资源描述
妊娠期心脏病,1,妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿生命安全的疾病,是产科四大死亡原因之一,占非产科直接因素死亡的第二位。 充分认识,正确处理妊娠期心脏病是降低围生期死亡率的关键。,2,妊娠期心脏病包括二大类,一类是妊娠前即患有心脏病,如风湿性心脏病、先天性心脏病,高血压性心脏病等。另一类是与妊娠有关的心脏病,如妊高征性心肌病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。,3,妊娠与心脏负荷,妊娠期血容量增加 血容量增加自妊娠6周开始至妊娠3234周达高峰,平均约增加1500ml,其中血浆增加约1000ml,血球增加约500ml。心输出血量增加,心输出量为每博心排血量与心率的乘积,妊娠期孕妇心率每分钟增加约1015次,当妊娠1323周达高峰。妊娠期膈肌上升 心脏左、上移位。大血管扭曲,心脏及血管位置改变,加重心脏负担。妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加,加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。,4,分娩期,子宫收缩 临产后每次子宫收缩约有300500ml血自子宫血窦被挤入血循环,加之心率增快可使心排血量增加约15%20%。,5,屏气 屏气时除子宫收缩外,腹肌及骨骼肌收缩,腹压增加,内脏血涌向心脏,肺循环压力升高,心脏负担骤然加重。 胎儿娩出 胎儿娩出瞬间,腹压突然下降,腹腔器官囤积大量血液,使回心血量减少,可致低血容量休克。随后胎盘娩出,子宫再次收缩及下腔静脉压解除,子宫及下肢血液再度进入血循环,心脏负担再次加重。,6,产褥期,产褥期组织间液回吸收,血容量可增加约15%25%,产后72小时内明显。 上述变化对健康人的心脏可以代偿,对患病的心脏则难以承受,常可发生心衰而危及生命。,7,妊娠期心脏病的诊断,8,一、妊娠前已确诊为心脏病者,妊娠后应密切注意心功能变化,以确立妊娠的取舍,及制定继续妊娠的管理方案。对心脏功能级的风湿性心脏病(风心)及紫绀型先天性心脏病(先心),应劝其手术治疗后再妊娠。否则不宜妊娠。 风心伴有心房颤动或肺动脉高压,既往有心力衰竭(心衰)史及高度房室传导阻滞,活动风湿热,感染性心内膜炎,及严重高血压心脏病,或并发其他内科疾病,如肾炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠,已妊娠者应在妊娠早期中止。,9,二、妊娠后疑为心脏病者,对妊娠前未确诊为心脏病,妊娠后出现某些症状,可疑为心脏病者,应采取如下措施,以帮助诊断。详细询问与心脏病相关的病史 是否患过风湿热、高血压、糖尿病;是否发生过心慌、胸疼、呼吸困难、干咳吐泡沫状痰等情况。,10,查体注意有无如下表现 口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、杵状指(趾)、强迫体位等。脉压增宽、水冲脉、股(肱)动脉射击音、肝肿大等 听诊心前区闻及级以上、喷射性全收缩期杂音,或闻及舒张期杂音,提示有器质性心脏病。严重心律失常,如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期奔马律等,提示心肌病变。,11,心电图异常心电图有参考价值,正常者亦不能完全排除心脏病。,12,超声心动与多普勒检查 该种检查简便、安全、可靠,可了解心脏的解剖、功能、动力学等变化,对心脏病的诊断具有很高临床价值。其他检查 血脂、血糖、血沉、抗“O”等。,13,心力衰竭的临床表现,14,休息状态下心率在110次/min以上;呼吸20次/min以上,排除其他原因所致。夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。轻微活动即感心慌、胸闷、气短,或阵发性、刺激性咳嗽。呼吸困难,咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。肺底闻及湿罗音,咳嗽后不消失,严重者可闻及哮鸣音。肝肿大、尿少、下肢浮肿。心律失常,如房颤及奔马率等。,15,心功能分级,16,I级:一般体力活动不受限,无症状。级:一般体力活动略受限,轻度气短、心慌。休息时无症状。级:一般体力活动即感心慌、气短,安静状态下症状无好转 级:休息状态下即有心慌、气短,不能从事任何体力活动。,17,妊娠期心脏病治疗,18,一内科保守治疗二外科手术治疗妊娠期无论何种心脏病,心功能分级直接影响母儿预后,心衰是导致死亡的主要原因。心衰发生的时间多在妊娠3234周、分娩期及产后3天之内。,19,随心血管外科及麻醉水平的不断提高,检查技术及手术技巧不断进步,许多严重和复杂的心脏病患者获得成功的手术治疗。心脏病手术后,随心功能改善,血氧饱和度提高,为胎儿提供了良好的发育环境。育龄妇女患心脏病者,凡有手术指征者,手术后妊娠与分娩均较非手术者为安全。因此,育龄妇女心脏病手术后妊娠的病例越来越多,这已引起了心外科、心内科及产科医生的关注。,20,1、非妊娠期手术,先心病一般先心病手术矫治成功,随着正常循环途径的恢复,心功能与正常人无差别。妊娠后与正常妊娠妇女同样对待,勿需特别处理。妊娠最佳时机以术后23年为宜。对法乐氏四联症(法四)等复杂的先心病,术后妊娠仍应慎重。对矫治不完全,或虽然矫治完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦不宜妊娠。,21,风心病常见风心病手术有瓣膜分离术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。风心病瓣膜病变是进行性的,瓣膜分离或成形术后可能发生再狭窄,妊娠时间应在术后1年左右为宜。