围手术期合理输血与血液保护-刘进.ppt

围手术期合理输血与血液保护,四川大学华西医院麻醉科、转化神经科学中心刘进,1667年首次尝试用1818年开始用哺乳动物的血给人输血同种异体输血1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救,挽救了亿万生命+重大医学和社会问题,临床输血,输血错误人为失误输血反应急性和迟发性输血相关传染性疾病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关免疫功能抑制（TRIM）红细胞储存损伤相关并发症,输血风险与患者预后,输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCV,BuschMP,etal.JAMA2003;289:959-962,HIV=1:1,800,000,HCV=1:1,600,000,HBV=1:82,000-1:220,000,风险增加2.18,Chest2003;124(1):102-107,输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短,存活率,肿瘤复发率,风险增加1.52倍,风险增加6.67倍,AnnalsofSurgery1994;220(6):791-79,输血导致术后肿瘤复发率增加,ATP含量减少,细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏2,3-DPG下降（1周后检测不到）导致Hb与O2结合能力增强，O2难以释放进入组织RBC形态、功能变化刚性增加，变形能力差NO耗尽，fHB增加，导致血管收缩,血液储存损伤-生化、结构、形态的破坏，功能下降,DzikW.TransfusionMedicine2008;18:260-5BarshteinG,etal.TransfusionMedicineReviews2011;25:24-35,危重病人输注红细胞预后,9,MarikPE,CorwinHL.CritCareMed2008;36:2667-74,死亡,感染并发症,急性呼吸窘迫综合征,HebertP,etal.NEnglJMed1999;340:409-17,TRICC研究（比较进入ICU后30天生存率）,7g/dL,10g/dL,限制性输血VS.开放性输血,RaoSV,etal.JAMA2004;292:1555-1562,输血患者和未输血患者，Kaplan-Meier预估的30天死亡率曲线,24,112例病人的回顾性分析(GUSTO,PURSUIT,PARAGONB)利用Cox比例风险模型将输血作为一个随时间变化的协变量经调整的输血相关死亡风险指数为3.94(3.26-4.25)Hct25%的输血事件会导致30天死亡率的增加Hct=25%以下输血，没有影响,输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响,心外科手术病人-June30,1998toJanuary30,20062,872例病人，输注8,802单位红细胞，储存时间14天3,130例病人，输注10,782单位红细胞，储存时间15天,KochCG,etal.NEnglJMed2008;358:1229-39,红细胞储存时间及心外科手术后并发症,全世界,全世界8500万单位RBCs/年3.4万吨（中国1/10)美国1500万单位RBCs/年,国家重大需求-血源紧张,全国医院用血量2010年3000吨手术科室病人用血2/32000吨全国为手术献血人次200ml/人次1000万全国直接医疗费用70亿元,卫生部行业基金（2011-2015,2900万）临床安全合理用血的实施与推广,1998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”,献血法1998年10月1日实行,增源行政部门节流医护人员节流变观念新技术,医学教学和行医的转变,怎样输血怎样不输血,观念的改变,血液补品血液特殊的药物缺血容量缺血合理血液稀释保证氧供,医师们可以使用的新技术,减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品,减少出血(Frombloodysurgerytobloodfreesurgery)微创手术介入手术麻醉控制性低血压术前血液等容(超容)稀释动脉内球囊导管,主动脉内球囊阻断术,OldNewOperation5-10hr1-2hrBleeding10-20L50%5L0HospitalCost(RMB)50,00020,000,BetterOutcome=4S,Abadcase,TheballoonwasrupturedinthesurgeryMassbleeding，7Lin1hr,一次失败！,Anewcatheterdesigned,失败是成功的妈！,失败常常意味什么？,失败是成功的妈！坚持是成功的爹！,可以使用的新技术,减少出血回输失血(Fromskintoskin)自家献血合理血液稀释血液代用品,非肿瘤手术的失血回收在全国已普及,肿瘤手术的血液回输,1996-2007年四川大学华西医院6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾,肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较,肿瘤手术/外科手术（%）,肿瘤手术输血时间段的比较,手术当日,细胞核,特殊有核细胞滤器用于肿瘤患者手术血液回收,能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）,免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-统计,处理前,处理后,接种裸鼠的结果,拟开展以4S为终点的大样本，多中心，随机分组，长期随访的临床研究,5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症同种异体库血使用量输血费用、住院费用ICU入住时间和术后住院时间住院期间满意度出院后生存质量,可节约医疗资源,全国医院用血量2010年4000吨手术科室病人用血60%2400吨肿瘤手术病人用血34%800吨手术当天用血80%640吨全国为肿瘤手术献血人次200ml/人次320万全国直接医疗费用2元/ml12亿元,可以使用的新技术,减少出血回输失血自家献血？