日间手术的麻醉 ppt课件

日间手术麻醉,1,内容提要,历史回顾日间手术的概念日间手术增加的原因日间手术患者的选择标准日间手术的禁忌证日间手术的麻醉管理日间手术患者的离院标准展望,2,一、历史回顾,日间手术麻醉( anesthesia for daycase) 又称非住院手术麻醉(ambulatory anesthesia)，他的历史可以追溯到麻醉学本身的发展起源。现代日间手术麻醉伴随笑气的应用起始于 1846 年康涅狄格州的牙科手术。上世纪早期，日间手术逐步增加，特别是一些儿科手术。一战结束后，日间手术在美国剧增。Ralph Waters提供手术室、恢复室、医生的食品和吸烟室，并亲自实施麻醉。他使用当时最安全的技术，包括氧气和笑气混合吸入，监测病人的血压和心率。上世纪30年代，Mayo Clinic 的 John Lundy 开始在门诊口腔手术使用硫贲妥钠间断注射法。40 年代，尽管引入了利多卡因、氯化琥珀胆碱、箭毒，但日间手术和麻醉并未显著发展。同期，美国加州的 Jorgensen 在其诊所麻醉中使用了静脉镇静。,3,进入 20 世纪5060 年代，由于医院病房的短缺和住院手术费用等因素，日间手术进一步增加，特别是在加拿大。20 世纪日间手术和麻醉的先驱应该是亚利桑那州凤凰城的John Ford 和 Wallace Reed。他们构思并设计了独立的日间手术中心。20 年来，日间手术历经了从医院到手术中心，从手术中心到诊所的过程。微创外科和麻醉学技术的发展使日间手术的优势得以实现和完善。与此相适应，麻醉学科在日间手术的发展中起了重要作用。,4,门诊麻醉正式作为亚学科是随着1984年美国门诊(非住院)麻醉协会(Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA)的成立及随后将其作为毕业后培训项目的一门亚学科而发展的。1995年成立了国际日间手术协会（非住院手术国际联合会,IAAS），1997年 SAMBA 加入了 IAAS。 1985年，美国已有700万例择期手术在门诊实施(超过择期手术总量的30%)。目前，美国日间手术已超过择期手术总量的60%，预计此数字将很快达到70%多。在丹麦、西班牙、瑞典，日间手术量的比例分别达到了89%、87%和80%。,5,中国从2006年开始，天津、武汉、上海、成都等地的医院陆续开展日间手术，但无论是手术种类还是手术数量，尤其是日间手术麻醉的概念及规范与西方发达国家尚有很大差距，但近年上升势头明显。熊利泽报告：2004年，西京医院总手术量为26000例，日间（门诊）手术为8000例，约占手术总量的32.5%，手术的主要种类为美容、整形手术，而日间手术90%采用局部麻醉。 四川大学华西医院自2009年底开始，在四川省率先进行日间手术模式的探索。针对日间手术，医院制定了3个准入标准、3个评估标准、两个应急预案和一个缜密的随访计划。经过几年的临床实践，这套规则已成为日间手术质量和安全的有效保障。目前共完成两万多例。,6,二、日间手术的概念,最早是英国小儿外科医师James Nicholl于1909年提出的，是指选择一定适应证的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人不在医院过夜。由于各个国家对日间手术概念的不同理解和各国医疗系统运行的不同，也出现了一些不同的定义。如美国外科医师学会将日间手术定义为：在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术。这种定义没有否认日间手术包括门诊手术这一概念。,7,国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)2003年提议将日间手术定义为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。国际日间手术协会还指出绝大多数日间手术操作是选择性的手术，但也可以选择一些适当的急诊手术，包括创伤手术，在日间手术单元进行。