,22,瓣膜置换术者,所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。置换生物瓣者,除存有左心房肥大或房颤者外,不需抗凝治疗,适用于儿童及希望生育的妇女。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。10年后需要再次换瓣。置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起出血或血栓,胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、胎儿畸形及围产儿死亡等,以往认为妇女换瓣后妊娠存在较大风险,为安全起见,不主张换机械瓣妇女妊娠。,23,近年来由于心脏瓣膜技术改进,内科治疗及产科妊娠期监护的加强,换机械瓣妇女妊娠成功病例并不少见,但亦不是每例患者均适合妊娠,换机械瓣妇女适合妊娠者条件如下:,24,术后心功能I级 术后无并发症。如术后发生并发症,即是心功能I级亦不宜妊娠 术后心脏缩小,心胸比例25号 妊娠最佳时间为术后23年。,25,2、妊娠期手术,妊娠期任何时间为了挽救患者生命,均施行与心脏病相关的手术。但为安全起见,妊娠期手术原则为,26,病情危急,只有手术才能挽救孕妇生命 手术应简单、危险性少 手术最佳时间是妊娠1420周,此时孕妇体内孕激素水平高,妊娠相对稳定,可减少流产率;子宫底位于脐下,不影响手术操作。常温麻醉可避免低温造成的缺氧引起的宫缩、早产等危险。,27,手术方式,28,经胸瓣膜分离术 该手术适用于二尖瓣狭窄、心衰、肺水肿保守治疗无效者,手术患者围产儿死亡率约15%33%,孕妇亦承担一定的风险。,29,经皮球囊扩张术妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重,内科保守治疗无效,又无外科急症手术条件 采用这种手术对母子安全有效,手术勿需全麻,术中出血少,避免了血液动力学的波动及麻醉对母儿带来的危险。但应做好对胎儿X线的防护,缩短X线照射时间 手术者技术应娴熟,手术不必过度追求瓣口大小,以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。,30,瓣膜置换术 妊娠前已置换的瓣膜妊娠过程中,于某种原因使瓣膜失灵,失去正常功能,出现严重并发症,危及孕妇及胎儿的生命。,31,升主动脉置换术该手术适用于主动脉夹层分离患者,主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期 。可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌变化 主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多在主动脉(A型),危险性大。背疼者病变多在锁骨下动脉(B型) CT、MRI及食道超声对确诊有价值。A型患者易发生主动脉破裂,应急症手术。,32,安装心脏起博器安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过缓或室性停博等患者。因心脏失去生理调节,心排血量减少,引起母儿缺氧,严重者可发生骤死 应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量,改善心功能 安装起博器时间视病情而定,可在妊娠前及妊娠期的任何时间。,33,三心脏手术后抗凝治疗 换机械瓣者全部需要终生抗凝治疗。换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗。 常用抗凝药物有:,34,抗血小板凝集药物阿斯匹林 口服后肠道吸收,12小时血液浓度达高峰,剂量为0.30.6。潘生丁 每次口服75100mg,每日4次。肝素肝素具有抗凝血酶作用,可使活化的凝血因子、灭活 肝素分子量大,不通过胎盘,对围产儿无不良影响肝素亦不通过乳汁,故哺乳期亦可应用。常用量0.50.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注。,35,香豆素类衍生物香豆素类衍生物的代表药物为华法令和新抗凝片 作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子、 药物可通过胎盘,引起母、儿凝血功能异常妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化,称华法令综合征。,36,抗凝治疗维持量新抗凝片为2mg/日,华法令为35mg/日。药物口服方便,服药后12小时血浆浓度达高峰,半衰期4050小时 总之不管应用何种抗凝药物,必须作好凝血功能监测,每周12次,保持凝血酶原时间达到正常对照(12秒)的22.5倍(2030秒),待监测值稳定后,适当延长监测时间。,37,妊娠期抗凝治疗方案选择,38,整个妊娠期肝素抗凝分娩或剖宫产前12小时停药,分娩后1224小时开始抗凝治疗。整个妊娠期华法令抗凝分娩(或剖宫产)前2448小时停药 产后24小时恢复抗凝治疗 分娩前来不及停药,或分娩过程 中(或剖宫产术中)出血者可静注维生素K120mg。,39,阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝妊娠早期(12w)阿斯匹林加潘生丁抗凝 后改用华法令抗凝 分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁。,40,肝素、华法令、肝素抗凝妊娠早期(12w)应用肝素抗凝 1238周应用华法令抗凝 38周后改用肝素抗凝 38周后改用肝素抗凝 分娩后1224小时开始华法令抗凝,效果不佳者,可加用肝素。,41,谢谢!,42,
展开阅读全文