有机磷中毒的急救.ppt

有机磷中毒,滨医附院急诊科赵龙燕,有机磷中毒,有机磷农药（organophosphoruspesticide)属于有机磷酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有大蒜味。除敌百虫外，一般难溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。,有机磷农药是农业常用的杀虫剂，对人体有一定的毒性，目前国内生产的农药有几十种，按其毒性分三大类：(1)剧毒类：对硫磷(parathion1605)、内吸磷1059)、甲拌磷(thimet)。(2)高毒类：甲基对硫磷、敌敌畏(dichlorphos)、乐果(rogor)(中度毒性)、敌百虫(dipterex)(中度毒性)等。(3)低毒类：马拉硫磷(karbofos)、敌百虫、乐果。高毒类有机磷农药少量接触即可中毒，低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26d发病，口服毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,有机磷酸酯类的作用机制,有机磷酸酯类的作用机制与可逆性胆碱酯酶药相似，只是与AchE的结合更牢固，结合点也在AchE的酯解部位丝氨酸的羟基。羟基的氧原子具有亲核性，而有机磷酸酯类分子中的磷原子是亲电性的，因此磷、氧两原子间易于形成共价键结合，生成难以水解的磷酰化的AchE。磷酰化AchE失去水解Ach的能力，胆碱能神经末梢正常释放的Ach不能被有效地水解，导致Ach在体内大量积聚，引起一系列的中毒症状。,乙酰胆碱酯酶的作用,人体的胆碱能神经包括动神经、交感神经节前纤维和部分节后纤维以及副交感神经节后纤维，这些神经受刺激后，在其末梢与细胞连接处释放乙酰胆碱支配器官的运动。在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力。,有机磷酸的作用机制,农药中毒的侵入途径,机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服者由消化道吸收。有机磷农药进入人体后通过血液、淋巴很快运送至全身各个器官，以肝脏含量最多，肾、肺、骨次之，肌肉及脑组织中含量少.其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。经口服者约520分钟早期出现恶心、呕吐，以后进入昏迷状态；经呼吸道者，潜伏期约30分钟，吸入后产生呼吸道刺激症状。呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；经皮肤吸收者潜伏期最长约26小时，吸收后有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济失调等症状。,根据中毒作用部位而引起的症状：,一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈样症状；凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似，故称烟碱样症状,1.M样症状（毒蕈碱样症状）：中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强，主要表现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉，气道分泌物增多，严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。,2.N样症状（烟碱样症状）：乙酰胆碱在横纹肌-肌肉接头处过度蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高、心跳加快和心律失常。,3.中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐和昏迷，严重至呼吸中枢抑制致呼吸停止。4.植物神经系统症状：血压升高、心率加快，病情进展时出现心率减慢、心律失常。5.中间综合征：在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后2496d突然发生死亡，称“中间型综合征”。5%-10%急性中毒病人恢复后14天发病，表现颈屈肌、颅神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫痪，通常418天缓解，严重者呼吸衰竭。发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。,6.有机磷杀虫药诱发迟发性神经病：急性中毒一般无后遗症，发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后23周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后618个月运动功能部分或完全恢复。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE，原称神经毒酯酶)并使其老化所致。,若不及时抢救磷酰化AchE在几分钟或几小时内就会“老化”，老化的过程可能是磷酰化AchE的磷酰化基团上的一个烷氧基断裂，生成更稳定的单烷氧基磷酰化AchE。