该协会同时强调在日间手术单元进行治疗的病人和手术方式的最终选择取决于参加日间手术的外科医师和/或麻醉医师的评估。,8,日间手术非传统的“门诊手术” ：门诊手术的服务对象仅限于常规短小、简单的手术。等待住院手术的病人通常不会分流到门诊去实施。而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手术。许多既往需住院的手术转向日间手术形式。安全、快捷、经济的特点完全替代了短小、简单的传统概念。在欧美等国家，日间手术已打破了ASA级的限定，一些伴有合并症的病人被允许纳入日间手术范畴，甚至部分困难气道及病态肥胖的病人也进入日间手术中心治疗。,日间手术与门诊手术的区别,9,日间手术与门诊手术的区别,麻醉医师参与程度不同：传统的门诊手术中，主要以术者实施局部麻醉为主（占90%），麻醉科参与较少。而日间手术需麻醉技术的广泛介入，各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用。日间手术要求麻醉医生从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。日间手术由于病人术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。病人是否适合日间手术，麻醉医生的意见非常关键。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和术后恶心呕吐(PONV) 的处理。因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，包括病人的筛选、麻醉方法的调控、术后不良反应的预防和处置等。,10,日间手术与门诊手术的区别,以患者的需求为导向提供服务，术后恢复的需求更高：过去门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需严格控制和管理。在当今的医疗市场中，不仅要考虑我们能为病人提供什么专业服务，更要关注病人需要什么服务。病人需要的是安全、有效、快捷、经济。日间手术模式提示我们应更多的以患者的需求为导向，技术的更新、流程的优化等均以满足患者的需求为首要。,11,三、日间手术增加的原因,日间手术有较多优点:患者在门诊接受手术，当天可以回家，可避免与家人分离，这对儿童和老人患者尤其重要；手术不必受限于医院是否有可用床位；手术时间安排上弹性更大；无需住院，医源性感染机会更少。研究表明：日间手术后并发症发生率和致死率更低。患者花费较少，但医院纯收益高，更重要的是国家医疗总支 出可以减少。另外，老龄患者门诊术后认知功能障碍的发病率较低。,12,有资料显示：日间手术后患者需要住院者低于1%， 需要再次就诊或住院者低于3%。而留院时间延长和急诊再次入院主要是由于手术并发症(如失血、疼痛、术后恶心呕吐)而非麻醉的原因。值得注意的是：中国现在绝大多数医院的发展是以扩大医院床位为目标，这与手术发展趋势相反。美国的经验已经表明，医院的总床位不宜太多，在医院的床位中应增加ICU床位，减少普通床位。中国应该考虑日间手术量的增加，同时应考虑医院总床位数的规模。,13,日间手术有助于解决中国式“看病难”，这是2014年10月17日在中南大学湘雅三医院召开的“2014年中美微创外科与日间手术麻醉论坛暨第三届湘雅里程碑医学国际论坛”的中美专家们形成的共识。,14,四、日间手术患者的选择标准,1.手术种类 日间手术原则上应选择那些手术简单、出血量少、对术后患者生理影响小、并发症少的手术。但由于麻醉和外科技术尤其微创外科技术的发展，现在更多种类手术都可在门诊实施（超过1000种）。,15,表1 适合在日间（门诊）进行的手术种类、科别,牙科： 拔牙、复位、面部骨折 皮肤科：皮肤病变切除 普通外科：活检、内镜检查、包块切除、痔切除、疝修补术、腹腔镜下手 术、静脉曲张手术妇科：宫颈楔形切除术、扩宫和刮除术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎、阴式子宫切除 眼科：白内障摘除、睑板腺囊肿切除，鼻泪管再通、斜视矫正、测眼压 骨科：前十字韧带修复、关节镜、拇囊炎切除、腕管松解、闭合减压等耳鼻喉科：增殖体切除术、喉镜检查、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除术、鼻整形术、扁桃体摘除术、中耳整复术疼痛门诊：化学性交感阻断、硬膜外注射、神经阻滞整形外科：基底细胞癌切除、唇裂修复、吸脂术，乳房整形，耳整形，疤 痕修复。