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,胆胰疾病的超声诊断,逆时针扫查过程,剑突下纵、横切显示肝左叶、胃窦、胰腺、食道、腹主、下腔等图示,肋间斜切可显示胆囊、肝门、肝右叶各段、右胸腔、右肾、肾上腺等图,肋缘下斜切全面显示肝脏各段、血管、胆管等图示,注意事项：需禁食12小时以上。 需要患者呼吸配合。 需要体位改变。 需要患者双手放在头顶，拉伸肋间隙。下一张,扫查顺序,中线偏左,中线偏右,正中,剑突下纵切,肋间斜切,肋缘下斜切,诊断：普通超声 超声造影 超声内镜 超声引导下穿刺活检治疗：PTCD( percutaneous transhepatic cholangial drainage ) PTGBD( percutaneous transhepatic gallbladder drainage ) 胰腺假性囊肿置管引流,超声在胆胰疾病诊疗方面的应用,胆囊病变:胆囊炎 胆囊结石 胆囊增生性疾病：息肉、腺肌症 胆囊肿瘤胆管病变:胆管结石 胆管癌 胆管扩张症 胆管炎 胆道蛔虫胆道梗阻的判定,胆道疾病,检查方法：禁食十二小时。胆囊分为颈体底三部分，大小不超过93cm，壁厚不超过3mm。胆管一般小于伴行门静脉的1/3，左右肝管2-3mm，肝外胆管内径小于8mm。,正常胆囊及胆管,胆囊炎,临床病史：右上腹痛，发热，Murphy征阳性。胆囊增大（急性）或缩小（慢性），囊壁增厚、毛糙。胆汁粘稠，可合并胆泥或结石。,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊结石：右上腹疼痛或无症状。 分单或多发、泥沙样结石、以及胆囊充满结石（“WES”征）。 强或高回声，多伴后方声影，具有移动性。胆管结石：多有右上腹痛、黄疸。 肝内外胆管扩张。肝萎缩变形（多见于左肝内胆管结石）。 胆总管中下段常因肠气及腹壁脂肪衰减干扰而显示不清。,胆道结石,胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石,WES征,米利兹综合症（Mirrizzi syndrome）,胆囊颈或胆囊管结石嵌顿。胆管炎症。胆总管受压梗阻。近段胆总管以上胆管扩张。胆总管中下段不扩张。难与其它鉴别。,胆囊增生性病变,多无临床症状。单发或多发，高回声或等回声，直径多小于0.8cm（大于0.8cm，则考虑为腺瘤）。无移动性（与结石鉴别要点）。,胆囊息肉,临床多表现为餐后不适。分弥漫型、节段型、局限型。超声表现为胆囊壁增厚，壁内小囊样结构。,胆囊腺肌症,肿块型（实块型）：胆囊区实性肿物，未见正常胆囊结构，肿物不易与肝分开。此型最多见。息肉型：胆囊内隆起性病变，多大于2cm，与囊壁呈宽基底。弥漫性或局限性胆壁增厚型，无明确肿块，易被漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。CDI：可测及肿块内高速血流信号。如25cm/s则应高度考虑恶性可能。超声造影对诊断有帮助,胆囊癌,胆囊癌CDI的表现,灰阶超声,造影开始20s,造影开始60s,胆囊癌,灰阶超声,超声造影,慢性胆囊炎,灰阶超声,超声开始20s,超声开始60s,腺瘤性息肉,灰阶超声,超声开始20s,胆泥,胆管癌,分类与分型,型,型,b型,a型,型,肝内胆管Ca,胆总管下段Ca,肝门部胆管Ca,胆管癌超声表现,黄疸。梗阻部位上段胆管软藤状扩张。肿物多等或低回声，边界不清。血供多不丰富，可测及高阻动脉血流。胆总管下段癌，多因肠气干扰显示不清。合并肝门淋巴结肿大。