合理血液稀释血液代用品,可以使用的新技术,减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品,生理学基础,血液成分和功能,血液成分保存条件有形成分白细胞红细胞4血小板常温血浆（含凝血因子）冰冻血液的主要功能：1、运输2、凝血3、内环境稳定4、免疫,急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”,1、运输绝对保证血容量合理输入红细胞2、凝血维持正常凝血功能3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱4、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!,麻醉科医师的首要任务,保证组织供氧！,红细胞最基本的功能携带氧气,供氧/耗氧平衡及其监测与调控（静脉血氧饱和度及其意义）,细胞的耗氧使动脉血变为静脉血,动脉血（PO2=100mHg,SaO2=100%）细胞耗氧（线粒体）（PO2=9mmHg，SO2=25%）静脉血（PO2=40mmHg,SvO2=75%）,下腔静脉SvO285,冠状静脉SvO235,上腔静脉SvO255,SaO2=100%,SaO2=外呼吸功能（通气与换气）SvO2=供氧/耗氧平衡,SvO2=75%,SvO2=静脉血氧含量/动脉血氧容量X100%,动脉血氧饱和度正常组织供氧/耗氧平衡,HbSaO2CO-VO2-75HbSaO2CO,SvO2与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2=（14100%1.3950250）100（14100%1.3950）=（973250）/973100=75,组织的供氧/耗氧平衡,HbSaO2COSvO2-75VO2,SvO2与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,血红蛋白降低动脉血氧饱和度下降心输出量低耗氧增加严重高热代谢率明显增加严重感染,SvO2低于正常,肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义肺动脉血上腔静脉血正常均值7555%正常下限6045%严重酸中毒5035%多脏器衰竭4030%死亡2520%,机体供氧/耗氧平衡,HbSaO2CO-VO2,血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、全身耗氧量3、心功能4、SvO260%,等容血液稀释,Hb(g%)1466SaO2(%)100100100CO(L/min)557.5DaO2973417625VO2(ml)250250250SvO2(%)754060,全球围手术期输血指征的3级“进化”,美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb100g/L或Hct)30%。(“10/30标准”)1990：Hb5000ml红细胞FFP血小板2单位红细胞（400ml全血中红细胞）+200ml血浆（400ml全血中的血浆)+2单位血小板(400ml全血中血小板）打包输血（TransfusionPackage)注：1、一袋血小板=10-12单位血小板2、冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原,体重=70公斤，血容量=5L400ml全血提高血红蛋白1g/dl,如果失血还在进行时,失血40%就要考虑准备FFP！失血80%就要考虑准备血小板！,使用洗血球机时只回输了洗涤红细胞所有凝血因子都没有被回输,华西医院麻醉科正在重点配备手术床旁急救、影像和检验,1、心肺脑复苏和困难气道车2、便携式超声3、移动实验室（MobileLab）凝血功能血气内环境4、移动血库,模拟病例分析与处理,基本问题复习,中国一个单位红细胞悬液能提升多少血红蛋白浓度?,女，42岁，60公斤，股骨肿瘤。ASAI级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时手术结束时共出血1500ml，未回输已输入人工胶体液1500ml,晶体液2000ml吸30%氧气，SpO2=95%；BP=110/78，HR=80；T=36.5；Hb=8g/dl需要输血吗？输什么？输多少？,病例一,男，72岁，60公斤，股骨肿瘤。慢性阻塞性肺气肿10年，ASAIII级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时手术结束时共出血1500ml，未回输已输入人工胶体液1500ml,晶体液2000ml吸60%氧气，SpO2=95%；静脉泵注肾上腺素0.05g/kg.min维持BP=110/78，HR=80T=36.5；Hb=8g/dl需要输血吗？输什么？输多少？,病例二,根据血红蛋白估计离开身体的血量1、显性失血评估困难2、怀疑有隐性失血,病人术前HB12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g/dl大概有多少血液离开身体？,根据血红蛋白估计离开身体的血量,病人术前HB12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml提高HB3g/dl输入红细胞悬液2单位提高HB1g/dl-总计16g/dl现在测定HB8g/dl大概有多少血液离开过身体50%还要输血吗？要输FFP吗？要输血小板吗？,急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”,1、运输绝对保证血容量合理输入红细胞2、凝血维持正常凝血功能3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱4、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!,1.0次手术/一生为全国人民的健康与长寿,做好围手术期的血液保护!,