资源描述
,教学对象：护理2008级四年制本科,资源选择：内科护理学 教材,教学课时：3学时,.,课堂设计理念,医疗本科学员的特点没有临床工作经验医疗基础知识扎实,求知欲望强课堂设计紧密联系临床，着重于肾脏病的的临床表现、诊断与临床意义将所学知识点尽量与临床实际联系，在具体形象中牢记知识点在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业,.,课堂设计与实施,从学好肾衰的重要性入手掌握急性肾衰的表现重视尿常规检查对早期诊断的意义急性肾衰的概念临床表现治疗诊断思路肾炎诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断治疗治疗原则预后,.,急性肾衰竭Acute Renal Failure ( ARF ),第三军医大学第一临床医学院肾科 彭侃夫,.,重点：ARF的定义病因少尿期的临床特点高钾血症的治疗难点：发病机制,掌握：ARF的概念主要病因少尿期的临床表现高钾血症的抢救了解：ARF的发病机理,.,Importance,临床常见病症 病因复杂 及时、正确的诊断、处置十分重要 漏诊、误诊、误治后果严重,.,急性肾衰竭概念,各种病因引起的肾功能在短期内（数小时至数周）急骤、进行性减退而出现的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率（GFR）明显降低所致的氮质潴留，肾小管重吸收和排泌功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。分为少尿型及非少尿型,.,急性肾衰竭分类及病因,（一）肾前性灌注不足（二）肾后性梗阻（三）肾性,.,急性肾衰竭分类及病因,（一）肾前性1、血容量不足：细胞外液丢失，如胃肠道丢失 （呕吐、腹泻）皮肤丢失（烧伤、出汗）肾脏丢失（利尿、糖尿病、失 盐性肾病）出血或容量转移，第三间隙，如腹膜炎等,.,（一）肾前性1、血容量不足：2、心排出量减少:严重心力衰竭低心排出量综合征全身血管扩张,急性肾衰竭分类及病因,.,（一）肾前性1、血容量不足：2、心排出量减少:3、肾脏灌注不足肾血管收缩肾脏血管疾病肝脏疾病（肝肾综合征）,急性肾衰竭分类及病因,.,急性肾衰竭分类及病因,（二）肾后性 （双侧上尿路或下尿路梗阻） 尿路结石 前列腺疾病 肿瘤及手术后 腹膜后纤维化,.,急性肾衰竭分类及病因,（三）肾性 1、急性肾间质病变 过敏性:主要是药物引起，如生物制剂等 感染性:细菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质，细菌毒素引起肾间质炎症、肾乳头坏死等 代谢性：如痛风性肾病 肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病细胞浸润导致,.,急性肾衰竭分类及病因,2、肾小球、肾小血管疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾炎；血管炎；恶性小动脉性肾硬化；肾皮质坏死等3、急性肾小管坏死(ATN)：最常见的ARF类型，7580%，多数可逆狭义的ARF即指ATN,.,急性肾衰竭病因,Johnson & Feehally: Comprehensive Clinical Nephrology p. 4.16.1.,.,急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）,概念ARF由急性肾小管损伤所致称之为急性肾小管坏死，是ARF中最常见的类型，多继发于缺血性或肾毒性损伤,.,ATN病 因,缺血性病变: 由于肾血流量急剧下降引起，如严重创伤、出血、感染性休克、移植肾等,.,ATN病 因,肾毒性： 外源性:生物毒素(如鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜂螫)及细菌内毒素;化学毒素;抗菌素(庆大、丁卡、四环素等);环孢素A;X线造影剂等 内源性:血管内溶血(错型输血、输血反应、毒素或免疫因素所致溶血等)；横纹肌溶解等,.,一、起始期 遭受一些已知的ATN的病因，但尚未发生肾实质损伤。常与维持期不易区分二、维持期（少尿或无尿期） 尿量常低于400ml/d，典型的7-14d，也可长达4-6w。GFR维持在低水平 非少尿型ARF 进行性氮质血症：Creatinine and urea nitrogen 升高速度与蛋白质分解状态相关。