孤独症儿童评估与诊断.ppt

孤独症,浙江省残疾人康复指导中心智障（孤独症）儿童康复中心孙爱军,1943年，美国儿童精神病医生利奥凯纳明确提出“婴幼儿孤独症”的概念，他报告了其从精神病的角度观察到的11名儿童所具有的异常的特点：他们拒绝交往；不说话或以自己的方式喃喃自语；对周围环境有着相当或极端固定的要求。他把这些症状称之为“情绪交往的孤独症障碍”及“婴儿孤独症”。现今，关于孤独症研究有相当程度的进展，人们普遍认识到孤独症是一种发生在儿童早期的广泛性发育障碍性疾病，基本临床特征为三联征，即社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板、同一的行为方式，主要在3岁前起病。2-5岁时孤独症行为最为明显的阶段，,孤独症概念的由来,初识孤独症,在长期的教育实践中，我们发现许多人对孤独症的行为表现有误解，常常依据“不理人、不看人”的行为表现来认定某个儿童是孤独症，即使是特殊教育教学人员，在筛查时也有时遗漏或者“草木皆兵”。实际上，认定孤独症应重点观察、客观分析以下三个方面的行为特征。,社交互动,孤独症儿童普遍缺乏社会性互动，普遍表现出自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，很难与别人同步游戏，注意力不能与游戏者同时集中在同一事情或物品上。有的患儿从婴儿时期起就表现出这一特征，他们虽然表现出“黏人”行为，但多是表面的依附，缺乏真正亲近父母的行为，对母亲的搂抱、亲吻毫无反应，当人要抱起他时，他不伸手表现期待要抱起的姿势；长大一些后，不主动找其他小孩玩，别人找他时表现躲避，对呼唤没有反应，总是自己单独玩。他们的目光不注视对方，甚至回避对方的目光，平时活动时目光也游移不定，看人时常眯着眼、斜视或给人以用余光看人的感觉，很少正视、微笑，也从不会主动和人打招呼。,言语沟通,口语语言发展迟缓或完全缺乏;虽有足够的语言能力，但不能与他人开始或维持一段交谈;刻板地重复一些言语或奇怪的言语;语言交流上还常常表现出代词运用“反转”不会提问或回答问题，多是重复别人的问话,行为模式,表现出兴趣狭窄，行为刻板重复，有强烈要求维持环境不变的意愿。固执于某些特殊而不具功能的常规或仪式行为;刻板重复的身体动作行为(例如前后摆动身体、摇晃头部、室内绕圈等);持续专注于物件的某些部份。,再识孤独症,我们已从定义的角度了解了孤独症的几个主要问题，现在从心理学和生理学角度看孤独症。,孤独症生理学分析,遗传学因素免疫生化因素围产期因素,遗传学因素,遗传特点：同胞患病率为2%-8%，是一般人发病率的50-200倍。同卵双生的同病率为60%，异卵双生同病率为0，遗产度为90%，目前多数研究认为，儿童孤独症是由于多基因遗传和环境因素及其他非遗传因素共同作用的结果。有关的染色体或候选基因：7号染色体15号染色体5羟色胺,免疫生化因素,免疫因素：自身免疫因素、病毒感染、免疫接种。生化因素：神经递质其他,围产期因素,早期研究认为与孤独症有关的孕产期高危因素有：精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高烧、服药史、剖宫产、患儿早产、出生体重低、有产伤、呼吸窘迫综合症等等，但缺乏特异性的关联。