超声引导下动静脉穿刺置管.ppt

超声引导下动静脉穿刺置管,泰山医学院附属医院急诊医学科张军利程岳雷史继学,技术原理,超声引导置管（Ultrasound-guidedcannulation）被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。超声协助置管（Ultrasound-assistedcannulation）是指在没有超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置。超声血管内定位（Ultrasoundverificationofintravascularplacement）是用超声成像描述来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置。,静脉靠解剖动脉靠手摸,平面内356:e21.,超声引导纳入操作规范,美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台了2011ASE/SCA超声引导下血管插管指南,AnewUltrasound-guidedArterialCannulationMethodinSeverTraumaImproveSuccessRate,Hai-BoSong,M.M,Xin-ChuanWei,M.D.,WeiWei,M.D.,JinLiu,M.D.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China,BackgroudArterialcannulationmaybeverydifficultandtime-consuminginseveretraumapatientswithpalpationmethodduetoweakpulse.Complicationswererelatetomultipleattemptstocannulatetheartery.Thepurposeofthisstudywastoestablishanewarterycannulatemethodwithultrasoundguided,pareultrasoundguidedversustraditionalpalpationplacementofarteriallinesfortimetoplacement,numberofattempts,sitesused.,MethodsThiswasaprospective,randomizedstudyatatertiaryuniversityhospital.Inclusioncriteriawereseveretraumaadultpatientsrequiringarterialcatheterinsertionforintraoperativemonitoring.Patientswererandomizedto2groups,group1usedultrasoundimagingtoguidingarterialcannulation,group2usedtraditionalpalpationmethod.U-test,Wilcoxonsignedranksumtestwereusedforstatisticalanalysis.,ConclusionsInthisstudy,anewultrasoundguidencemethodforarterycannulatewasestablished,ultrasoundimageofradialarteryandarterylinewasimprovedbyasaline-filledballoon(figure1,2).Comparedwiththepalpationmethod,thesuccessrateofultrasoundguidanceforarterialcannulationwashigher.Arteriallineinsertiontooklesstimeinultrasoundguidencegroup.Severtraumapatientcouldsharebenifitfromulrasoundguidencearterycannulate.,ResultsInourstudy,weestablishanewultrasoundguidencemethodforarterycannulatebyusingasaline-filledballoon.Theimagequalityoftheradialarteryandarterylinewasimproved.26adultpatientswereenrolledinourstudy,ultrasound-guidedcannulatewassuccessinallpatientsofGroup1comparedtoonly10of13(76.9%)patientsinGroup2;allthepatientsofGroup1selectedradialarteryforcannulation,InGroup2radial,brachialorfemoralarterywereselected.Fewerattemptswiththeultrasoundguidengcewererequiredthanwiththetraditionaltechnique(14vs24,P0.05).ultrasoundgrouphadashortertimerequiredforcatheterinsertion(57+/-86secsvs.306+/-316secs,p=0.0006),技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较,可视VS.盲穿,外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别,超声使盲穿变为可视床旁超声优势,传统方法血管穿刺的局限性：1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。2.无法判断血管是否存在病变。3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置。4.邻近组织结构的损害。5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到。超声引导血管穿刺的优越性：1.超声仪器体积小，便于移动；价格低廉；无放射性风险；实时图像。2.超声引导可更精确评估血管的位置、充盈程度、实时观察导丝/管的置入。3.减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。4.减少并发症的发生率。5.越来越多的文献和指南支持。,MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal.CritCareMed.2011,39(7):1607-1612,成人颈内静脉置管超声VS常规,超声引导提高颈内静脉穿刺置管的成功率,CritCare.2006;10(6):175.,安全性,传统技术穿刺PK超声引导穿刺,开展该项技术的必要性,血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。急诊医学科总体业务量逐年增加，随着可视化技术的发展，特别是超声技术在急诊、临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。,急诊医学科动静脉穿刺置管有关临床应用：1.持续监测动脉血压；2.血气分析，ACT；3.危重病人CVP监测；4.Swan-Ganz导管监测；5.PiCCO监测；6.ECMO；7.外周静脉穿刺困难；8.大量、快速扩容通道；9.长期输液，静脉给药（化疗、高渗、刺激性等）；10.胃肠外营养治疗；11.血液灌流、血液滤过、血浆置换等血液净化技术；12.经股动脉主动脉内球囊加压；13.经颈动脉区域灌注；14.心电引导床边心内膜紧急临时心脏起搏术；15.其他。,新技术应用方案,适应证：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，血液净化治疗，各种危重病人监测（持续监测动脉血压，CVP监测，Swan-Ganz导管监测，PiCCO监测等），动脉穿刺置管，经股动脉、桡动脉的介入治疗等。禁忌证：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等，不合作，燥动不安的病人。,风险处置预案：1.肺与胸膜损伤:插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。2.动脉及静脉损伤:动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5-15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。3.神经损伤:常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。,4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。,8.导管位置异常:置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。9.心脏并发症:如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。10.静脉血栓形成:可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,11.空气栓塞:除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。12.折管:多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。,13.导管阻塞:防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。14.导管败血症:指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。,超声设备推荐建议,超声引导下血管穿刺国际循证建议解读-超声设备推荐建议,谢谢！,