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腹外疝,第一节概述,一、定义疝：凡脏器或组织离开了原来的位置，通过人体正常或者不正常薄弱点或缺损、间隙进入另一部位，称为疝。,腹外疝腹内脏器或组织，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。,二、病因1.腹壁强度降低：先天性，后天性2.腹内压力增高：慢性咳嗽，慢性便秘，排尿困难，腹水，多次妊娠，婴儿经常啼哭,三、病理解剖1.疝环：疝门。即腹壁薄弱或缺损所在，是疝内容物突向体表的门户。,2.疝囊：壁腹膜随疝内容物经疝环向外突出形成的囊袋，呈梨形或者半球形，分为颈、体、底三部分。颈：疝囊和腹腔的通道。,3.疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠、大网膜多见，盲肠、阑尾、乙状结肠和膀胱次之。4.疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,四、临床类型及表现（一）易复性疝：当病人站立、行走、咳嗽或腹内压增高时，疝内容物突出，平卧或用手推送疝内容物时，又可还纳入腹腔，局部疝块消失。,（二）难复性疝疝内容物长期反复突出与疝囊壁发生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔，局部疝块不能完全消失。,滑动性疝(属难复性疝)少数病程较长的疝，因疝内容物进疝囊时的持久下坠力，将囊颈上方的腹膜也逐渐推向疝囊，致使盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,称为滑动性疝。,滑动性疝,（三）嵌顿性疝腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性收缩，将疝内容物卡住而不能回纳，称为嵌顿性疝。,Richter疝或肠管壁疝：仅嵌顿部分肠壁，局部包块不明显，亦无肠梗阻。Littre疝：嵌顿的是小肠憩室（Meckel憩室）。,肠管壁疝(Richter),逆行性嵌顿：嵌顿肠管可包括几个肠管，或呈“W”形，使嵌顿肠袢之间的肠管部分隐藏在腹腔内。,逆行性嵌顿,（四）绞窄性疝：疝内容物嵌顿时间较长，发生血液循环障碍甚至导致内容物的坏死，称为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性及蠕动能力，坏死发黑，疝囊内渗出物可为紫红色血水并发感染而呈脓性。,嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然分开。肠管如发生嵌顿或绞窄则伴有急性机械性肠梗阻。,第二节腹股沟疝,腹股沟斜疝分类腹股沟直疝,腹股沟斜疝疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股管内环突出，向前下斜行进入腹股沟管，穿过外环而进入阴囊。,腹股沟直疝疝囊从腹壁下动脉的内侧“直疝三角区”直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊。,腹股沟疝在各类腹外疝中约占85%，其中斜疝占腹股沟疝的95%，男性多于女性，右侧多于左侧。,一、腹股沟管的解剖位于腹股沟韧带的内上方，经外上向内下，由深而浅斜行走向。“两口四壁”。,内口：内环（腹环）。腹横筋膜的卵圆形裂隙，体表投影位于腹股沟韧带中点上方1.5厘米。外口：外环（皮下环）。是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，其大小一般可容一指尖。,前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖。后壁：外2/3为腹横筋摸，内侧1/3为腹股沟镰（腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜在精索或子宫圆韧带后内侧融合后止于耻骨结节，故又称联合腱）。,上壁：腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带。腹股沟管男性有精索通过，女性则有子宫圆韧带通过。,腹股沟管的结构,直疝三角（Hesselbach三角）：外侧边是腹壁下动脉，腹直肌外侧缘构成内侧边，腹股沟韧带的内侧构成底边。三角内缺乏完整的腹肌覆盖，腹腔内容物由此从后向前突出形成直疝。,直疝三角,二、病因（一）腹股沟斜疝先天性斜疝：腹膜鞘突未闭或闭锁不全。后天性斜疝：内环缺陷和腹内斜肌及腹横肌薄弱。,（二）腹股沟直疝老年人腹壁肌肉多较薄弱。若有长期咳嗽、排尿困难或慢性便秘等，经常使腹内压增高，就可能使腹内脏器由直疝三角向外突出，形成直疝。