,从心理学角度认识孤独症的特征,视觉听觉嗅觉、触觉、味觉等其他感觉注意记忆思维与想象情绪,视觉,虽然大多数有视觉学习的优势，他们喜欢看窗外风景、画画、拼图、看电视（听觉学习优势的也喜欢看电视），但有些也存在着问题，如不能快速准确辨别他人的面孔，所需识记时间较长;害怕与人目光接触经常表现出“视而不见”的状态,听觉,对别人的话充耳不闻，却喜欢自己制造声音，如拍桌子、晃椅子，大约40的孤独症儿童对环境中的声音敏感，某些频率的听觉阈限可能超出正常人听到的范围，对耳语或某些其他声音过分敏感或反感；视、听觉配合及同步反应有很大障碍,嗅觉、触觉、味觉等其他感觉,对痛觉、寒冷、烫凉等表现或者敏感或极迟钝，有些还会出现严重自伤，如咬手指（甚至咬破）、吃手指等；特别注意物体的气味，不断去嗅东西，吃饭时还会先闻后舔，最后吞吃有一部分儿童有严重偏食行为，有些儿童不接受新的衣服等，不喜欢洗头、洗脸，不知危险，本体感受器反应迟钝，从高处跳下，本体感觉器官都不“报警”。生活中又给人以笨笨磕磕的感觉，如上下楼梯动作很重，遇到小水坑都过不去等。,注意,孤独症儿童注意力过于分散，或极其专注而不能有效转移；比别人过多需要更多的时间在听觉和视觉信息之间转移注意力；对某些刺激过分敏感，对其他刺激则表现“视而不见、听而不闻”，实际是注意不能有效选择；,记忆,大部分对数字、文字符号的机械记忆较好，特别是语言能力强的在这方面更有尚佳表现：能背诵很多东西，有的能背很多诗词，能背万年历，背很多地名，机械记忆能力较好。对直观的非言语材料识记好，对抽象的事物短时记忆差。情景与语义的联合记忆更是十分薄弱，如游玩回来，问他玩大型玩具没有？当时的感受如何？经常是没有反应，好像没发生此事一样,思维与想象,有人认为这是孤独症最大的困难，他们不能或很难了解物与物、人与物、人与人的相互关系；他们的思维多是形象的，凭视觉图像来认知事物；理解一连串言语信息的能力也很差，过度仿说；无法理解非语言的沟通线索，对沟通情景理解有困难；认知上缺乏弹性，自己不能对行动进行计划，需要一定的外力支持。再造想象有一定发展，有意识到创造想象很难建立。,情绪,情绪不稳定是孤独症儿童的固有表现，外界自然环境中的一点风吹草动都可能令他们不快；有很多患者在儿童期长期压抑各种情绪体验，很少出现与环境一致的委屈地哭、开怀地笑、大声地拒绝，而到了学龄期，情绪行为问题逐渐增多，动不动就发脾气；有些儿童则经常看似莫名其妙到地哭闹、叫嚷、跑动，仿佛时时经受着可怕的刺激。,孤独症儿童的评估,什么样的孩子应作评估诊断,叫孩子名字时他没有反应，孩子见人不笑；孩子老喜欢独自相处；孩子在某些方面显得特别“早熟”；孩子不喜欢玩具；孩子常常用脚尖走路；孩子对某些声音或物体出奇地感兴趣；孩子到12个月还不会发声或没牙牙儿语；到12个月还没有手势如指点或挥别；到16个月还不会说单字的话；到24个月还不会说两个字的句子；以及孩子业已习得技能有所倒退或丢失等等,诊断孤独症应该从发展学的角度入手,了解儿童的家庭病史及发展史对准确诊断很重要诊断人员要了解孩子家庭的发展方面的病史诊断人员要了解孤独症孩子本人的整个发展历史,家长的参与是对孩子作全面的孤独症评估诊断的重要环节,首先，家长提供的关于孩子的信息极其重要。其次，专业人员可借此机会为家长分析评估的结果，回答家长的问题。最后，诊断与治疗应互相衔接。,孤独症的病理学评估测试,孤独症的病理学评估测试及常用量表,定性标准：对孤独症儿童作病理学意义上的诊断，其目的是检查受试儿童是否具有孤独症症状。在孤独症诊断过程中常用的标准是国际疾病分类手册（第十版）、美国精神疾病诊断与统计手册（每四版）和中国精神障碍分类和诊断标准（第三版）的有关定义和诊断标准。,孤独症的病理学评估测试及常用量表,标准包括三个主要方面：一，社会交往方面的严重障碍；二，沟通交往方面的严重障碍；三，行为兴趣和活动方面的狭窄刻板和重复性质。这些标准可称作为对孤独症的定性分析。为了加强实用性，孤独症专家们已根据这些通用标准而发展出一些诊断工具。由此，对孤独症的病理诊断从定性分析发展为定量分析。