,肝门部胆管癌,胆总管癌,胆管囊状扩张症,胆总管囊肿80-90,II型,I型,胆总管憩室,III型,胆总管壁内段扩张,IV型,肝内外胆管多发囊状扩张,V型,肝内胆管囊状扩张（Caroli 病）,Caroli 病恶变,二维超声,CEUS,临床：腹痛超声表现：胆管扩张，内见“通心粉”样结构。,胆道蛔虫,胆管炎,临床：腹痛、黄疸超声：胆管不扩张，胆管壁增厚、毛糙。,硬化性胆管炎,胆道梗阻,胆道梗阻诊断的确定：肝内外胆管扩张梗阻部位的确定：根据梗阻部位上段胆管扩张与否判断梗阻病因的判断：结石、炎症、肿瘤、肿大淋巴结等双枪筒征：正常情况下，胆管内径是伴行门静脉的1/3。胆总管中下段梗阻时，胆总管扩张，使得其内径与伴行门静脉接近，形成的征象。,胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分，超声测值分别为2.5cm、1.5cm、1.5cm，主胰管内径3mm。,胰腺,超声检查是以胰周的 大血管如脾V等作为 识别的主要标志。,胰实质回声较肝脏回 声略强。,正常胰腺,水肿型胰腺炎,全胰弥漫性增大,界清内部回声少,实质不均低回声,急性胰腺炎,出血坏死性胰腺炎,多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。,边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声,急性胰腺炎,间接征象,胰腺肿胀明显时，可压迫胆总管、主胰管及周围血管。,急性胰腺炎,形态不规则,轮廓不清晰,回声不均质,胰管可扩张,胰管有结石,慢性胰腺炎,假性囊肿,胰腺形态失常,呈圆形分叶形,其内多有回声,侧方声影不显,慢性胰腺炎,直接征象,胰腺局限性肿大,病灶形态不规则,肿块边界不清晰,内部回声不均质,肿块多呈低回声,胰腺癌,间接征象胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张。,胰腺癌,血管受压,肝脏及远处转移,胰腺癌,鉴别诊断,胰腺实性肿物鉴别诊断,病史、实验室检查、增强影像学、超声内镜、活检对诊断有帮助,真性囊肿：同其它部位囊肿表现。假性囊肿：继发于胰腺炎。脓肿：假性囊肿合并感染。囊腺瘤或癌：胰腺体尾部多见。囊实性病变，可见间隔或壁结节。与假性囊肿不易鉴别。,胰腺囊性病变鉴别诊断,超声内镜,相关治疗,穿刺活检,适应症：影像学或临床怀疑的局灶性或弥漫性病变。禁忌症：严重出血倾向、凝血功能障碍者；精神障碍不配合者；病变太小观察不清者。注意事项：1.选择好穿刺途径。 2.穿刺过程中要清楚显示穿刺针位置。 3.常规取两针组织，进针至肿瘤表面即可。 4.取出组织要迅速固定，防止组织“风化”。 5.凝血功能差的病人，穿刺前要预防性注射凝血药。 6.胰腺穿刺术前术后均要禁食禁饮12小时。 7.使用细针穿刺。,活检枪和活检针,16G肾穿,18G最常用,21G胃肠、胰腺,穿刺枪,置管引流,适应症：肝或腹腔脓肿、血肿；阻塞性黄疸；急性胆囊炎；肾积水；胰腺假性囊肿；胆漏等。禁忌症：严重出血倾向；大量腹水；肝肾功能衰竭；胆管、肾盂扩张不明显。注意事项：1.选择好的穿刺途径。 2.力求一次穿刺成功，尽可能减少穿刺次数。 3. 充分固定引流管，防止脱出。 4.定期冲洗引流管，防止堵塞。,引流管,主要用于较表浅的较粘稠的脓肿、血肿引流,主要用于PTCD、肾盂造瘘、胆漏、血肿、脓肿、膈下液等引流,经皮胆囊穿刺引流,奥运真的来了,
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