此时即使用胆碱酯酶复活剂，也不能使AchE恢复活性，必需等待新的AchE出现，才能水解Ach解除中毒症状，此过程需要1530天，因此一旦中毒，必须迅速抢救。,磷酰化AchE的老化过程,7局部损害:敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药溅入眼内可引起结合膜充血和瞳孔缩小。,有机磷农药中毒的分级,急性有机磷农药中毒，根据其出现的中毒症状和体征以及全血AChE的恬性，一般分为轻、中、重度中毒。1.轻度：主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状，表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛等，全血AChE活性下降到50%70%。,2.中度：在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状。表现为多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视物模糊、胸闷、气短、乏力、表情淡漠和出现肌颤、步态蹒跚医学教育网搜集整理等。全血AChE活性下降到30%50%。3.重度：上述症状进一步加重，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐，伴有大汗淋漓，瞳孔极度缩小，全身肌颤，两肺出现啰音，呼吸困难，心跳缓慢，心律：不齐，血压下降，二便失禁、全血AChE活性下降到30%以下。,急性有机磷农药中毒后，病情复杂多变，加之多有人为因素，患者情绪波动大，起病急，死亡率高，因此争分夺秒积极抢救，彻底清除未吸收的毒物，阻断毒物的再吸收，是抢救成功的关键，洗胃要尽早进行，病人中毒后6小时内洗胃最有效，超过6小时，毒物多已吸收，但毒物较多者仍坚持洗胃，反复灌洗直到洗出液澄清无味为止，根据所查出血胆碱酯酶及生命体征，多数留置胃管24小时接胃肠减压器引流胃内残余洗胃液，且每4小时重复洗胃一次，末次洗胃毕拔出胃管，凡被毒物污染过的衣物都要换掉，污染的部位都要用温水洗净。同时保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物防止窒息，建立静脉通道，保证解毒药物及时足量的应用，维持有效循环，用导泻及利尿药排除体内已吸收的毒物。,有机磷农药中毒的诊断,部分病例容易被忽略，特别是早期出现中枢神经抑制，循环、呼吸及中枢神经衰竭者，应及时了解有关病史并做有关检查，排除中毒可能。1.病史确定有接触食入或吸入有机磷杀虫剂历史。2.中毒症状出现中毒症状其中以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状。皮肤接触农药吸收致中毒者起病稍缓慢，症状多不典型，须仔细询问病史，全面体检有无皮肤红斑水疱，密切观察临床演变协助诊断。3.呕出物或呼出气体有蒜臭味。4.实验室检查：血液胆碱酯酶活性测定显著低于正常。5.有机磷化合物测定将洗胃洗出的胃内容物、呕吐物或排泄物作有机磷分析。鉴别诊断：对不典型病例或病史不清楚者，应注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型脑炎等，测血胆碱酯酶活性可鉴别。,确诊主要依据实验室检查结果1.血液胆碱酯酶活性的测定：轻度中毒时乙酰胆碱酯酶活性为正常的50%70%；中度为30%50%；重度则30%。血清胆碱酯酶活性下降与神经突触的胆碱酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊其它辅助检查根据需要选择：心电图检查：窦性心动过速、窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞以及房室纤颤。Q-T间歇延长及尖端扭转型室性心动过速。,一.现场急救,一经确诊急救人员应采取积极有效的急救措施，立即脱离中毒现场，首先迅速将患者脱离中毒现场，脱去被污染的衣服、鞋帽等。用大量生理盐水或清水或肥皂水(敌百虫中毒者禁用)清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处，眼部污染可用碳酸氢钠或生理盐水冲洗。吸入毒气时应将病人移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。误服农药者要及时促吐、洗胃。对于中毒严重者要分秒必争，立即送往医疗单位进行急救,口服中毒者应尽立即采取引吐,二.医院中的救治方法:,有机磷农药排泄快，24小时内通过肾脏由尿排泄，在体内并无蓄积。因此口服中毒者应尽立即采取引吐、洗胃、导泻、解毒、防治并发症等急救措施。因为有机磷农药(除敌百虫外)易在碱性溶液中分解失效，故可用2%4%碳酸氢钠溶液洗胃，也可用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由胃管内灌入硫酸镁导泻，忌用油类泻药。,一、洗胃：胃要尽早彻底洗胃，用清水或15000高猛酸钾溶液(对硫磷中毒者禁用)或者2%碳酸氢钠(敌百虫中毒时禁用)溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。