,定量标准,孤独症诊断访谈表(AutismDiagnosticInterview-RADI-R)孤独症诊断观察表（AutismDiagnosticObservationScheduleGenericADOS)儿童孤独症评估量表（ChildhoodAutismRatingscaleCARS）孤独症行为检测表(AutismBehaviourChecklistABC)幼儿孤独症行为核查表（CHAT）,对孤独症儿童的心理学评估测试及常用量表,对孤独症儿童的心理学评估测试及常用量表,大部分孤独症儿童都有智力能力障碍。心理学测试能通过把某一孩子与其他儿童相比较而对其作出比较客观的评估。心理学测试的具体结果也有助于看出具体的问题所在。所以心理学测试是对孤独症儿童进行评估诊断过程中的重要一环。具体说来心理学评估主要包括智力测试与适应能力测试这两个方面。,对3岁以上的孩子要根据其年龄选用适当的韦氏量表。对于3岁以下的婴幼儿，则可用贝勒婴幼儿发展量表，但其信度和效度相对较弱。,在对孤独症孩子进行评估诊断时，除了用智力量表进行智力测试外，通常还需对孩子的适应能力进行评估。在此过程中所需的工具，恐怕是非“未蓝德适应能力量表”莫属。,其它有关孤独症的资料,一般于30个月前就可以被诊断。1/3孤独症在青少年时期出现癫痫流行率:10,000:4-15男女比例:男:女=4:1预后-高达80%孤独症患儿成年后仍延续孤独症的明显特征,孤独症与其他广泛性发育障碍（PPD)疾病的鉴别,CCMD-3中，广泛性发育障碍是一组起病于婴幼儿的广泛性精神发育障碍，主要为人际交往内容和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓解的改善。CCMD-3将广泛性发育障碍分为6个诊断类型，除儿童孤独症与不典型孤独症外，还有瑞特综合征、童年瓦解行精神障碍、阿斯伯格综合征及其他儿童精神发育迟滞或未分类的广泛性发育障碍，这些发育障碍都与孤独症有联系又有区别。,阿斯伯格综合征（AS）,阿斯伯格综合征是广泛性发育障碍的一种类型，患儿有社会交流障碍和重复刻板行为，但是在语言和认知能力方面发育正常，而且多数AS儿童可能在认知的某些方面表现为超常，尤其是对文字、地图、统计表和火车时刻表的记忆方面。语言能力尽管正常，但是仍然可以发现AS儿童口头语言存在异常，给人感觉为语言迂腐和过于正式而显得象卖弄文字，动作笨拙是AS的一个特征，在学校难于和同学建立友谊关系，通常仅仅在学龄期才被发现。较容易与高功能孤独症混淆，鉴别要点是高功能孤独症儿童存在语言发育迟缓，而AS儿童没有明显的语言发育落后现象。此症以男孩多见，一般到学龄期7岁左右症状才更明显。,Rett综合征,Rett综合征仅见于女孩，患儿在早期发育正常，在大约6-24个月左右起病，病情发展通常经历四个阶段，早期起病停滞阶段（6-18月）、快速倒退阶段（1-4岁）、假性停滞阶段（学前-学龄早期）和晚期运动衰退阶段（5-15岁）。在第一和第二阶段出现孤独症样表现，包括语言功能的丧失、特征性的手部刻板洗手动作、智力显著倒退和过度通气。但是该病患儿在第三四阶段表现有较为明显的神经系统症状和体征，例如肌张力减低、躯干共济失调和失用、脊柱侧突和后突，重症患儿出现强直状态，多数病例伴有癫痫发作。据此可与孤独症鉴别。,儿童瓦解性精神障碍,瓦解性精神障碍又称婴儿痴呆或衰退性精神病（Heller综合征），患儿至少两岁以前发育正常，起病于2-4岁。之后出现明显而迅速的语言、社交、游戏和适应能力倒退，大小便失禁等，早期发病者与孤独症的鉴别相当困难。,儿童精神发育迟滞（MR）,部分MR儿童可以表现有孤独症样症状，多数孤独症儿童亦表现精神发育迟滞。