特种作业操作人员健康查体表

附件 2 特种作业操作人员健康查体表姓名 性别 身份证号申报特种作业专业工作单位 联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态 一寸近期免冠彩照听力 左耳 右耳视力 左眼 右眼辩色力 左眼 右眼医师检查意见：（签字）年 月 日血压 脉搏神经及精神疾病 脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病 心电图（可或缺）腹腔器官疾病医师检查意见：（签字）年 月 日四肢骨骼及关节脊柱医师检查意见：（签字）年 月 日既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。 （确定项画“” ）家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。 （确定项画“” ）本人确认有无及签名：年 月 日检查结果有无：器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。 （确定项画“” ）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月 日培训机构意见要求：体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。体检项目标准：听力（一侧听力在 5米以上） 、视力（裸眼视力 4.3以上） ；辩色力（无红绿色盲） ；血压（无二级及以上） ；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直） ；无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。主管人签名：（培训机构公章） 年 月 日