如广泛组织创伤、败血症、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、热量供给不足、应用肾上腺皮质激素等,ATN临床表现,.,ATN 临床表现,二、维持期（少尿或无尿期）：水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多 原因：少尿或无尿，而水的摄入或补液量过多，导致水潴留 表现：稀释性低钠血症，软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿,.,ATN 临床表现,高钾血症表现：可出现恶心、呕吐、手麻、心率减慢，甚至出现室颤，室内、房室传导阻滞等心律失常,.,ATN 临床表现,高钾血症 原因： 尿液排钾减少 热量摄入不足蛋白质分解，释放出钾 挤压时肌肉坏死、血肿、感染等 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外 静滴大量青霉素钾盐 大量输库存血 含钾食物或饮料摄入过多等,.,ATN 临床表现,低钙血症、高磷血症低钠、低氯血症 低钠原因：水过多致稀释性低钠血症，烧灼、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致。严重低钠血症可致血渗透浓度降低，出现细胞水肿，表现急性水中毒，脑水肿等，并加重酸中毒 低氯血症：除稀释性外，还与呕吐、腹泻相关。表现腹胀或呼吸表浅、抽搐等,.,ATN临床表现,代谢性酸中毒 表现：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸，重症昏迷可致死酸中毒时，心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低，抗休克能力下降，故常出现休克、低血压,.,全身并发症消化系统症状：纳差；消化道出血呼吸系统症状：感染；呼吸困难、胸痛等神经系统症状：意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等循环系统表现：高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病变贫血及出血倾向感染和多脏器功能障碍综合征,ATN 临床表现,.,ATN维持期临床表现小结,三高：高血钾、高血镁、高血磷三低：低血钠、低血钙、低血氯三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,.,ATN临床表现,三、恢复期：可持续1-3w 尿量进行性增多，肾功能并不立即恢复，尤其是存在高分解代谢的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可发生高钾血症，后期易发生低钾血症 血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常，除少数外，肾小球滤过功能多在312个月内恢复 若肾功持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久损害,.,实验室检查,一、血液检查： 1.血肌酐、尿素氮逐日升高，可达尿毒症标准 2.血电解质及酸碱平衡失调：高钾、低钙、代谢性酸中毒等 3.轻中度贫血：部分和体液潴留相关,.,实验室检查,二、尿常规检查：1.蛋白尿、肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，可有少许红细胞2.尿比重:肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩故尿比重多降低、固定，多在1.015以下3.有些肾衰类型有特殊尿液颜色改变,.,ATN病理表现,NORMAL,ATN,.,ARF的诊断,病史：原发病、创伤、休克、手术、中毒、心衰、 尿路疾病史等尿的观察：尿量、比重、镜检、渗透压肾功能指标：血Cr、Bun、血钠 根据病史、急骤进行性氮质血症伴少尿诊断急性肾衰竭成立,.,ATN的鉴别诊断,慢性肾脏病基础上的ARF肾前性ARF：补充血容量、改善心功能后尿量增多肾后性ARF：有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全无尿或间歇性无尿，有肾绞痛或肾区叩击痛、前列腺疾病等肾性ARF：进一步鉴别肾小球性、肾血管性或肾间质性病变所致ARF 肾活检有助于肾性ARF的鉴别诊断急性肾损伤（acute kidney injury，CKI）,.,ARF的治疗,原则：处理原发病：控制休克、感染、清除坏死组织维持全身水、电解质、酸碱平衡促进肾功能早日恢复,.,ARF的治疗,（一）一般治疗：卧床休息饮食：低蛋白（0.8g/kg体重/d）、高维生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限钠盐及钾盐摄入（二）维持水平衡：量出为入,保持平衡室温34以上，体温38以上，每增高1，补水200250ml,.,（三）纠酸补钙（四）防治并发症急性肺水肿高钾血症:6.5mmol/L消化道出血感染（五）透析治疗,ARF的治疗,高钾血症的急救：静注钙剂，拮抗钾离子对 心肌的毒性作用纠酸：5%碳酸氢钠静滴高渗糖胰岛素，促进钾 向细胞内转移透析治疗：血透或腹透,.,急诊透析指征,ARF的治疗,.,腹膜透析,.,腹膜透析,.,.,血液透析,.,.,急性肾衰竭治疗,（二）多尿期的治疗： 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症 多尿开始血尿素氮和肌酐仍可继续上升，已透析病人仍需继续透析。