鼻中隔鼻成形术，皮肤移植泌尿外科：尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、睾丸切除、前列腺 活检、输精管吻合术 。 摘自Anesthesia，miller R.D.主编，第六版,16,2.手术时间 日间手术的时间原则上不应超过120分钟，时间过长，因麻醉和手术的影响，可能导致对机体的生理平衡的干扰过大，引起患者恢复的时间过长或者术后疼痛和呕吐等并发症的发生率升高，出院时间延迟，急诊再入院率增加。,17,3.患者的身体状况 一般来讲，患者ASA分级应为I或级，无合并严重的高血压病、冠心病或肺部疾病患者，无明显的肝、肾、脑功能异常或低下。然而，随着麻醉和手术技术的提高，一些病情相对稳定的 ASA 级患者也可在日间手术单元进行手术，这主要取决于患者所接受的手术种类及麻醉方式。,18,4.患者的年龄 高龄及小儿患者是否可以在门诊进行手术应该谨慎考虑。以往认为小于6个月或大于70岁的患者不宜进行门诊手术，但目前发现年龄并不能作为门诊患者选择的考虑因素。虽然高龄患者围术期心血管事件的发生率较高，手术后运动功能和认知功能的恢复随年龄的增加也减慢，但高龄患者术后疼痛、眩晕和呕吐的症状要比年轻人轻。,19,在全麻下接受微创手术的早产儿(37周)，术后呼吸暂停的发生率较高。许多研究提出这一风险在小于46周“受精年龄”的婴儿最高。然而，有人报道呼吸暂停的风险会持续至第60个受精周。单纯的贫血红细胞比容(Hct)30%即可增加术后呼吸暂停的风险。,20,五、日间手术的麻醉管理,1 麻醉前的准备1.1患者的准备 1.1.1 非药物准备 患者术前均存在不同程度的心理压力，进一步恶化可变成焦虑。术前焦虑的原因主要与担心术中疼痛、术后不苏醒、术后疼痛或恶心有关。术前访视是减轻焦虑的有效方法。告诉患者手术过程，听音乐，看录像等方法值得尝试。对于小儿可使用游戏引导、书籍、小册子及录像等术前教育方法。,21,在患者就诊时，手术医生如果考虑让患者实施日间手术，应了解其心、肺、肝、肾功能，是否合并有高血压病、冠心病、糖尿病等。让患者和家属知晓日间手术和常规住院手术的优势和不足，以及实施的麻醉方式和可能的并发症。如患者病情特殊，应及时邀请麻醉医生进行麻醉前会诊，以确定其是否有麻醉的禁忌症及评估其麻醉风险。,22,麻醉前的准备,1.1.2 药物准备 日间手术患者麻醉前用药的目的与住院手术患者相同，包括抗焦虑、镇静、镇痛、记忆缺失、抗迷走神经等，还包括预防术后呕吐及吸入性肺炎的药物。 (1)抗焦虑与镇静药 麻醉前使用镇静催眠药可减轻焦虑，减少麻醉药总用量。老年患者，麻醉前静脉注射咪唑安定0.5 1mg不会对智力和精神运动恢复有负面影响。,23,(2)镇痛药 除非患者有急性疼痛，一般不推荐常规使用阿片类镇痛药作为麻醉前用药。非甾体类抗炎药可与阿片类镇痛药和局麻药联合用于复合麻醉，非甾体类抗炎药可以促进患者术后恢复、减少麻醉副作用、缩短出院时间。对一些小的日间手术，术前使用非甾体类抗炎药可减少患者术后对阿片类镇痛药的需要量。,24,在预防儿童小型耳鼻喉手术术后疼痛中，酮咯酸与阿司匹林合用比单纯可待因（甲基吗啡）效果更好。术前口服塞来昔布400mg或伐地考昔40mg可减少患者术后对阿片类镇痛药的需药量。肠道外活性环氧化酶-2抑制剂帕瑞昔布20-40mg静脉注射可能是日间手术麻醉将来有价值的辅助用药。,25,(3)预防恶心、呕吐药 术后恶心、呕吐是全麻后的常见问题，也是患者对日间手术经历不满意的原因之一。麻醉方法的选择、手术类型和使用阿片类镇痛药都可影响术后恶心、呕吐的发生率。其他影响因素包括患者术前健康状况、性别、是否妊娠、经期、术后低血压、甚至年龄等。