脊髓损伤患者的小便管理.ppt

脊髓损伤患者的小便管理,康复医学科丰谢华,概要,排尿控制的医学基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术,膀胱的神经支配,大脑皮质:允许&注意力,脑干:开关和协调,T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿,S2-4:副交感神经纤维:排尿,大脑皮质排尿控制中枢位于大脑额叶脑桥脑桥排尿中枢，可协调尿道括约肌放松和逼尿肌收缩，促进排尿，具有排尿、储尿两相转换的开关机制脊髓是控制下尿路活动的下级中枢，脊髓在脑桥和骶髓之间起着中介作用骶髓原始排尿中枢，负责膀胱收缩,膀胱的神经支配示意图,T11-L2交感,S2-4副交感阴神经,交感神经受体分布在膀胱基底部及后尿道的括约肌，兴奋使括约肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，逼尿肌舒张副交感神经胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,贮尿,排尿,神经源性膀胱的概念,当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,下尿路解剖,排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌,ClickSlideToEnd,排尿期,StretchReceptors,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱功能,逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系,失禁,逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常,副交感兴奋,失禁,逼尿肌张力正常括约肌张力降低,骶丛损伤,失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力降低,骶丛损伤+副交感兴奋,潴留,逼尿肌张力降低括约肌张力增高,交感兴奋+副交感抑制,潴留,逼尿肌张力正常括约肌张力增高,SCI早期交感兴奋副交感抑制,潴留+失禁,逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,膀胱管理,护理评估完善相关检查护理措施健康教育跟进、评价护理措施,评估,饮水习惯每日尿量膀胱感觉开放引流间隔的时间、量尿液的性质尿失禁自主神经过敏反射尿道外口,排便情况性功能,相关检查,尿液分析白细胞血细胞分析泌尿系彩超尿培养膀胱容积压力测定,水柱法膀胱容量测定的意义,经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据,目的,通过测定膀胱内压力与容积间的关系反映膀胱的功能。它可将膀胱充盈（贮尿功能）及收缩（排尿功能）过程描记成膀胱压力容积曲线(CMG)。了解:膀胱的容量及顺应性膀胱的稳定性膀胱的感觉运动神经支配等情况,适应症,膀胱功能障碍性疾病的诊断、鉴别诊断及病因分析。指导选择治疗膀胱功能障碍的方法和评价治疗效果：对于一些疗效差的疾病可在膀胱测压下进行试验性治疗以选择最佳治疗方法。,禁忌症,近期有急性尿路感染、急性尿道炎、为了防止感染扩散、败血症的发生禁忌行导尿者。尿道狭窄或其他原因，测压导管不能置入膀胱者。其他原因，如严重的自主神经反射亢进，不能行导尿者，均禁行膀胱测压检查。,装置,可调节式输液架一只带有刻度（100cm）的标尺膀胱冲洗器导尿包39生理盐水（5001000ml）带刻度的集尿器一个,27,测定方法,自主排尿患者取仰卧位，经尿道插入导尿管，测定残余尿量接通所有测定装置确认装置连接通畅，测定血压以适当速度滴入生理盐水记录撤除测定装置引流排空膀胱，记录液体量拔出导尿管，分析记录,记录指标,残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱内压力变化血压膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化膀胱漏尿点压力膀胱最大安全容量,正常测定值,无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好：没有无抑制性收缩膀胱总容量400500ml排尿及中止排尿受意识控制,安全容量是关键,对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。,处理,制定饮水计划记录排尿日志留置尿管相关护理药物的使用，关注排尿情况为间接清洁导尿创造条件使用尿套,饮水计划,为了有效的掌握自己的排尿时间，控制自己的排尿，请执行以下饮水、导尿计划：1每日饮水量控制在15002000ml左右。2饮水时间可以与三餐同时，每次饮水500ml（包括所有汤、饮料等液体）。3三餐饮食不宜过咸。4如三餐以外时间口渴，以少量饮水为宜。5晚上20：00以后尽量少喝水。,饮水计划,7：00500ml10:00300ml12:00500ml14:00200ml17:00500ml,导尿时间一般安排在饮水后3小时左右，具体可根据个人情况而定，以每次导出量400500ml为宜。如每次导出量小于200ml可适当延长导尿间隔时间，如导出量大于500ml可缩短导尿间隔时间。晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿执行计划过程中，如有问题及时与管床护士联系。,膀胱容积和排尿,排尿分期,I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；IV期出现即逼尿肌反射。,膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,概要,排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术,治疗目标,控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练,增加膀胱出口阻力,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。,治疗原则,保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗：肉毒毒素,概要,排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术,膀胱控制训练,适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以450500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日35次。,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,代偿性排尿训练,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,排尿意识与体位的训练：指导病人于每次排尿时，有意识地做排尿动作，使协同肌配合，以利于排尿反射的形成。指导能站立的患者站立排尿意识训练，易于将膀胱内沉淀排出，残余尿相对减少。,间歇性导尿,早年就已推荐采用定期导尿的方法（1884年）20世纪40年代末期，提出无菌性间歇性导尿术1971年提出间歇性清洁导尿术,液体摄入量：应限制在2000ml/d，并要求能逐步做到均匀摄入，即每小时在100125ml左右，并避免短时间大量饮水。具体方案为：早、中、晚各400ml，可在上午10点、下午4点及晚8点饮水各200ml，晚8点到次日6点，不再饮水。,尿管的选择,尿管材料多由橡胶（合成橡胶）、乳胶、塑料或硅胶等制成。某些尿管具有亲水特性和自身润滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反复使用。内径1.52.0mm男性：F1014号女性：F1416号尿管润滑：经石蜡油充分润滑，也可应用具有局麻作用的润滑胶。,清洁导尿,每小时导尿一次，或据摄入量定。理想的膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。由患者进行导尿操作。,操作程序,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。,操作技术,手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力。,操作技术（续）,导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100ml时停止清洁导尿。,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日保持尿量1000ml/d左右，根据尿量确定进水量。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和2540%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随感染症状显微镜观察10个白细胞/mm3症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。,注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱,谢谢观看,