待一般情况明显改善后，暂停透析观察,.,急性肾衰竭治疗,三、恢复期的治疗： 随访，避免应用肾毒性药物,.,ARF小结,临床表现起始期维持期（少尿期）恢复期 非少尿型ARF,少尿期临床表现,三高：高血钾、高血镁、高血磷三低：低血钠、低血钙、低血氯三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,诊断：病史；尿的观察；肾功能；少尿长于72小时可以直接诊断肾性肾衰,肾脏病理：肾小管上皮细胞坏死为主,.,治疗原则：处理原发病；维持全身水、电解质、酸碱平衡、保障营养；促进或等待肾功能早日恢复,高钾血症的抢救：葡萄糖酸钙静推；排钾利尿剂；高糖胰岛素；纠正酸中毒；血液净化,.,思考题,一、填空题急性肾功能衰竭的临床表现可分为起始期，维持期，恢复期 。 二、名词解释急性肾衰竭: 各种原因引起肾脏功能在短期内急骤下降，不能维持内环境的相对稳定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢产物潴留的临床综合征。,.,三、选择题,1急性肾衰竭常见的首发症状是:A. 血尿 B.无尿 D.蛋白尿 E.以上都不是,思考题,C.少尿,.,2患者李某因食物中毒出现尿少3天，伴全身水肿，门诊查肾功示：肌酐402mol/L、血钾6.7mmol/L，诊断为急性肾衰竭，下列哪项治疗措施最有效 A. 卧床休息，减少机体能量的消耗 B. .严格限制蛋白质、水分及钾的摄入C. 洗胃 D. 胰岛素16u加入25%GS中静滴,思考题,E.急诊行血液透析,.,问答题：1、肾功能衰竭时常出现高钾血症，其治疗措施有哪些？答：彻底清创、控制感染；禁用含钾药物、饮食；不输库血；静脉补钙；补充碳酸氢钠；高渗糖胰岛素；血液净化。,思考题,.,慢 性 肾 衰 竭 Chronic Renal Failure ( CRF ),.,内容要求,掌握CRF的诊断CRF的治疗原则CRF高钾血症的治疗了解肾脏替代治疗的方法血液透析原理腹膜透析原理,重点CRF的诊断CRF的治疗原则CRF高钾血症的治疗难点CRF内分泌代谢紊乱,.,慢性肾衰竭的定义,各种病因引起的肾功能进行性损害，不能维持基本功能，临床表现以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组综合征。是各种原发和继发肾脏疾病持续进展的共同转归持续3月以上的肾功能损害终末期称为尿毒症（uremia）,.,慢性肾衰竭的分期,（1992年全国肾小球疾病座谈会）,.,原发性肾小球疾病（占60%），包括各种慢性肾炎和慢性间质性肾炎继发性肾脏病：糖尿病肾病（国外占首位）、高血压肾病（缺血性肾脏病）、系统性红斑狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、代谢性肾病（痛风肾）尿路梗阻和感染（结石、结核、先天性结构异常，双侧损害，下尿路梗阻）肾脏慢性中毒性损害遗传性肾炎,病 因,.,泌尿系结石：梗阻性肾衰,.,慢性肾盂肾炎：右肾萎缩，左肾功能不良,.,双侧多囊肾,.,潘某某,黄某某,糖尿病肾病,.,系统性红斑狼疮性肾炎,类风湿性关节炎,.,肝肾综合征,.,诱 因,感染：既可加重肾损害，又可使机体高分解代谢，加重氮质血症，感染部位：呼吸道，泌尿道，消化道血容量减少：致RBF减少，休克，创伤，失血，严重呕吐，腹泻，强利尿剂致脱水，电解质紊乱，肾毒性药物妊娠、ACEI和/ARB,.,临 床 表 现,代偿期无任何临床表现（仅有GFR下降）合并急性损害时可出现尿毒症表现，恢复后症状消失肾功能失代偿时出现临床症状，但很轻微，有时耐受后不被注意尿毒症时症状明显,.,临床表现水、电解质酸碱平衡失调,水代谢紊乱：脱水、水肿均可出现，夜尿增加，晚期和终末期尿毒症，尿量减少，可发生水中毒，引起心衰、肺水肿、脑水肿低钠：表现为软弱无力，肌痉挛，嗜睡，甚至惊厥，昏迷；高钠：高血压、充血性心衰、肺水肿高钾血症：出现反射消失等、心动过缓及其它心律失常，血钾7mmol/L常可引起心脏停搏,.,神经、肌肉系统症状周围神经病变：下肢灼热感、蚁走感中枢神经病变：疲乏无力、头痛失眠、注意力不集中、精神恍惚、表情淡漠、失眠、抑郁或狂躁、焦虑、精神错乱、严重者出现木僵、抽搐、癫痫、昏迷，“尿毒症脑病”肌肉萎缩，肌无力,临床表现各个系统症状,.,临床表现各个系统症状,胃肠道症状首发食欲不振、恶心呕吐口中尿味口腔溃疡、食道炎、十二指肠炎、溃疡消化道出血肝炎,慢性出血糜烂性胃炎,.,皮肤症状干燥、搔痒，有时可见紫癜，“尿毒霜”沉着，皮疹尿毒症面容,临床表现各个系统症状,.,肾性骨病,混合性骨病,纤维性骨炎，同时有骨疏松和骨钙化,骨软化和骨质减少,临床表现各个系统症状,.,临床表现内分泌代谢紊乱,钙磷代谢异常活性维生素D3下降 