女性患者是否处于排卵期或黄体期对术后恶心、呕吐的发生率影响最大，因此，在安排孕妇日间手术时要考虑到此情况。,26,没有哪种药物能够治疗所有日间手术后的呕吐。 因此，几种抗呕吐药联合应用越来越多。氟哌利多因拮抗中枢多巴胺受体而具有抗呕吐作用，小剂量氟哌利多(10ug/kg)可有效预防术后恶心呕吐。氯丙嗪和异丙嗪虽多年被用于治疗阿片类药物引发的恶心、呕吐，但麻醉前使用异丙嗪可引起术中严重低血压并具有明显的术后残留镇静作用，从而拖延出院，另外，这类药物会产生锥体外系效应，因此，门诊很少使用这类抗呕吐药。,27,静脉注射甲氧氯普胺20mg或O.2 mg/kg可有效的预防术后恶心、呕吐。研究表明静脉注射甲氧氯普胺10-20mg复合氟哌利多0.51 mg比单独使用氟哌利多更有效。具有中枢活性的抗胆碱药东莨菪碱，可有效控制晕动症，术前使用可减少术后恶心、呕吐的发生率，但副作用有口干、嗜睡、瞳孔散大和眩晕等。茶苯海明可成功减少斜视手术后的呕吐，诱导时给予O.5 mg/kg的茶苯海明可明显减少随后24 h的呕吐，而不会拖延门诊出院时间。地塞米松48mg 静脉注射可有效的预防术后恶心、呕吐，单独或联用其他药物均有效。,28,(4)预防吸入性肺炎药 有误吸危险的门诊患者(即存在妊娠、硬皮病、食 管裂孔疝、严重糖尿病、病态肥胖的患者)，术前可使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。H2受体阻断剂可通 过减少胃酸分泌而有效升高胃液pH值，降低胃容量， 雷尼替丁较西米替丁效果好。碳酸氢钠是非特异性抗 酸剂，可快速升高胃液PH。通常用于产科、急诊情况 及糖尿病或病态肥胖患者。,29,麻醉前的准备,1.1.3 日间手术患者的麻醉前评估 麻醉前评估的基本目的： （1）了解有无并存疾病，术前是否需要进一步诊断 或治疗。 （2）确定患者有无特殊麻醉顾虑(如困难气道、恶 性高热易感人群)。 （3）是否是围麻醉期和围手术期并发症高风险患者。,30,术前评估内容： 与住院手术患者相同：包括病史、体格检查、实验 室检查、辅助检查等。 病史非常重要。研究表明86%的日间手术患者诊断完全依据患者的病史信息，6%的诊断依据详细体格检查，仅有8%是由实验室检查或放射检查确定的。,31,对接受较小手术(如活检、扩宫抽吸术、疝修补术、关节镜等)的患者，男性患者无需实验室检查，女性患者仅需了解血红蛋白(Hb)或Hct水平。患有慢性疾病的患者(如高血压、糖尿病)还需其他实验室检查(如电解质、血糖水平)。目前美国推荐的择期全麻下行日间手术患者术前检查的项目见下表。,32,择期全麻下行日间手术患者术前检查项目,年龄（岁) 男性 女性 40 无 妊娠试验*40一49 心电图 Hb或Hct，妊娠试验* 50一64 心电图 Hb或Hct，心电图65-74 Hb或Hct,心电图,肾功能,血糖 Hb或Hct,心电图,肾功能,血糖 75 Hb或Hct,心电图,肾功能,胸透 Hb或Hct,心电图,肾功能,胸透 *可能怀孕的妇女需要摘自Roizen MF.Cost-effective preoperative laboratory testing.JAMA，271: 319，1994.Copyright 1994.美国医学协会。,33,胸外科手术或呼吸功能障碍者，应做血气分析及肺功能检查。各项化验检查均应在手术前l3d完成，已过7d者须重查。,34,麻醉前评估最佳方法麻醉门诊目前国内外最佳的麻醉前评估方法就是通过开设麻醉门诊，所有的在日间手术的患者术前均在麻醉门诊集中进行麻醉前评估，完成麻醉前准备，告知患者或其家属有关麻醉风险并签署麻醉知情同意书和麻醉后注意事项。麻醉医生规范地完成患者的日间手术的麻醉前准备。,35,日间手术的麻醉,1.2 麻醉人员和设备的准备1.2.1 人员的准备：日间手术间（包括内镜检查和治疗）一般均远离住院部的中心手术室，麻醉医生离开了平时最熟悉的场所，一旦患者出现麻醉险情或意外时，不仅可能因应急抢救人员不足、护士配合抢救不默契、抢救设备长期不用、加之麻醉前未按常规流程进行检查，从而可能影响抢救的速度和成功率，因此，实施日间手术的麻醉医生应安排具有丰富的临床和抢救经验的主治及主治以上资格的医生。