缺血性脑梗死诊疗流程.ppt

缺血性脑血管病诊治流程,卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功能缺损NIHSS评估完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗入院48小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价血脂水平和管理住院一周内接受血管功能评价预防深静脉血栓（DVT）康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗平均住院日/住院费用,卒中接诊救治流程,传统TIA定义众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶更新TIA定义TheTIAworkingGroupNEnglJMed2002:30(11):2502,1965,突然出现的血管源性的局灶性神经功能障碍，症状持续时间100mmHg。妊娠。不合作。,对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理：1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160300mg/d，口服或经直肠给药。2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：a）有已知的栓子来源而INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人b）动脉夹层的病人c）静脉窦血栓形成的病人d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理,3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗710天。,深静脉血栓和肺栓塞的预防,脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞。1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT。2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内。3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后24周。,药物和机械方法均有利于防止DVT。普通肝素低分子肝素弹力袜间歇充气加压装置,联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000Uq8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚不明确。2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后24周或直到病人能够完全活动。,当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。,脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞。2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管CTA检查。5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描。6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。,脑梗死急性期应用阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率,复发性缺血性卒中,2.3%,二次卒中和死亡,9.1%,1.0%0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林组,安慰剂组,发生率（）,n=40541,ASA325mg/d或160mg/d,IST(InternationalStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49,8.2%,1.6%,P0.0000010.0010.07,脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗,中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10),40%,极高危(I),极高危(II),高危,10%房颤升高卒中卒中风险达5倍与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂对死亡率或血管性死亡没有影响ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗,房颤患者卒中危险分层,卒中预防中房颤治疗的危险分层设计,脑卒中部位与误吸,疑有吞咽困难的临床征象,分泌物控制困难流涎或食物从口中滴下吞咽触发延迟吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音变化在吞咽时喉头不上提或下降进餐时间长,一口食物需要多次咽下食物或液体从鼻腔溢出口腔中残存食物进食频率缓慢或非常快咀嚼时间长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口/喉感觉减退,筛选试验,任意程度的意识水平下降饮水之后声音变化自主咳嗽减弱饮一定量的水发生咳嗽限时饮水试验有阳性表现有一种异常即认为有吞咽困难存在,吞咽功能的评价（洼田饮水试验）,让病人按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。级：能不呛的一次咽下；级：分成2次以上，能不呛地咽下；级：能1次咽下，但有呛咳；级分成2次以上咽下也有呛咳；级：屡屡呛咳，难以全量咽下。对级级进行进食方法的指导，级级需积极治疗,入院后血管功能评价,脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：TCD，颈动脉B超，颅内MRA，颈部增强MRA/CTA，为药物或者手术治疗作好准备。如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。如果发病不到3小时，需要静脉溶栓,则应适当推迟血管影像检查。,