可以根据孤独症儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。,其他需与孤独症鉴别的疾病,除了与孤独获同属PPD的疾病外，弱智、听力障碍、语言发育障碍、精神分裂症、注意力缺陷多动综合症等都有部分特征与孤独症类似，但与孤独症又有着根本的区别，在诊断时注意鉴别。,弱智,弱智儿童的智商显著低于同龄人的平均智商，其感知、社交能力，兴趣及语言等方面发展与智商成正比例。而大多数孤独症儿童都表现出认知发展的失衡（如操作智商好于言语智商、记忆能力远优于理解能力和想象能力等），且顺序异常。在人际关系上，弱智儿童更喜欢与他人打交道。相比孤独症儿童，他们与他人有更多的共同注意，在交往中表现更多的正面情绪。从行为兴趣看，弱智儿童的兴趣比孤独症儿童要广泛得多，而且他们会花更多的时间在功能性游戏和象征性游戏上。就语言能力而言，弱智儿童的语言接受能力往往比孤独症儿童要好。有人对二者的区别做了形象的描绘：“弱智儿童愿意学，却学不会；孤独症儿童能学，却不愿意学。”,听觉障碍,听障儿童是由于听觉系统损伤而产生语言沟通障碍。虽然他们可能对外界声音没有反应，但有交往的欲望，能主动观察、了解外界，能用身体语言等工具努力进行交往。孤独症儿童一般无听力损失，发音器官功能正常，但大脑中枢系统障碍使之失去对外界声音正常反应的能力，常表现为有时对外界声音很敏感，有时又充耳不闻。同时不会运用手势、眼神、表情等语言交流工具与外界进行正常交流。,语言发育障碍,语言发育障碍儿童在感知反应上无异常，与人和物的相处方式正常。能努力地用手势等表达抽象的内容，有兴趣参与想象性的游戏活动。孤独症儿童表现出严重的沟通障碍，与外界不适应，不介入，更无法参与集体、想象性的游戏和活动，对活动的规则完全忽视和不理解，对活动的结果不在乎，无兴趣，游离于群体之外。,儿童精神分裂症,儿童精神分裂症出现率男女相当，一般开始发病时期较迟，在幼儿时期发育常是正常的，发病后表现出感知异常（幻听、幻视）和思维混乱（妄想与幻觉），以思维联想障碍、情感障碍为主要特征，并与相应年龄行为的活动表现有明显异常和不协调。一般无智力障碍，心理社会因素对于本病病程的延续及预后有重要影响。孤独症发病在36个月以内，男孩多于女孩，很少出现幻听、妄想症状。部分病例伴有智力低下，心理社会因素对孤独症的病程影响不大。,注意缺陷多动综合征,孤独症儿童常有注意力不集中、活动多、动作刻板古怪等表现症状，有时被误认为是多动症。但通过以下几点比较，应不难鉴别。首先，孤独症的发病率远远低于多动症，且症状显现较早；其次，孤独症儿童从小与父母无亲近表现，缺乏情感交往，喜欢独处，不合群，对非生物的东西（玩具、书本等）有特殊依恋；语言呆板、不清甚至不会说话，动作刻板离奇，对大部分的刺激反应微弱或没有反应，常常不会跟随教导者的指示去注意该注意的事情，让人觉得听而不闻、视而不见，若能注意时，注意到时间也极短暂。与此形成鲜明对照的是，他们却常常对某些自己有兴趣的事物十分专注，称为过度选择性的注意力。这些特征和多动症有较大区别。第三。部分孤独症患儿伴有智力明显低下，在某些方面（如记数、唱歌、绘画等）可能有特殊技能，而多动症儿童智力基本正常,孤独症的康复,以特殊教育训练为主，生物医学干预为辅。医学干预措施主要是对症治疗，合理运用可以改善孤独症儿童的攻击、兴奋、多动、刻板和自伤行为等相关症状。