,36,麻醉医生与实际手术台之比不低于1：1，同时实施3台手术，至少增加一名麻醉护士以协助麻醉医师工作。同时，常规开设麻醉恢复室，用于手术后患者术后观察及麻醉后苏醒。麻醉恢复室护士和麻醉复苏床位之比不低于1：3，麻醉护士负责患者的生命体征的监护及临床麻醉护理工作。麻醉恢复室的床位超过3张，应至少还有1名麻醉医生专门负责患者的质量控制和安全管理。,37,由于患者进入PACU和外科恢复室后，患者的监护和恢复的护理和宣教工作主要由护士承担，因此，应加强PACU护士和外科恢复室护士的流程和相关专科知识的培训，以提高护理质量和患者的满意度。,38,1.2.2 场地和设备的要求：根据开展日间手术的种类和数量，在门诊或临近门诊建立数间或数十间手术间（包括内镜诊疗部）。手术间的面积和功能应完全满足手术和内镜诊疗的需要。日间手术室的设备配置应根据日间手术的复杂程度和数量而定。,39,在内镜诊疗部，配备麻醉机12台。麻醉方法为神经阻滞、椎管内麻醉和气管插管全麻，麻醉机和手术台之比不低于1：1，监护仪和手术台之比不低于1：1。在麻醉恢复室，监护仪和恢复室的床位之比至少为1：1,同时还应配1台呼吸机用于气管插管全麻术后的复苏。手术间、麻醉恢复室必配供氧设备，负压吸引系统和装置，至少1台除颤仪，气管插管的喉镜及各种型号的气管导管以及各种急救药品。,40,日间手术的麻醉,2 日间手术禁食要求及麻醉前用药情况 2.1 禁食禁饮要求：成人麻醉前禁食6-8h，禁饮4h，小儿禁食4h，禁饮2h。 术前已服用抗高血压药如受体或受体拮抗剂，应服用至手术当日清晨，如服用过儿茶酚胺递质耗竭剂（如利血平），术前应停用该药7到10天并改用钙离子通道阻滞剂。,41,2.2 麻醉前用药：成人内镜检查或治疗不使用麻醉前用药，1岁小儿3岁，麻醉前不使用镇痛药，只使用抗胆碱药如东莨菪碱或长托宁，成人患者实施椎管内麻醉或者全麻只需使用抗胆碱药，并使用小剂量的镇静药，否则，可导致患者术后苏醒时间和离院时间延长。,42,日间手术的麻醉,3 麻醉方式和麻醉用药的选择 3.1 麻醉方式：质量、安全、有效性及药物和设备的费用都是选择日间手术麻醉方法的重要考虑因素。理想的日间手术麻醉用药应起效迅速、平稳，能提供满意的意识消失、镇痛、肌松，恢复期短，术后无不良反应。日间手术麻醉需要有与住院手术同样的基本设备来给药、监测及 复苏。在美国标准的日间手术麻醉中，术中监测设备应包括能监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压的设备。若使用非去极化肌松剂，还应具备神经肌肉功能监测仪。麻醉深度监测仪的应用也越来越广泛。,43,3.1.1.全身麻醉：包括静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉等，静吸复合麻醉仍是日间手术应用最广泛的麻醉方法。随着短效、速效静脉全麻药、吸入麻醉药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药以及特异性受体拮抗药在临床上的应用，采用“快通道”麻醉方法，完全能实现患者在全麻后数小时内完全清醒，感觉和运动功能完全恢复正常并达到离院标准。,44,大多数接受全麻的表浅手术患者不需气管插管(有误吸风险的患者除外)。喉罩(LMA)在日间手术麻醉中应用越来越多，可作为气管插管或面罩的替代品用于气道管理。日间手术后咽喉疼痛的发生率使用LMA者为 18%，使用气管插管者为45%，使用面罩者为3%。LMA置入操作简便，不用神经肌肉阻断剂即可放置到位，患者在术中也可以自主呼吸。,45,全麻诱导常用速效静脉麻醉药完成，异丙酚最受欢迎，而最常用的麻醉维持方法是静吸复合，吸入性麻醉药(如七氟烷、地氟烷)与N20联合。异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注尤其适合日间短小手术麻醉，但费用较高。在美国琥珀酰胆碱仍是日间手术最常用的肌松剂，因其起效快，作用时间短，可不用拮抗药。