肠复位方法,一般需应用镇静剂温生理盐水压力不超过100毫米汞柱监测套叠图象和注水压力B超监视下水压灌肠复位可以实时监视，看到“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部退缩，“半岛”的变化。,复位成功标志回盲部半岛征消失，水从结肠进入小肠包块消失，回盲瓣呈蟹爪样运动末端回肠纵断呈沟壑样改变，横断呈铜钱样改变小肠呈蜂窝状改变,治疗方法,钡剂灌肠复位是最早复位肠套叠的灌肠疗法目前国内已较少使用。,灌肠复位并发症,结肠穿孔严重并发症空气灌肠复位：透视下出现“闪光”现象，空气充满腹腔，膈下游离气体，拔出肛管无气体排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情恶化。立即用消毒针在剑突和脐中间刺入，排出腹腔内气体。B超下水压灌肠复位：结肠内液体突然消失，腹腔内出现较多液体，肠管呈漂浮状。立即拔出肛管，排出肠腔内盐水，抽出腹水。,灌肠复位并发症,钡剂灌肠复位透视下钡剂突然弥散到腹腔。立即停止钡剂灌肠，急诊手术治疗。钡剂和肠内容物污染腹腔，形成化学性及细菌性腹膜炎，感染较重。,手术疗法,适应症：1、非手术疗法禁忌的病例2、应用非手术疗法失败的病例3、小肠套叠4、继发性肠套叠,手术疗法,术前准备：纠正脱水和电解质紊乱，禁食水，胃肠减压，必要时退热、吸氧、备血等。麻醉：气管插管全麻。手术方法：小婴儿采取上腹部横切口，其余采用腹直肌切口或麦氏切口。开腹检查有无肠坏死。若无坏死，用挤压法沿结肠框进行套叠整复。,手术切开复位方法,术者用两手拇指、食指握住套叠远端，即套头部，向近端推挤，缓慢进行复位。,到回盲瓣时，阻力增大，鞘部张力高，切忌在近端进行拖拽，以免发生肠破裂。如果复位困难，可用盐水纱布热敷后再复位。,难复型肠套叠处理措施,坏死类型,行坏死肠管切除吻合术。,慢性肠套叠,病程延续在二周以上至几个月之久的病例。多发于年长儿及成人。多为肠道器质性病变继发性套叠。肠管器质性病变常见有肠息肉、憩室、重复畸形、紫癜血肿、肿瘤及结核。肠炎及感染也可诱发慢性肠套叠。,慢性肠套叠可能为不全肠梗阻。可以自动复位，反复套叠。症状不典型，往往为腹部隐痛，或间歇不等的绞痛，少有呕吐、血便，无腹胀。有时可触及腹部包块。早期诊断较难，可行B超及X线钡灌肠检查。往往有器质性病变，确诊后需行手术治疗。,慢性肠套叠,小结,什么是肠套叠？肠套叠的分型？肠套叠的临床表现？如何诊断？治疗方法是什么？保守治疗的适应症和禁忌症是什么？,谢谢！,
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