,孤独症儿童的教育及培养,孤独症儿童障碍冰山背后,问题表现,基本学习能力弱,社交沟通及表达能力弱,认知能力较弱,组织自理力弱,知觉感官反应异常,适应转变能力弱,教育及培养孤独症儿童长远目标,学习能力,行为问题,社会适应增强沟通独立生活,孤独症儿童的教育及训练,应用行为分析言語沟通训练地板时间心智解读训练社会适应训练感觉统合训练结构化教学(TEEACH)社交故事,听觉统合训练营养治疗药物治疗艺术治疗图片交换沟通法(PECS)宠物治疗紧抱治疗音乐治疗,还有?,应用行为分析法,应用行为分析法(AppliedBehaviourAnalysis,简称ABA)是将目标任务（即教学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童掌握所有步骤，最终可以独立完成任务，并且在其他场合下能够应用其所学会的知识、技能。它以操作制约的原理和方法为核心去更易儿童的行为，按儿童的学习目标，设计情境和选定可影响该目标行为的增强物，并以他们自发的反应行为，建立新的适应行为，消除或改善因孤独症征状而引致的不当行为。,地板时间非常强调和儿童建立情感联系，提倡与儿童进行良好的互动，而良好的互动应具备以下特征：温暖和安全感；有规律从而使儿童不会感到压力过大；儿童能感受到和大人之间的联系和参与感；互相之间用姿势和手势表达情感；能够解决问题；有意义地、功能性地采用各种观点想法；思考、推理。,将视觉支持策略融入到语言互动过程，为自闭症的语言理解提供一个内部的视觉性结构，从而加深自闭症儿童对于语言的理解，并提高其表达和应用能力。,孤独症儿童缺乏独立地、有组织、有次序地安排及完成工作的能力，他们既不会计划，也不会独立地去完成较为复杂的工作。我们主要采用了程序时间表、文件夹、用工作篮来显示工作项目，告诉孩子每天干什么、先干什么、后干什么、在哪里干什么。,自闭症的儿童欠缺了情緒、想法和假想的理解能力，因而造成種種社交和溝通的問題。想法解读帮助有助理解一般人的社交行為，為他人的行為找出原因和預計他下一步會怎麼做。,課程的內容情緒知識/想法假想遊戲第一級從相片辨認面部表情簡單的視覺角度練習感官肌能性(開心/不開心/憤怒/害怕)第二級從簡單的繪圖辨認面部表情複雜的視覺角度練習功能性初期(開心/不開心/憤怒/害怕)第三級辨認與處境有關的感受所看構成所知練習功能性定型(開心/不開心)(個人/他人)第四級辨認與願望有關的感受對的想法與行為的關係假想性初期(開心/不開心)練習第五級辨認與想法有關的感受錯誤想法練習假想性定型(開心/不開心),感觉统合对自闭症儿童的帮助,1调节敏感度正常化适应环境要求2促进感觉信息处理建立/强化学习能力3增强专注4稳定情绪5改善行为组织6促进社交沟通,通过让受训者聆听经过调试制成的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象,并刺激脑部活动,从而达到改善语言障碍,行为紊乱及情绪失调的目的。疗效表现为:目光对视增加,听觉注意力增强,说话声音变大,言语,语言能力增加,听觉理解和信息记忆增强,模仿言语和异常情绪减少,攻击性行为和刻板行为减少,对声音的超敏现象减轻等。,社交故事,由美国人CarolGray发明;从孤独症儿童的角度描写日常生活事项;以短篇故事增进孤独症幼儿对社交处境的理解;用客观、正确和简明的层次，诱导孤独症儿童对社交处境的理解；教育孤独症儿童学习合适的行为和态度，增强社交技巧;内容主要描述社交场合中常见的情境和概念;一般人的观点以及预期的行为、反应和态度;必要应对技巧。让孤独症幼儿能直接阅读这些讯息,每个小朋友都有机会第一,药物治疗,（一）抗精神病药1、典型的（传统的）抗精神病药，包括氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇等2、非典型的（新型的）抗精神病药，包括利培酮（维思通）、氯氮平、奥氮平等。