使用短效和起效迅速的非去极化肌松剂(如阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵等)，即使是短小手术后神经肌肉阻断也能逆转。,46,术毕药理性拮抗剂(即与激动剂竞争特异性受体 部位的药物)可以促进日间手术麻醉后的恢复过程，但拮抗剂也有副作用(如眩晕、头痛、术后恶心呕吐等)，同时它们的作用时程常短于激动剂(如纳络酮、氟马西尼)，因此可能发生激动剂效应的“回弹”。因为患者多在术后2h出院回家，要尤其注意。,47,3.1.2. 部位麻醉：包括局部浸润麻醉、神经区域阻滞（神经干、神经丛）以及椎管内麻醉。 3.1.2.1局部浸润麻醉：是以往门诊手术较常用的麻醉方法。局麻由手术医生实施，该方法对患者的生理干扰最小，患者术后恢复最快，但因局麻效果差或手术时间的影响，局麻在日间手术仅占5%10%。方法：用稀释后的局麻药(0.25%或0.5%布比卡因、0.51%利多卡因、罗哌卡因等）行手术部位局部浸润。可明显降低整体医疗费用，也可明显减少出院后切口疼痛的发生率。,48,3.1.2.2 神经区域阻滞（包括桡神经、尺神经、坐骨神经等）、神经丛（颈丛、臂丛等）臂丛神经阻滞可较好的应用于日间手术。血管周围“三合一阻滞技术”(股、闭孔肌、股外侧皮神经)对膝关节镜和前十字韧带修复的门诊患者有用，因其可提供很好的术后镇痛。用0.25%或0.5%布比卡因阻滞股神经可改善关节镜下前十字韧带修复患者的术后疼痛。踝神经阻滞可用于足部手术，神经阻滞可为足、踝部手术提供良好的术后镇痛。,49,其他常见外周神经阻滞包括深、浅颈丛联合阻滞，这可减轻甲状腺手术患者术后疼痛并减少阿片类药物的需求。在儿科患者，外周神经阻滞可在全麻诱导后即刻进行，以减少全麻药的使用，并提供术后镇痛。骶管麻醉是减轻儿童下腹、会阴和下肢手术术后疼痛最常用的技术。其它常用于儿童的外周神经阻滞方法包括用髂和髂腹下神经阻滞减轻疝修补术后疼痛，用阴茎背神经阻滞和皮下环阻滞减轻包皮环切术后疼痛。,50,3.1.2.3 椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞是最简单、可靠的区域阻滞麻醉方法。但在门诊使用其副作用的发生率极高，主要是对运动、感觉和交感神经系统的残留阻断效应，这可导致行走延迟、眩晕、尿潴留。此外，也可发生头痛、背痛。与蛛网膜下隙阻滞相比，硬膜外阻滞技术上更难实施，起效较慢，有误入血管内或蛛网膜下隙的可能，感觉阻滞不完全的机率也更大，但避免了腰麻穿刺后头痛和短暂神经症状。硬膜外阻滞的另一个优点是在手术时间有变化时可延长麻醉时间。,51,3.1.3. 监测下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)： MAC指麻醉科医生对接受局部麻醉的患者进行监测或为接受诊疗操作的患者镇静或镇痛。MAC必须包括完整的术前评估、术中监测和术后恢复管理。监测需要保持警惕，因为患者可能迅速从“浅”水平的镇静跃入“深” 度镇静(或意识消失)，从而有气道阻塞、脉搏血氧饱和度降低甚至误吸的危险。 有人建议50%的日间手术可使用监测下麻醉技术，MAC 与全麻相比其围术期管理的费用可降低80%。提供 MAC最主要目标是保证患者术中安全、舒适。,52,MAC操作中给予麻醉药，其目的是提供镇痛、镇静，并保证快速恢复而无副作用。全身性镇痛药可减少局麻药注射和长时间固定不动带来的不适感，以及局麻药不能达到的镇痛(如内镜检查)。镇静催眠药可减少焦虑，提供一定程度的术中催眠，让患者能在术中休息，从而使患者对手术耐受性更强。 许多镇静催眠药都已被用于MAC中(包括巴比妥类、苯二氮卓类、氯胺酮和丙泊酚)，给药方式包括间断追加、变速输注、靶控输注、患者自控镇静等。最常用的镇静方法是给予小量咪唑安定(1-2mg)或丙泊酚 (O.51mg/kg)或二者兼用，随即以25-100 ug.kg-1 min-1的速率输注丙泊酚。,53,3.1.4.最佳麻醉方法 门诊最佳麻醉方法指能提供良好的手术条件，无术后副反应或并发症的麻醉技术。