同时须防并发症：1上消化道出血：洗胃所致机械损伤，毒物所致胃黏膜损伤，剧烈呕吐致食道黏膜撕裂。2急性胃扩张：洗液量大于出量。成人首次洗胃量以1000020000ml为宜,以后可每24小时洗胃1次，每次2000ml。洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度病人12次，重度病人45次。待病情好转再拔去胃管，通常是洗到无味为止。,二、导泻：泻68小时再次洗胃、导泻，可减少胃肠皱壁中残余有机磷。具体方法：彻底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，若无粪便排出，次日可再给20%甘露醇250ml口服，直至粪便排出为止。三、促进入血毒物排除：1.利尿;2.活性炭血液灌流降低有机磷浓度;3.尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或时间长者);4.反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性。,四、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药1.胆碱酯酶复活剂：其原理是胆碱酯酶复活剂与磷酰化AchE结合，再与磷形成结合物，使胆碱酯酶与有机磷解离而恢复活性。胆碱酯酶复活剂对解除N样作用明显，但对解除M样作用较差，也不能对抗呼吸中暑的抑制，所以复能剂与阿托品合用，可取的协同效果。中毒后如果不用复能剂治疗，被抑制的AchE在数小时至23天内变为不可逆的“老化酶”单烷氧基磷酰化AchE，复能剂对已经形成的老化酶无效，故必须早期、足量应用。,有机磷酸酯类的作用机制,胆碱酯酶复活剂的原理,常用的胆碱酯酶复活剂有解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷。氯磷定首剂用量：轻度中毒0.50.75g，中度中毒0.751.5g，重度中毒1.52.5g。1g氯磷定=1.5g解磷定。半小时可重复给药0.51g。使用胆碱脂酶复活剂时要观察胆碱酯酶活力的变化，胆碱酯酶活力60%且超过12小时可出院。胆碱脂酶复活剂的不良反应有短暂眩晕、视力模糊或复视、血压升高，用量过大可有癫痫样发作，注射速度过快可短暂抑制呼吸,2.抗胆碱药物：常用药物是阿托品，能与Ach争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用，清除或缓解M样症状和中枢神经系统，改善呼吸抑制，但不能对抗N样作用，也不能使胆碱酯酶活力恢复。抢救治疗中阿托品应早期、足量反复给药，根据病情每1030分钟或12小时给药一次，直至M样症状好转或病人出现阿托品化的表现，再逐渐减量或延长间隔时间。,阿托品的作用与剂量关系,阿托品化的标志是：瞳孔较前扩大；颜面潮红；皮肤干燥，腺体分泌减少、无汗、口干、肺部啰音减少；心率增快。阿托品首剂用量：轻度中毒24mg，中度中毒410mg，重度中毒1020mg，可根据病情每1030分钟或12小时重复给药0.51mg。,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,3.抗胆碱药物阿托品的替代品长效托宁，又称盐酸戊乙喹，是近年来有机磷中毒治疗中替代阿托品的新药。作用相对柔和稳定，不良反应相对较小。长效托宁首剂用量：轻度中毒12mg，中、重度中毒46mg，每812小时可重复给药12mg。该药有待于大力推广使用。治疗上要尽早给予足量胆碱酯酶复能剂，除轻度中毒采用肌肉注射外，中、重度均采用静脉注射。根据中毒程度确定首剂用量，若治疗中毒者出现口干、面红、皮肤干燥和心率加快、烦躁，则表示已足量，若再反复过量使用，反而抑制胆碱酯酶。阿托品维持量应使脉搏保持在90120次/分，可达有效阿托品解毒作用，又可防止阿托品过量中毒。在57天内逐渐减量并保持脉搏在75次/分以上，且有力。延长小剂量阿托品可防反跳及阿托品依赖。短时间应用地塞米松1540mg/日，有助于提高应激能力，并有解毒和抗过敏作用。,五、在治疗过程中要特别重视呼吸道畅通，防治肺水肿、脑水肿和呼吸中枢衰竭，积极预防感染。六、对症支持治疗：1.维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，给氧和给予正压人工呼吸，合理使用呼吸兴奋剂。2.保持病人安静和控制惊厥。3.维持水、电解质和酸碱平衡。4.合理应用血液灌注和血液透析。5.酌情输血和换血。,有机磷农药中毒的病情观察,有机磷农药中毒急性中毒症状来势凶猛,若抢救及时、得当,患者病情将依据中毒途径、中毒程度不同,可迅速或较迅速地趋向痊愈;反之,如果治疗不及时,用药不当,病情将迅速恶化,或使病情延长或产生药物过量和并发症,处理相当棘手。重度有机磷农药中毒患者由于胆碱酯酶受抑制时间长,加上早期拮抗剂及复能剂应用不当等因素,使乙酰胆碱急剧大量堆积,导致胆碱能神经极度亢进而发生反跳。文献报告反跳发生率在6.0%,病死率在56.3%。所以在临床工作中,加强护理与观察,观察反跳现象,如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象,立即报告医生组织抢救,尽早治疗可以提高急性有机磷中毒的抢救成功率。,护理措施,一、严密观察生命体征变化，有条件时住监护病房（EICU）并做好护病记录。