（二）抗抑郁药如氟西汀，色曲林、氟伏沙明（兰释）等，也有应用丁螺环酮治疗儿童孤独症，可以减少刻板行为、自伤行为、攻击行为和改善社合交往异常的症状。（三）情绪稳定剂包括丙戊酸纳、卡马西平、碳酸锂,心得安、氯硝西泮，用药治疗的目的是控制、稳定孤独症儿童的情绪激功、哭同不安、紫张恐俱和自伤行为等症状。（四）中枢兴奋剂中枢兴奋剂，如哌甲酯（利他林）和匹莫林，这类药物的目的为改善活功过度、注意涣散等症状。（五）维生素和镁盐曾有应用大刑量维生素B6和镁盐治疗儿童孤独症，有人认为可改善睡眠，减少多动和易激惹性，减少攻击、自伤行为、，增强注意力。（六）多巴胺（DA）拮抗剂发现对多动、激动、行为障碍是一种安全有效的药物、但尚待临床进一步研究观察。（七）中柩拮抗剂一盐酸可乐定属于一神中枢降血压药，对多巴胺和5-HT系统有作用，可用于治序儿童孤狭症表现多动、冲动、自伤行为或伴有抽动症状者有一定作用。,可视音乐治疗,可视音乐治疗是音乐治疗和视觉治疗的有机结合，它通过现实视听世界和虚幻视听世界对人类大脑中枢的刺激，将听觉和视觉有机结合，使音色，旋律，节奏，色彩，形状的变换融为一体，通过感官刺激，最大限度发掘大脑潜能，从而起到唤醒，催进，激励或安宁，抚慰，宣泄等精神心理作用，可以获得药物和人际交流达不到的效果。,图片交换沟通系统,图片交换沟通系统（PictureExchangeCommunicationSystem，PECS）是1985年，由美国德纳瓦州孤独症学习计划的Bondy和Frost所发展出的沟通训练系统，藉着循序渐进的训练阶段、分门别类的图画及句子条（sentencestrip),协助自闭症儿童或其他有社交沟通障碍的儿童观察和体验沟通的过程，从而建立实用、有意义的沟通系统。初期，原是针对自闭症、发展迟缓或其它具有社会沟通障碍的学龄前儿童所设计的，但在不断的修正后，图片交换沟通系统甚至已扩大使用对象至沟通障碍成人(Frost行为及认知理论作根据(配合发展里程，建立社交技巧，沟通及学习动机)根据可靠的研究实证(Evidence-based);个别化的方案，针对孩子的特质及需要;训练者与家长建立伙伴关系;以长补短;,孤独症儿童的智能发展特征,根据第二次全国残疾人抽样调查显示，目前我国0到6岁精神残疾现患率为0.11%，约有神经残疾儿童11万人，其中孤独症是导致儿童精神残疾的最主要原因。近20年来，儿童孤独症的发病率在全世界都呈上升的趋势。孤独症儿童的训练开始的越早，效果越好，一旦孩子被诊断(或怀疑性诊断)为有“孤独症倾向”就要为他提供干预性的训练，因为训练是目前被证明唯一有效的矫治途径。错过了孤独症6岁的最佳康复治疗年龄段，造成不可弥补的终身遗憾。,为满足广大孤独症儿童及家长的康复需求，探索孤独症儿童康复训练工作的有效途径，在中国残联、教育部、卫生部等有关部门的推动下，孤独症儿童康复工作已纳入中国残疾人事业“十一五”发展纲要与配套实施方案。“十一五”期间，中国残联在全国选择31个试点城市，建立省级孤独症儿童康复训练机构，发挥现有妇幼保健、特殊教育网络和相关社会力量的作用，探索建立孤独症儿童早期筛查、早期诊断、早期康复训练的干预体系。我中心作为省级技术资源中心在“十一五”期间将为市地各级康复机构的康复训练人员进行培训，积极开展康复训练，包括孤独症儿童教育评估诊断及课题研究等；指导基层稳步开展工作；组织省内卫生、教育、康复界的专家进行孤独症康复服务机构建设标准的论证，对各级机构的场地、规模、设备、设施及康复人员条件数量，收训儿童数量和康复质量提出建议，为有需要的人士提供咨询服务。,孤独症儿童的康复需要更多的社会各界人士的理解和帮助，为他们撑起一片蓝天，为他们找回蓝天下的那份童真。,谢谢咨询电话：86461509,