它能保证“快通道” 恢复，患者满意度高。除增加麻醉质量，降低麻醉成本，理想的麻醉方法还能增加手术室的效率(如周转时间)，患者出院也更早。静脉镇静加局麻(即MAC技术)、区域(外周)阻滞和全麻都是日问手术常用的麻醉方法。但哪种麻醉是“最好的”麻醉方法，应对每例手术进行分析，而非简单作出统一的定义。,54,日间手术患者术后能尽快回家是制定麻醉计划时的主要考虑因素，达到可以回家标准所需时间受许多手术和麻醉因素的影响。但是，引发日间手术术后归家延迟的主要原因是麻醉苏醒后恶心、呕吐、眩晕、疼痛或交感或运动神经阻滞(或两者兼有)延长。尽管使用预防性抗呕吐药物可降低术后恶心、呕吐发生率，但它仍是全麻后常见的副反应，会延迟离院时间。腰麻后推迟离院的主要因素是残留运动和交感神经阻滞，这导致行走推迟和无法排便。这些副反应可通过使用小剂量利多卡因、芬太尼腰麻技术来降低其发生率。,55,日间手术的麻醉,3.2麻醉药物：3.2.1 局麻药：酰胺类局麻药利多卡因、罗哌卡因和布比卡因，布比卡因和左旋布比卡因在非日间手术的神经阻滞或椎管麻醉中使用较普遍，但因其作用时间较长，因此，日间手术的麻醉中较少使用。酯类局麻药如普鲁卡因尽管其毒性低，但麻醉效能差，而且还可能发生过敏或类过敏反应，另外，氯普鲁卡因价格较高。因此，临床上日间手术较理想的局麻药为利多卡因和罗哌卡因，因为利多卡因起效快，罗哌卡因心脏毒性低，而且，一定浓度范围内进行神经阻滞时有感觉和运动分离特性，术后恢复较快。,56,3.2.2 全麻药丙泊酚：是一种短效、速效的静脉全麻药，具有镇静和麻醉作用，大剂量有一定的镇痛作用。麻醉时诱导和苏醒均较平稳。单纯使用时绝大多数患者在停药后510分钟后能完全清醒，它是日间手术麻醉中较理想的全麻药之一，但因其对心肌和交感神经系统有一定的抑制作用，静脉注射稍快时，引起呼吸和循环的抑制而发生呼吸暂停或血压剧降，心率减慢，尤其对高龄、心功能低下或小儿更明显，如处理不及时还可能发生呼吸、心跳骤停等意外。,57,依托咪酯属于短效、速效的全麻药，它对患者的呼吸、循环干扰小，静脉注射无明显呼吸抑制和血压下降，是老年或心功能低下患者较理想的全麻药，也是老年患者日间手术（胃肠镜检查治疗）麻醉非常合适的药物之一。该药的不足之处：无镇痛作用，麻醉诱导后可引起肌颤及大剂量长时间持续静脉泵注对患者的肾上腺皮质功能有一定的抑制作用。为降低其肌颤的发生率，可在使用依托咪酯前13分钟经静脉注射小剂量咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼。成人患者静脉注射地塞米松510mg对其所致的肾上腺皮质功能的抑制有一定的预防作用。,58,氯胺酮：是一种具有镇痛作用的全麻药，它选择地抑制丘脑，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，它能兴奋边缘系统。麻醉后发生感觉和意识分离，称之为“分离麻醉”。此外，它对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的兴奋作用，它具有良好的健忘和体表镇痛作用，因此，它常用于小儿基础麻醉、全麻诱导和维持中。因其容易引起成人患者在苏醒期发生幻觉、呻吟、体动等精神症状，诱发术后恶心、呕吐等副作用，同时，由于临床上用于成人全麻所选用的药物越来越多，因此，目前氯胺酮已经很少用于成人全身麻醉中。,59,吸入麻醉药，包括挥发性和气体吸入麻醉药，如氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。七氟烷起效快，诱导迅速，镇痛作用强，有一定肌松作用，随着其价格的逐渐降低，它是日间手术麻醉中较理想的吸入麻醉药。在全凭吸入七氟醚烷用于小儿术后苏醒期，易引起患儿躁动、哭闹，这与七氟烷较快从患儿体内排出，导致患儿伤口疼痛有关，通过静脉注射小剂量的芬太尼（1g/kg）或舒芬太尼（0.2g/kg）对患儿的躁动达到良好的控制。,60,3.2.3 麻醉性镇痛药瑞芬太尼是一种短效、速效的u受体激动剂，是通过患者血浆内非特异性胆碱酯酶水解。