围手术期血糖管理.ppt

围手术期的血糖管理,天津市第三中心医院内分泌科王璐,目录,最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl,回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系,KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.,2010-2012年手术患者N=40836,糖尿病患者N=7833(19%),非糖尿病患者N=33003(81%),BG检测N=12663(38%),BG180N=11907(94%),未检测BGN=20340(62%),BG180N=756(6%),BG检测N=6595(84%),BG180N=3968(60%),未检测BGN=1238(16%),BG180N=2627(40%),40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上,FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.,血糖7.8mmol/l,血糖7.8mmol/l,术后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖10mmol/l,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,围手术期患者血糖控制未得到足够的重视,CookCB,etal.EndocrPract.2007Mar-Apr;13(2):117-24.,对70名临床医生的问卷调查,围手术期高血糖的特点,围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖,Lancet2009;373:1798807,高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一,外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高,ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.2013Nov;6(5):1220-1224.,200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化,血糖(mmol/l),对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高,手术过程中严重高血糖(10mmol/l)的发生率最高,FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.,患者比例,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率,手术中血糖显著高于术前和术后,PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.2015Jul21.,血糖(mg/dl),术前,术中,术后,前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率,围手术期血糖升高的机制,麻醉,代谢应激,危重疾病,胰岛素分泌胰岛素抵抗,升血糖激素,糖异生糖原合成,高血糖,1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损,炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍,LipshutzAK,etal.Anesthesiology.2009Feb;110(2):408-21.,小结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识,目录,围手术期高血糖导致患者预后不佳,03,01,03,04,增加围手术期并发症及住院时间,增加术后感染,增加死亡率和发病率,增加认知障碍风险,02,HbA1c6.5%的患者围手术期并发症增加,HbA1c10mmol/L，需GI治疗采用超过1种OAD，需GI治疗,当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗,每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案,大手术（Majorsurgery）,小手术（Minorsurgery）,术后,术后,Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.,早上手术的血糖管理流程,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射,需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OAD麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平,大手术（Majorsurgery）,不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,小手术（Minorsurgery）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,下午手术的血糖管理流程（1）,Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（Post-operative）,Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.,下午手术的血糖管理流程（2）,围手术期胰岛素的剂量调整方案,BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.,根据围手术期血糖和术前使用的胰岛素剂量分类,围手术期血糖管理流程,术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量,Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.,围手术期的血糖管理方案手术后,2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南,胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局,抗动脉粥样硬化,维持细胞代谢功能,抗炎,抗血栓,保护内皮细胞功能,降糖,DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.,总结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，而低血糖和血糖波动对临床结局也有不利影响指南建议围手术期的血糖控制不应过于严格，围术期多使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化胰岛素的使用对改善术后患者的临床结局有积极的意义,谢谢！,