甲旁亢 肾性骨病,促红细胞生成素减少 肾性贫血,甲状腺功能下降 体温偏低、苍白、皮肤干燥、乏力、酸软、畏寒、便秘,下丘脑、垂体功能下降 性功能减退，睾丸缩小、不排卵、月经紊乱,.,临床表现易于并发感染,细胞免疫功能低下体液免疫功能低下白细胞功能障碍,呼吸系统、泌尿系统 、皮肤感染，微炎症状态,.,体温过低高尿酸血症脂代谢异常,临床表现代谢失调,.,CRF的诊断,临床表现实验室检查：肾功能异常、贫血、尿的异常超声提示双肾缩小病史：糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑狼疮、痛风，尽可能查出引起CRF的基础疾病,.,血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态,CRF的诊断寻找促进肾功能恶化的因素,.,CRF的诊断和鉴别诊断,胃肠疾病血液系统疾病糖尿病高渗性昏迷高血压脑病急性肾衰竭,慢性肾衰竭的病理改变,.,治 疗,原发疾病及加重因素的治疗延缓慢性肾衰竭的发展低蛋白饮食-酮酸足够热量维生素纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱心血管并发症处理：控制高血压，控制心衰和心包炎纠正肾性贫血：EPO+铁叶酸+维生素B12控制肾性骨病：限磷活性VD3甲状旁腺切除控制感染肠道透析,.,CRF的治疗,血液净化疗法肠道透析腹膜透析血液透析肾移植,.,血液透析,临时穿刺深静脉置管永久性动静脉瘘,.,肾移植：肾动脉灌注,.,肾脏修整完毕,.,肾静脉延长,.,.,髂外静脉剪开,.,肾 袋,.,供肾静脉与髂外静脉吻合,.,供肾静脉与髂外静脉吻合完毕,.,供肾动脉与髂内动脉端端吻合,.,供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕,.,准备开放血流,.,.,.,.,肾移植结束出院前,.,.,小儿肾移植,.,高体重双肾移植,供体匹配双肾移植（防止ED，一侧用髂外A）,.,糖尿病肾病,.,胰肾联合移植术后,.,.,.,健康教育,1、指导患者合理饮食2、指导患者正确用药及观察副作用，避免使用肾毒性药物3、注意保暖，防止受凉，预防继发感染，防止腹泻4、注意劳逸结合，增加机体免疫力5、女性患者避免妊娠：可迅速使肾功能恶化6、定期门诊随访，按时透析治疗7、是否选择肾移植,.,小结,病因：原发性肾小球疾病（占60%）；继发性肾脏病；尿路梗阻和感染；肾脏慢性中毒性损害；遗传性肾炎,临床表现代偿期无任何临床表现（仅有GFR下降），合并急性损害时可出现尿毒症表现，恢复后症状消失；肾功能失代偿时出现临床症状但很轻微，有时耐受后不被注意；尿毒症时症状明显，涉及到各个系统。,肾性贫血的主要原因：肾脏产生EPO减少,.,小结诊断,临床表现肾功能严重异常不同程度的贫血超声提示双肾缩小病史（糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑狼疮、痛风等）鉴别诊断,.,小结治疗,原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗低蛋白饮食-酮酸足够热量维生素心血管并发症处理：控制高血压ACEI+ARB+CCB，控制心衰和心包炎纠正肾性贫血：EPO+铁叶酸控制肾性骨病：限磷碳酸钙活性VD甲状旁腺切除纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱控制感染肠道透析血液净化肾移植,急诊透析指征高钾血症 急性肺水肿尿毒症脑病 尿毒症心包炎严重代谢性酸中毒,.,复习题,一、填空题1、慢性肾衰竭分为四期，包括：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。消化道症状 是慢性肾功能损害最早出现的临床表现。 2、慢性肾衰竭时高钾血症的抢救措施： 补钙剂，补碱，高糖胰岛素，减少钾的摄入，血液净化。,.,二、多选题,1引起尿毒症贫血的原因包括A.红细胞生成素减少 B.毒素损害红细胞膜使红细胞寿命缩短 C.红细胞生成素抑制因子增多 D.造血原料不足及失血 E.骨髓再生功能障碍,A B C D,.,2、患者，颜面及双下肢浮肿6月伴少尿1周，肾功提示：肌酐724ummol/L，血常规提示：Hb60g/L，下列哪些饮食指导是正确的：A、限制钠盐的摄入 B、限制水的摄入=前一天尿量+500ml C、高生物效价的优质蛋白 D、多食含维生素多的食物 E、多食高脂食物,（A B C D）,.,三、问答题,1、慢性肾衰竭主要临床表现有哪些？2、CRF贫血的治疗包括哪些？3、CRF诱发因素？,.,THE END,谢谢各位！,.,
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