持续泵注或静脉点滴瑞芬太尼停止给药后，其血药浓度下降一半的时间称为时-效半衰期，瑞芬太尼的时效-半衰期为35分钟，它与用药时间和剂量无关。瑞芬太尼的镇痛作用是芬太尼1.52倍，该药镇痛作用强，苏醒快而完全，是日间手术最理想的麻醉性镇痛药，但停药后应注意加强镇痛。,61,3.2.4 肌松药 去极化型肌松药琥珀胆碱起效快，持续时间短，它通过血浆和组织中的假性胆碱酯酶降解。因其可能并发恶性高热，高钾血症或术后肌痛等副作用，随着其它短效、速效的非去极化型肌松药的问世，临床上较少使用琥珀胆碱了。中效的肌松药如阿曲库铵，维库溴铵，罗库溴铵，顺阿曲库铵，患者术后苏醒后有发生再箭毒化引起呼吸抑制的可能，它们并不是最理想的肌松药。短效、速效的去极化型肌松药美维松（米库氯胺）是通过血浆内假性胆碱酯酶分解，其半衰期为25分钟，无植物神经阻滞和心血管不良反应等优点，是日间手术中较理想的肌松药之一。因其大剂量注射可引起一定的组胺释放，患有支气管哮喘者可选用罗库溴铵和顺阿曲库铵。,62,六、日间手术的禁忌证,1.患有严重威胁生命的疾病未得到最适宜处理者， 如:严重糖尿病、不稳定性心绞痛、哮喘持续状态等。 2.合并有症状的心血管疾病(如心绞痛)或呼吸系统疾病(如哮喘)的病态性肥胖者。3.长期应用多种慢性中枢兴奋性药物(如单胺氧化酶抑制剂)或滥用可卡因者，日间手术期间心血管并发症的发生率和死亡率增加。 4.小于60个受精周的未成熟儿，需气管插管全麻者。 5.术后当晚家中无可负责任的成人照看者。,63,七、日间手术患者的离院标准,患者在完成日间手术后的恢复阶段分为三期：麻醉恢复期，外科观察期和家庭恢复期。手术结束之后，将患者送入PACU进行复苏和观察，由医护人员负责对患者进行生命体征和SpO2等监测。按照改良Aldrete评分，包括意识、呼吸、循环、肢体肌力和指脉血氧饱和度5项，每项分0、1、2三个分级，总分满分共10分，当评分8分时，患者可从PACU转出至外科观察室，即进入外科观察期。,64,改良Aldrete评分表,65,在外科观察期内采用改良PADS评分改良的麻醉后出院评分(postanestheticdischargescoring,PADS)系统 ，生命体征（血压，体温，心率和体温）、活动与精神状态、疼痛与恶心呕吐、手术出血及摄入量与排出量共5项，每项分0、1、2三个分级，总分满分共10分，PADS9分即达到离院标准。,66,改良PADS评分表,67,患者达到了离院标准时，生命体征再平稳1 h以上，能辨认时间、地点和人物，饮水无呛咳，自行排尿，能自行穿衣服，无头痛、头晕，可独立行走，不伴恶心呕吐，伤口无痛或轻微疼痛，无出血。当患者离院前出现中、重度疼痛时，给患者肌注或口服一定的镇痛药，应选择对呼吸和循环干扰小、无诱发恶心、呕吐、对血小板或凝血功能无影响或无尿潴留等副作用的镇痛药，如曲马多、地佐辛或NSAID类药帕瑞昔布等。,68,患者出现了恶心、呕吐反应可给予小剂量地塞米松5mg或昂丹司琼4mg具有一定的镇吐效果。如患者仅在日间手术室实施了内镜检查或治疗，其术后的麻醉苏醒和外科恢复均可在PACU内恢复和评估。,69,日间手术患者术后是否达到了离院标准应由麻醉医生和手术医生共同确认，并有书面的家庭恢复期的注意事项，强调留有双方的联系方式及患者的地址，以便患者有情况能及时联系医生或者医护人员对患者进行术后电话回访。患者需要有负责的合法成人陪护离院。患者离院后应按照医护嘱咐的要求在家庭进行术后康复。,70,八、展望,随着麻醉与外科技术的不断发展，日间手术将会得到进一步的发展，充分体现日间手术的优势，节约医疗资源，降低患者的医疗费用，减少患者发生医院交叉感染的几率。实施日间手术的宗旨是确保患者手术和麻醉安全，达到患者舒适、无痛、满意康复的目的。应做好如下工作:加强日间手术的规范化管理，培养医护人员具有高度的责任心，制定科学的管理制度，建立合理、优化的手术、麻醉和复苏的工作流程，按照住院患者的麻醉质量管理和质量控制标准，不断地提高麻醉医生的麻醉操作技能和麻醉管理技术，合理利用短效、速效的麻醉性镇痛药、全麻药和肌松药，符合平衡麻醉的原则，从而促进患者安全、舒适、满意地康复出院。,71,