支气管扩张剂在COPD中的应用.ppt

汇报人：,支气管舒张剂在慢性阻塞性肺疾病中的应用,Page2,目录,支气管舒张剂简介,1,在慢阻肺中的应用,2,Page3,支气管舒张剂分类,2受体激动剂,抗胆碱药,甲基黄嘌呤类药物,支气管舒张剂,Page4,支气管舒张剂分类,超长效,茚达特罗,Page5,沙丁胺醇气雾剂用法,Page6,布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法,Page7,沙美特罗替卡松粉吸入剂用法,Page8,SABAvsLABA,Page9,不良反应及注意事项,长期使用SABA时容易出现2受体下调。SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道炎症的治疗，这是很危险的。LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与糖皮质激素（ICS）联合。能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。,Page10,问题1布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个更好？,VS,Page11,信必可vs舒利迭,舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质量的改善及不良反应方面并没有显著的差异。然而信必可在取得较好疗效的前提下既可以作为长期控制用药，也可以作为应急的缓解用药,ICS和LABA的剂量更小，更值得临床推广。,Page12,支气管舒张剂分类,Page13,噻托溴铵吸入剂用法,Page14,SAMAVSLAMA,肺功能改善减轻呼吸困难症状减少COPD急性加重的发作改善生活质量显著提高运动耐量,Page15,问题2TIO(噻托溴铵)+LABA+ICS是否更有效？,2+13?,Page16,噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究,随机，双盲、安慰剂对照，多中心时间：2003年10月至2006年1月对象：499例中重度COPD病人,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,Page17,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,联合治疗不能降低AECOPD发生,Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasonesalmeterol(P=0.15).,Page18,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,可以改善生活质量,ScoresontheSt.GeorgesRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasonesalmeterolat52weeks.,Page19,结论,噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。,Page20,总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标,Chest.2006;125:249-259,研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54,研究1:TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.,研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响,Page21,支气管舒张剂分类,Page22,氨茶碱,甲基黄嘌呤类,氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激大。,Page23,缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的作用较2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定限制。优点：抗炎、免疫调节作用缓释、控释剂型,甲基黄嘌呤类,作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用。氨茶碱说明书,Page24,血药浓度在10g/ml范围内治疗有效，20g/ml以上为中毒浓度。不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。一般于静脉给药后36h和口服12周后则应开始。危重患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1次。,血药浓度监测的重要性,Page25,影响茶碱清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年龄116岁；吸烟；低碳水化合物、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、卡马西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包括莫西）。,甲基黄嘌呤类,Page26,COPD常用的支气管舒张剂,作用时间(h),起效时间,给药频次,药物,类型,不定,可达24,快,氨茶碱,甲基黄嘌呤,不定,可达24,慢,1-2/日,茶碱,12,20min,2/日,舒利迭50/250,沙美特罗,12,3min,2/日,信必可160/4.5,福莫特罗,45,3-4/日,博利康尼250-500,特布他林,45,3-5min,4/日,万托林100200,沙丁胺醇,2-激动剂,24,30min,1/日,思力华18,噻托溴胺,46,3-5min,4/日,可必特4080,沙丁胺醇,46,15min,3-4/日,爱全乐4080,异丙托溴胺,抗胆碱能类,5min,1-2/日,吸入（g）,Page27,目录,支气管舒张剂简介,1,在慢阻肺中的应用,2,Page28,COPD回顾,定义：持续的气流受限临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷发病机制：尚不明了病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应诊断：吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。,Page29,COPD回顾,肺功能分级治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂,表1、气流受限严重程度的肺功能分级,Page30,病程分期,急性加重期,稳定期,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现,咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态,Page31,慢阻肺的评估,Page32,稳定期起始治疗药物推荐方案,Page33,急性加重期院外治疗,适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度,如沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加用异丙托溴铵250-500g，每日24次。,较大剂量雾化治疗,吸入SABA或SABA+SAMA,可用激素联合SABA雾化吸入治疗。有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。,Page34,急性加重期住院治疗,氧疗抗菌药物激素机械通气辅助治疗,由于2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。,