,先天性腹股沟斜疝形成原理（1）,先天性腹股沟斜疝形成原理（2）,先天性腹股沟斜疝形成原理（3）,先天性腹股沟斜疝形成原理（4）,三、临床表现（一）腹股沟斜疝1、易复性斜疝：腹内压增高时，于腹股沟区可出现肿块，可日渐增大，并经腹股沟管进入阴囊或大阴唇。肿块呈梨形，平卧或用手将肿块向腹腔内推送，可还纳。指压内环口咳嗽肿块不复出现，指压外环口咳嗽指尖有冲击感。,2、难复性疝：疝块不能完全还纳，局部有坠胀感。3、嵌顿性斜疝：常发生于腹内压骤增时。疝块突然增大明显胀痛，不能还纳，肿块紧张发硬，明显触痛。如不及时处理绞窄性疝4、绞窄性疝：症状较重。肠梗阻、脓血症等表现。,（二）腹股沟直疝：多见于年老体弱者。站立或腹内压增高时，腹股沟内侧、耻骨结节上外方，出现一半球形肿块，无疼痛，容易还纳，极少嵌顿。滑动性直疝：膀胱进入直疝，构成疝囊的一部分。,四、鉴别诊断（一）腹股沟斜疝与直疝的鉴别*,（二）其他疾病1、睾丸鞘膜积液：肿块完全在阴囊内，有囊性感，不能还纳，上界无蒂透光试验阳性。2、交通性鞘膜积液：均见于小儿，阴囊肿块体积可随体位立卧变化时大时小透光试验阳性。,3、精索鞘膜积液：精索位置有肿物，与体位变动无关，牵引睾丸时肿块随之移动透光试验阳性。4、隐睾：腹股沟部形成肿块，阴囊无睾丸特有的胀痛感。,五、治疗：原则应尽早手术修补。（一）非手术疗法1、婴幼儿腹股沟疝有自愈的可能，以棉线束或绷带压迫内环，防止疝块脱出，增加自愈的机会。2、年老体弱或合并其它腹内压增高的疾病者疝带。,嵌顿疝一经发现应行手术治疗，可试行手法复位。（1）年老体弱或伴有引起腹内压增高手法复位指征的疾病而肠袢未坏死者。（2）嵌顿时间3-4小时内局部无腹膜刺激征者。,复位后应严密观察腹部情况24小时，出现腹膜炎或肠梗阻，应立即手术；手法复位成功者亦应择期手术，以防止复发。,（二）手术疗法：如有慢性咳嗽，排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况，术前应处理，以防疝复发。,1、疝囊高位结扎术：只在内环水平结扎，不修补。婴幼儿患者。作为疝修补术或成形术的适应症：基本内容之一。绞窄性疝因肠坏死且局部有感染者，通常仅行高位结扎术加局部引流术，择期行修补术。,2、疝修补法：分为内环的修补和腹股沟管的修补。（1）精索原位修补法：Ferguson法（2）精索移位修补法：Bassini法,Halsted法,McVay法,Shoudice法。（3）无张力疝修补：疝补片。,Bassini法疝修补,Shouldice法疝修补（1）,Shouldice法疝修补（2）,Shouldice法疝修补（3）,Shouldice法疝修补（4）,Shouldice法疝修补（5）,Shouldice法疝修补（6）,无张力疝修补（补片）,3、疝成形术：按Bassini法进行。适用于复发的巨大斜疝或直疝而腹股沟管后壁严重缺损难以修补的患者。,4、嵌顿性和绞窄性疝的手术处理：急诊手术。（1）防止疝内容物的坏目的：死；（2）解除肠梗阻。,（1）切开疝囊前应注意保护切口，以防止注意事项：疝囊内渗液沾染切口。（2）应正确判断疝内容物的生命力。,判断疝内容物生命力的方法：坏死：解除嵌顿后，凡肠疝呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜无动脉搏动者。有生机：肠管转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复。*如不能确定是否有生机，可予肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水热敷30分钟，或将肠管送回腹腔，观察，如有生机的征象，即可判定。,（三）复发性腹股沟疝的处理原则,（）真性复发疝：由于技术问题或病人本身的原因，在疝手术部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上与处次手术的疝相同。,（三）复发性腹股沟疝的处理原则,（）遗留疝：除了初次手术治疗的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝。如右侧腹股沟斜疝合并腹股沟直疝。临床未发现，手术中也未彻底探查，成为遗留疝。,（三）复发性腹股沟疝的处理原则,（）新发疝：初次手术时，彻底探查并排除了伴发疝，也成功实施了疝修补术。术后若干时间后再次发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，称为新发疝。,三）复发性腹股沟疝的处理原则,行疝再次修补术。基本要求：（）由临床经验丰富，能作不同类型疝手术的医师施行。（）手术步骤及方法只能根据每一病例的特殊情况决定，不必辨别其复发类型。,谢谢！,
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