子宫瘢痕妊娠诊断与处理.ppt

子宫疤痕妊娠的诊断与处理,楚雄州妇幼保健院妇科陈奇,病例,床号：妇科5床姓名：王X年龄：35岁性别:女入院日期：2013.11.20主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天入院生命体征：T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHgH：167cm，W：72kg,现病史：停经45天，10天前无明显诱因出现少量阴道流血，量少，色暗红辅助检查：妇科B超：11.19宫腔下段探及孕囊性回声，大小3.41.10.7cm，一半位于宫腔内，一半深入前壁瘢痕区肌层，外侧距浆膜层0.5cm，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6cm,阳性结果：11.14-HCG8441mIU/ml专科查体宫体后位，如孕50天大小，形态规则，质软，活动可，无压痛既往史：既往体健7年前剖宫产1胎曾流产1胎家族史：否认家族遗传病史,初步诊断：1、剖宫产切口妊娠2、疤痕子宫诊疗经过：11.21MTX肌注+米非司酮片口服+宫外孕号方，一周后B超检测下行清宫术，清出绒毛膜样组织，11.28查-HCG6041mIU/ml11.30查-HCG1458mIU/ml术后按清宫术后护理常规护理，患者无并发症，少量阴道流血,12.1患者出院嘱1周后复查血-HCG，直至降至正常范围，禁止性生活1个月,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症、子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,名称的困惑,子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠；瘢(疤)痕子宫妊娠；,子宫瘢痕妊娠,是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术远期并发症，医源性疾病。,子宫瘢痕妊娠有两种形式,外生型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归：孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。,超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况,Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好(级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级疤痕及级疤痕)。具体诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级疤痕：子宫前壁下段厚度25y价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。,彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩,并发症：疼痛术后发热，经抗炎治疗恢复正常轻度DVT形成：抗凝治疗UAE后行刮宫/病灶切除者,-hCG恢复快,分型与处理方案,I型：超声介入+人流术：备UAEII型：UAE+超声介入+人流术III型：UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术,子宫动脉栓塞,可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSP的最佳选择但UAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在无条件行UAE的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补术及TAH则不失为紧急处理的有效方法。,子宫切除术,子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。,CSP大出血抢救流程,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克宫缩剂和止血药物（部分患者有效）局部压迫止血Foley尿管压迫或宫纱填塞止血4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE，止血效果满意开腹病灶切除术全子宫切除术,充分的术前准备,多学科团队协作，术前会诊讨论在有良好医疗救护设备的医院救治安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取各种措施科主任在场，随时组织抢救加强生命体征检测建立畅通的静脉通道准备合适、足够的血源向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU,总结,内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,子宫瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,总结,加强CSP发生可能性的认识了解高危因素在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后，减少紧急手术情况发生的缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意义,感谢诸位,