有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中严密观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温、，即使在阿托品化后亦不能忽视。二、阿托品化的观察阿托品化是急性有机磷农药中毒抢救成功的关键，达到阿托品化越早，死亡率越低。,1.瞳孔的观察当缩小的瞳孔恢复至正常或稍扩大且不再缩小，提示已达到阿托品化。若瞳孔明显散大，或散大的瞳孔又缩小，并逐渐昏迷则提示阿托品中毒，但有的学者认为，瞳孔大小只能作为参考指征，在用阿托品初期有一定的价值，因此在观察过程中要排除瞳孔变化的诸多因素：（1）瞳孔可能沾染农药而反应不灵敏，即使阿托品化，瞳孔仍可缩小；（2）严重中毒者，未用阿托品前也有极小数病例瞳孔散大；（3）有时阿托品过量时，瞳孔扩大不明显，而用量不足时明显扩大,2.意识状态的观察若患者意识不清楚，昏迷程度越深病情越严重。若达阿托品化后发现狂躁、谵妄、幻觉、精神异常应警惕阿托品中毒。3.观察体温阿托品为抗胆碱药，兴奋产热的增加，抑制汗腺分泌影响机体的散热功能，导致体温上升，一般在37.838.8，随着阿托品量的减少，体温逐渐下降，阿托品化后体温升至38左右时注意面色的改变。若体温超过40，持续不降可提示阿托品中毒，需立即停药，应行物理降温，因此体温的升高在一定程度上反映了阿托品的作用。,4.面色的改变面色苍白，多汗，肺部湿罗音减少或不明显，可提示阿托品用量不足，若罗音消失后重新出现，要警惕阿托品中毒。5.心率的观察心率的快慢可提示阿托品用量的大小，患者心率超过160次/分，出现兴奋状态、狂躁、谵妄等精神异常状况表明阿托品过量，严密观察心率脉搏变化，及时根据病情合理调整阿托品的剂量，在抢救中起着重要作用。6.新型抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）用于临床后较阿托品有作用时间长，选择性强，对M1、M3、N1、N2受体有作用，对于M2受体无明显作用，半衰期长，不良反应小等优点，长托宁化与阿托品化不同，长托宁主要作用于腺体平滑肌和中枢，对心脏的M2受体亲和力小，所以观察阿托品化指征：心率增快，皮肤发红不明显，瞳孔扩大有限，长托宁化指征主要是口干、皮肤干燥。,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,三、观察有机磷农药中毒的反跳发生反跳的先兆，一般发生在住院57天，有机磷农药中毒反跳大多有明显的先兆，表现为面色苍白，心音低钝在80次/分以下，唾液增多，食欲不振，胸闷，接着出现寒战、口唇紫绀、肺水肿昏迷、抽搐、休克等反跳症状与体征，如抢救不及时，可因呼吸循环衰竭而死亡，所以对恢复期的病人也不可麻痹大意，一旦发现反跳先兆，应立即组织抢救减少死亡。四、及时发现肺水肿，如患者出现干咳或咳泡沫痰，胸闷呼吸困难肺部湿罗音，是肺水肿的表现，应立即报告医生做好相应处理。,五、中间综合征的观察，此发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉，屈颈肌，部分颅神经支配肌，表现为眼睑上抬无力，表情淡漠，无笑容，甚至咀嚼肌无力，平卧不能抬起头，坐位病人头偏向一侧，多发生在中毒后13天，如出现中间综合征，应积极建立人工通气，应用呼吸机辅助呼吸，做好人工气道的护理，及时吸痰，以防痰液阻塞气管。六、观察患者的心理，密切护患关系，做好患者的心理护理。所有患者入院接诊后立即予静脉采血，采用气象色谱法检测血药浓度，同时检测血胆碱酯酶(ChE)，并于住院后24、48、72、96、120、144h复检血药浓度与ChE，144h后只检测ChE，观察中毒程度与血药浓度的关系，及血液有机磷农药消失时间与ChE恢复的关系。,七、合并症的治疗(1)呼吸心搏骤停：由一次中毒量大或抢救不及时造成。发生后应立即清理呼吸道、人工呼吸或气管插管、机械通气有效的心脏按压使心、肺和脑尽快复苏，每次可用阿托品0.1mg/kg，510min，重复直至复苏为止。(2)急性呼衰：由于烟碱样作用的结果，导致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通气障碍，血气显示PaO26.0kPa(45mmHg)还可因支气管分泌增加，肺水肿导致ARDS可见进行性吸气性呼吸困难伴低氧血症，此时应早给氧、气管插管，或气管切开和机械通气，可用呼气末正压(PEEP)或高频通气，同时给予地塞米松48mg静脉推入，继之静脉点滴，每46小时1次，连用3天左右。,(3)心脏受累：可用相应的抗心律失常的药物。室颤及时用电复律还可用超速心脏起搏或用异丙肾上腺素静点。(4)阿托品过量：应及时停药(5)消化道出血：早期因剧烈呕吐致食道黏膜撕裂综合征；或因洗胃时损伤、毒物腐蚀胃黏膜致糜烂或溃疡出血；晚期因缺氧、大剂量肾上腺皮质激素应用发生弥漫性出血性胃炎，可用冰水或盐水加入去甲肾上腺素口服或灌入，休克时应扩容(6)反跳及有机磷溶剂的毒性作用：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后310天又突然表现急性中毒症状神志改变肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。预防反跳的发生首先应彻底洗胃，阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。,谢谢大家,